Alteraciones Vestibulares en el Adulto Mayor: Impacto en el Equilibrio y la Calidad de Vida

El equilibrio es un aspecto fundamental de la salud y la autonomía, y su disminución es a menudo una parte del envejecimiento normal. Una variedad de factores aumentan el riesgo de desequilibrio más adelante en la vida, afectando la calidad de vida y pudiendo ser causa de mortalidad en esta población. Sin embargo, estudios demuestran que se pueden tomar medidas para reducir los mareos y el riesgo de caídas.

El aumento en la expectativa de vida ha significado un incremento en la morbi-mortalidad de las afecciones del sistema vestibular, tanto en patología a nivel de los receptores periféricos como en el procesamiento de la información sensorial a nivel del sistema nervioso central. En el adulto mayor, el impacto de las alteraciones del sistema vestibular no solo radica en la incapacidad de quien lo padece, sino también en la producción de caídas, fracturas óseas, discapacidad secuelar mayor e incluso la muerte. El vértigo como síntoma se presenta en un 30% de personas por encima de los 60 años.

El Sistema del Equilibrio y el Proceso de Envejecimiento

El cuerpo humano cuenta con tres sistemas sensoriales primarios que trabajan de manera coordinada para mantener la estabilidad postural: el sistema vestibular del oído interno, el sistema visual y los propioceptores que detectan la posición y el movimiento del cuerpo en el espacio. Con una función cerebral normal, estos sistemas se coordinan para crear estabilidad.

El oído interno es una estructura compleja de tubos y cámaras llenos de líquido. Las terminaciones nerviosas especializadas dentro de estas estructuras perciben la posición y el movimiento de la cabeza y detectan la dirección de la gravedad. Las señales enviadas desde los nervios del sistema vestibular son de vital importancia para la capacidad del cerebro de controlar el equilibrio al pararse y caminar.

Cambios Vestibulares Relacionados con la Edad

• Estudios anatómicos han demostrado que la cantidad de células nerviosas en el sistema vestibular disminuye después de los 55 años.
• El flujo de sangre al oído interno también disminuye con la edad.
• La pérdida gradual de las terminaciones nerviosas vestibulares relacionada con la edad puede provocar problemas de equilibrio sin mareos asociados.
• Las máculas otolíticas (utrículo y sáculo) sufren la pérdida de material ciliar y cambios estructurales en la matriz mucoprotéica, así como modificaciones de las propias otoconias en su metabolismo. Esto genera una menor información del receptor en las aceleraciones lineales de la cabeza y mayor fragilidad para el desplazamiento de las otoconias hacia un canal.
• El deterioro funcional de las máculas otolíticas se ha medido a través del registro de los potenciales miogénicos vestibulares (VEMPS).

La orientación normal también se basa en una función cerebral saludable para procesar, adaptar e interpretar la información sensorial cambiante del sistema vestibular, la visión y la entrada del cuerpo. El cerebro debe procesar esta información para seleccionar estrategias de equilibrio apropiadas y aprender nuevas estrategias necesarias para entornos cambiantes. Sin embargo, hay muchos trastornos, como el Accidente Cerebrovascular, la Enfermedad de Alzheimer, la Enfermedad de Parkinson, la conmoción cerebral y la demencia, que interfieren con la función cerebral y provocan reacciones de equilibrio más lentas e imprecisas.

El envejecimiento biológico genera lentos cambios fisiológicos en las estructuras corporales teniendo repercusiones tales como la disminución de la fuerza muscular, la velocidad de movimientos, tiempo de respuesta, cambios en el equilibrio y pérdida auditiva, entre otros. El declive de las estructuras vestibulares relacionado con la edad precede al declive funcional. Esta disociación puede explicarse por mecanismos compensatorios, como la compensación central y la sustitución sensorial, que mantienen la función normal a pesar de la reducción del input periférico.

Principales Alteraciones Vestibulares en Adultos Mayores

Las alteraciones del sistema vestibular pueden manifestarse tanto a nivel de sus receptores periféricos como en el sistema nervioso central, de manera aguda o en forma insidiosa y crónica. Las patologías relacionadas con el sistema vestibular más frecuentes después de la sexta década son el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) y la hipofunción vestibular progresiva y bilateral.

Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB)

El VPPB es el trastorno vestibular más común en los adultos mayores y la causa más frecuente de vértigo en la población general. Causa una sensación de vértigo giratorio desencadenado por un cambio de posición de la cabeza o el cuerpo. Con esta condición, el giro puede ser provocado por acciones como inclinar la cabeza hacia arriba o hacia abajo, rotar rápidamente la cabeza, agacharse, darse la vuelta en la cama o entrar y salir de la cama.

Es un trastorno mecánico que ocurre cuando desechos, llamados otoconias (cristales de carbonato cálcico), se aflojan de las máculas otolíticas (utrículo) y caen en los canales semicirculares del oído interno, preferentemente el posterior. Este evento provoca señales falsas en el cerebro que desencadenan una breve sensación de vértigo. El giro dura menos de un minuto y puede provocar náuseas, vómitos y desequilibrio. En el paciente geriátrico, esta situación aumenta el potencial de lesiones óseas, fracturas de cadera o traumatismos craneanos.

Factores Predisponentes del VPPB en Geriatría

La base del VPPB es una alteración de una mácula otolítica que genera un desprendimiento de material otoconial, el cual, por su cantidad, no es eliminado a tiempo por el proceso de reciclaje, introduciéndose en uno de los canales semicirculares (canalitiasis) o, menos frecuentemente, adhiriéndose a una de las crestas del canal (cupulolitiasis). Los procesos de envejecimiento de los receptores vestibulares son factores predisponentes predominantes en esta población.

Fenómenos Asociados al VPPB en el Adulto Mayor

Es más frecuente que el adulto mayor refiera una inestabilidad secuelar por déficit del reflejo vestíbulo-oculomotor (VOR), cuya fisiopatología está relacionada con alteraciones de los receptores de los canales semicirculares involucrados en el envejecimiento vestibular. Este déficit del VOR se explora con la maniobra de impulso cefálico, donde aparecen movimientos sacádicos recorrectivos (catch up saccades) al déficit del reflejo, que pueden medirse con el sistema de Video Head Impulse (VHIT).

Cuando el VPPB provoca vértigo postural y, frecuentemente, déficit del VOR con inestabilidad, esta patología se instala en un paciente que usualmente tiene alteraciones articulares y disminución de la fuerza muscular, lo que aumenta la posibilidad de eventos de mayor importancia con caídas y consecuencias más graves como fracturas óseas o trauma craneoencefálico.

Pérdida Súbita de Función Vestibular (Síndromes Periféricos Agudos)

El receptor vestibular puede sufrir fenómenos isquémicos agudos de pequeño vaso que generan una hipofunción unilateral brusca, manifestándose clínicamente por un vértigo prolongado que puede durar horas o días. Su expresión más patognomónica al examen es la generación de un nistagmo espontáneo con una fase rápida característica, en dirección opuesta al oído afectado.

Dentro de los síndromes vestibulares periféricos agudos, se encuentran:

• Laberintitis: Una infección o inflamación del oído interno que causa vértigo severo de 1-2 días de duración, pérdida auditiva y desequilibrio que puede afectar al caminar.
• Neuronitis Vestibular: Un trastorno similar que causa vértigo, pero no afecta la audición.
• Enfermedad de Meniere: Causa síntomas similares, incluyendo episodios periódicos de vértigo, mareos y pérdida de la audición. La incidencia de esta enfermedad es menor en adultos mayores, pero puede reactivarse o diagnosticarse de nuevo en este grupo etario.

El abordaje terapéutico va dirigido al tratamiento sintomático con depresores vestibulares y al estudio de eventuales factores que condicionen el cuadro vascular, como crisis de hipertensión arterial o coagulopatías. Al ser de causa vascular, frecuentemente el síndrome vestibular se asocia con alteraciones cocleares, como descenso de umbral auditivo del oído afectado y/o acúfenos.

Síndrome Vestibular Crónico del Adulto Mayor

El proceso de envejecimiento a nivel del sistema nervioso central afecta de manera similar a los receptores coclear y vestibular. Este fenómeno, asociado también a la patología cerebrovascular difusa, produce a nivel del receptor vestibular modificaciones tróficas con pérdida de células ciliadas y modificaciones estructurales de las máculas otolíticas y crestas de los canales semicirculares. Una manifestación crónica frecuente es la oscilopsia, que consiste en la inestabilidad de la imagen en la retina cuando el paciente está en movimiento, generando discapacidad y riesgo de caída.

Presbivestibulopatía

La presbivestibulopatía es una patología que se produce por el envejecimiento del sistema vestibular, ya sea por el deterioro tisular del órgano neurosensorial o de las vías neurológicas que lo constituyen. Es un déficit de evolución paulatina, de inicio asintomático, que genera mareo, inestabilidad y dificultades en la marcha, siendo por ello difícil de detectar en sus estadios iniciales.

Patología Central Vestibular

La patología central vestibular es la tercera causa más frecuente de disfunción vestibular en el adulto mayor. Los trastornos neurológicos como el accidente cerebrovascular, la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson, así como la enfermedad de pequeño vaso (EPV), pueden interferir con la función cerebral y provocar reacciones de equilibrio más lentas e imprecisas. Se ha observado una asociación entre las lesiones de sustancia blanca (sugestivas de EPV) y la mayor aparición de mareo e inestabilidad en los ancianos.

Diagnóstico de las Alteraciones Vestibulares

Creer que sentirse desequilibrado o tener mareos es una consecuencia inevitable del envejecimiento es un error. Es crucial comenzar por tener una evaluación completa por parte del médico de cabecera al menos una vez al año, informándole sobre mareos, aturdimiento, vértigo, desequilibrio o caídas. Múltiples problemas de salud e interacciones con medicamentos pueden contribuir a estos síntomas.

Pruebas Clínicas para la Evaluación Vestibular

La exploración clínica de los signos de hipofunción vestibular se centra en el sistema vestíbulo-oculomotor y vestíbulo-espinal.

• Nistagmo Posicional: Las maniobras de Dix-Hallpike son fundamentales, ya que las alteraciones receptoriales vestibulares por envejecimiento a menudo involucran desprendimientos maculares y migración de restos otoconiales, que se manifiestan como vértigo postural (VPPB).
• Catch Up Saccades: Estos movimientos sacádicos o rápidos son una compensación al déficit en la ganancia del reflejo vestíbulo-oculomotor y se exploran con el test del impulso cefálico. Aparecen en sentido inverso al desplazamiento de la cabeza del paciente para corregir la imagen en la retina.
• Prueba de Romberg: Evalúa el control postural, observando oscilaciones o inestabilidad al mantener la posición erecta con los ojos cerrados.
• Maniobra de Fukuda: Permite observar alteraciones de la marcha en un mismo lugar con los ojos cerrados.
• Medición de la Velocidad de la Marcha: Frecuentemente muestra un enlentecimiento en pacientes con hipofunción vestibular.

Estudios Paraclínicos e Instrumentales

Una evaluación cuantitativa de los receptores vestibulares a través de pruebas instrumentales permite una valoración precisa de la alteración y sus vías de asociación. El valor de estos tests en el síndrome vestibular del adulto mayor es la evaluación cuantitativa y objetiva de los distintos reflejos para planear un programa de rehabilitación.

1. Electronistagmografía (ENG) - Videonistagmografía (VNG): Miden la función de los canales semicirculares. La ENG registra diferencias de potencial eléctrico de los ojos, mientras que la VNG utiliza cámaras para captar con precisión la movilidad ocular. Evalúan nistagmo espontáneo y posicional, movimientos conjugados oculares, respuestas optocinéticas y el reflejo vestíbulo-oculomotor (VOR) ante estímulos de rotación cefálica o calóricos.
2. Video Head Impulse Test (VHIT): Permite la discriminación individual de la función de cada canal semicircular. Utiliza lentes con una cámara que registra movimientos oculares y un acelerómetro que detecta los movimientos de la cabeza, proporcionando datos cuantitativos de la ganancia de cada canal y la medición de movimientos rápidos correctivos del déficit del VOR (Overt Saccades y Covert Saccades).
3. Registro de Potenciales Evocados Vestibulares (VEMPS): Mide los potenciales de acción generados sobre los músculos del cuello (VEMP) o sobre los músculos oculomotores (OVEMP), generados por las máculas vestibulares (utrículo y sáculo). Este test evalúa su función, cuya alteración genera síntomas de inestabilidad postural y en las estrategias de marcha.
4. Tests Perceptuales: Buscan analizar el impacto perceptual que genera la alteración vestibular, como el "Subjective Visual Vertical" y el "Head Tilt Test".
5. Tests de Evaluación de Postura y Marcha: Miden la alteración del receptor vestibular sobre la oculomotricidad y su efecto en el control postural y la marcha.

Abordaje Terapéutico y Prevención

Si el médico concluye que el sistema vestibular, visual o sensorial está creando un riesgo de caída, derivará a un terapeuta vestibular certificado que se especializa en Terapia de Rehabilitación Vestibular (VRT). También hay muchas maneras de abordar los mareos, reducir el riesgo de caídas y lesiones, y disfrutar de una calidad de vida saludable.

Terapia de Rehabilitación Vestibular (VRT)

Estudios han demostrado que la VRT puede ayudar a mejorar el equilibrio, disminuir los mareos y reducir el riesgo de caídas. Un terapeuta vestibular es un fisioterapeuta con formación específica en la evaluación de los déficits de equilibrio y los trastornos del oído interno. Los ejercicios de VRT se basan en las deficiencias funcionales medidas en la evaluación de los sistemas vestibular y de equilibrio, y están diseñados para reducir los mareos asociados con el movimiento y mejorar la claridad visual, las reacciones de equilibrio, la movilidad articular y la fuerza.

La rehabilitación en adultos mayores se ha demostrado eficaz en la reducción del vértigo, el mareo y la oscilopsia. Consiste en la ejecución sistemática y planificada de ejercicios que buscan la reducción o eliminación de los síntomas del paciente, realizados en consulta y como trabajo domiciliario. La VRT se basa en tres principios:

• Habituación: Reducción progresiva o desaparición total de la respuesta a un estímulo repetido. Se repite un estímulo preciso hasta que ya no provoque vértigo.
• Adaptación: Proceso fisiológico de disminución e inhibición de los síntomas tras una asimetría de estructuras simétricas (vestíbulo derecho e izquierdo). Consiste en la regulación de la actividad neuronal del reflejo vestíbulo-oculomotor (RVO) y vestíbulo-espinal (RVE).
• Sustitución: Mecanismos iniciados por el sistema nervioso central en los dominios sensoriales (visión, propiocepción y vestíbulo contrario), cognitivos y del comportamiento, con el fin de minimizar la pérdida del RVO y RVE.

Medidas Complementarias

• Salud Visual: Es esencial ver al oftalmólogo para asegurarse de que los anteojos tengan la graduación correcta. Si se usan lentes bifocales o progresivos, se recomienda obtener un par de anteojos solo con la receta de distancia para actividades al aire libre, como caminar.
• Nutrición Adecuada: Es importante tener una dieta equilibrada de frutas, verduras, proteínas y alimentos bajos en azúcar.
• Actividad Física y Ejercicio: Mantenerse activo y hacer ejercicio reduce el riesgo de caídas en los ancianos. Un programa de ejercicio progresivo con un nivel moderado a alto de ejercicios de equilibrio y acondicionamiento cardiovascular es eficaz. Los programas de ejercicios pueden incluir sentadillas de pie, pararse con una sola pierna, levantamientos de dedos y talones, postura o caminar en tándem, fortalecimiento de la cadera y la rodilla, tareas para caminar y tareas de equilibrio de alto nivel como alcanzar, girar y subir escaleras. El Tai Chi es una forma de ejercicio que involucra movimientos dinámicos de bajo impacto y ha demostrado ser beneficioso.

Es importante mantenerse en movimiento, activo, en un ambiente hogareño seguro, realizar chequeos regulares e informar cualquier cambio en la salud.

Impacto y Relevancia en Salud Pública

El creciente aumento de la proporción de adultos mayores a nivel mundial será un reto mayor para los sistemas de salud. Hacia el año 2050 se prevé que se duplique la población de adultos mayores. La patología vestibular genera síntomas como vértigo, mareo, inestabilidad y problemas de equilibrio, lo que provoca múltiples dificultades en la vida diaria de los pacientes, como problemas en la marcha, caídas, inseguridad y problemas cognitivos.

Las alteraciones auditivas y vestibulares, dada su frecuencia (prevalencia de trastornos del equilibrio del 37.78% en un estudio con adultos mayores institucionalizados en Bogotá D.C.), constituyen un problema de salud pública para el adulto mayor, el cual parece estar subestimado en el contexto de las disfunciones que conducen a discapacidad. Un estudio sistemático concluyó que las alteraciones vestibulares asociadas al envejecimiento constituyen un factor relevante en el riesgo de caídas del adulto mayor, evidenciando deterioro vestibular progresivo, alteraciones en la integración multisensorial y mayor dependencia visual, incluso en grados leves.

La elevada prevalencia de mareo e inestabilidad en los ancianos, su complejo diagnóstico e importantes consecuencias (caídas y lesiones derivadas) constituyen un grave problema sanitario. La edad, junto con la hipertensión arterial, son factores de riesgo para padecer la enfermedad de pequeño vaso, la cual se asocia con mareo e inestabilidad en pacientes ancianos sin un diagnóstico claro de origen vestibular periférico. Esto resalta la importancia de un enfoque multifactorial en la evaluación y manejo de estos síntomas.

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