Agitación Nocturna en Ancianos: Causas y Tratamiento

A medida que envejecemos, nuestros hábitos y capacidades cambian, y vivimos de distinta manera. Los trastornos del sueño son muy frecuentes en la vejez, y el conocimiento de las enfermedades del sueño que afectan a los ancianos y su tratamiento tiene gran importancia, especialmente dado el crecimiento de este grupo de población en las sociedades occidentales. En este grupo de edad, además, se encuentra la mayor parte de los pacientes con demencias, lo que complejiza el manejo de los trastornos del sueño.

Definición del Síndrome del Ocaso o Sundowning

La agitación nocturna en ancianos es un trastorno del sueño denominado también síndrome del ocaso o sundowning. Este problema consiste en que, a medida que atardece, las personas se alteran y aumenta su ansiedad. Se caracteriza por delirio, confusión, pensamiento desorganizado, inatención, inquietud, hiperactividad, vagabundeo, agitación, insomnio, alucinaciones, ansiedad e ira que se desarrollan a última hora de la tarde o de la noche.

Este trastorno afecta especialmente a las personas mayores, sobre todo a los que padecen trastorno neurocognitivo mayor (mal llamado demencia senil) o Alzheimer. Las personas con demencia a menudo experimentan estos problemas cuando oscurece al final del día y en la noche, lo que se conoce como agitación vesperal o síndrome vespertino. Los problemas que empeoran pueden incluir aumento de la confusión, ansiedad y agitación, e incapacidad para conciliar el sueño y quedarse dormido.

Cambios Fisiológicos del Sueño en la Vejez

A lo largo de la vida, la estructura del sueño se modifica. Conforme el individuo envejece, la cantidad total de tiempo que se invierte en el sueño lento se reduce y, en consecuencia, aumenta el tiempo de sueño ligero (fases 1 y 2). También sucede que el primer período de sueño REM se inicia con una latencia más prolongada y el tiempo total que se invierte en sueño REM se reduce. En general, los pacientes ancianos tardan más tiempo en dormirse, se despiertan más fácilmente, experimentan frecuentes despertares por la noche y a primera hora de la mañana, lo que los hace más proclives a echar siestas durante el día.

Los cambios en el ritmo circadiano también hacen que la conciliación del sueño sea más temprana en personas mayores. Todos estos cambios pueden conllevar menor nivel de alerta y vigilancia diurno, excesiva tendencia a dormir durante el día, cambios de humor y aumento del riesgo de caídas. Aunque son las mujeres las que presentan más quejas en referencia a su sueño, los estudios polisomnográficos han mostrado que la arquitectura del sueño en mujeres ancianas se preserva más que en los varones.

Causas de la Agitación Nocturna en Ancianos

Las causas de la agitación nocturna en personas mayores son variadas y complejas, y se deben a diferentes situaciones o causas que sufre el paciente. Las principales incluyen los cambios fisiológicos del sueño, las alteraciones del sueño relacionadas con otras enfermedades y sus tratamientos, los trastornos primarios del sueño y la combinación de varios de estos factores.

Trastornos Primarios del Sueño

• Trastornos respiratorios del sueño: Aumentan su prevalencia con la edad y son frecuentes en edades avanzadas, afectando a 1 de cada 4 personas mayores. El síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) es más frecuente en ancianos, con un 24% de pacientes de más de 65 años experimentando 5 o más apneas por hora de sueño. La hipoxemia crónica o repetida nocturna puede conllevar riesgo de complicaciones cardio y cerebrovasculares.
• Movimientos periódicos de las piernas y síndrome de piernas inquietas: Ambos aumentan en incidencia con la edad, estimándose que hasta un 45% de pacientes ancianos pueden sufrirlos. Los movimientos periódicos de las piernas afectan al 35% de las personas a partir de los 65 años, siendo movimientos repetitivos en las piernas cada 5 a 40 segundos. El síndrome de las piernas inquietas consiste en una sensación desagradable de hormigueo profundo en los músculos que obliga al paciente a moverse para sentir alivio.
• Insomnio: Es el trastorno del sueño más frecuente en los ancianos. El 40% de las personas mayores de 60 años experimentan insomnio, despertares frecuentes y sueño fragmentado.
• Síndrome de fase adelantada de sueño: Consiste en acostarse pronto por la noche y despertarse temprano, siendo la anomalía del ciclo circadiano más frecuente en ancianos.
• Trastorno de conducta del sueño REM (TCSR): Es la parasomnia que afecta con más frecuencia a los ancianos. Se caracteriza por la ausencia de atonía muscular durante la fase REM, lo que lleva a los pacientes a experimentar una intensa actividad motora, desde movimientos simples hasta cuasi-intencionados y violentos. Esta parasomnia se asocia a diversas entidades clínicas como la demencia por cuerpos de Lewy y la enfermedad de Parkinson.

Enfermedades Médicas y Fármacos

La historia clínica es fundamental en el abordaje de los trastornos del sueño en el anciano, incluyendo datos sobre enfermedades médicas, consumo de tóxicos (cafeína, alcohol) o fármacos y enfermedades psiquiátricas. Las enfermedades más frecuentes que pueden alterar el sueño porque sus síntomas lo fragmentan o impiden su conciliación son la úlcera péptica, el reflujo gastroesofágico, la insuficiencia cardiaca, la hiperplasia de próstata, la artritis reumatoide, entre otras.

Entre los fármacos que pueden producir insomnio se destacan algunos antidepresivos (fluoxetina, venlafaxina), los corticoesteroides, la cimetidina y la ranitidina, el propanolol, las anfetaminas, la levo-dopa y los agonistas dopaminérgicos, y la tiroxina.

Demencia y Agitación Nocturna

Los pacientes con demencia pueden tener insomnio, hipersomnia, hiperactividad motora nocturna y alucinaciones, además de otros trastornos del comportamiento. Estos trastornos aparecen sobre todo en las fases avanzadas de la demencia. Los cambios en la arquitectura del sueño son más graves cuanto más avanzada es la demencia. La reducción del tiempo de sueño profundo, que es el más restaurador, conlleva más dificultad en mantenerse despierto y frecuentes despertares, con vagabundeo nocturno.

La agitación nocturna también puede deberse al dolor o incomodidad, estreñimiento, retención urinaria o infección. Los cuadros alucinatorios o confusionales nocturnos cursan con intensa agitación e impiden el descanso al presentarse inoportunamente cuando debe conciliarse el sueño. El proceso del adormecimiento implica una eliminación de la aferencia externa o privación sensorial relativa (aislamiento, oscuridad), lo que favorece la emergencia de una percepción alterada.

Enfermedad de Alzheimer (EA)

En la enfermedad de Alzheimer, el sueño se caracteriza por un aumento de los despertares, tanto en duración como en frecuencia, y un aumento de las siestas diurnas, además de por una disminución del sueño lento profundo (fase 3-4 del sueño no-REM) y del sueño REM. El insomnio es el síntoma más frecuente y puede existir en cualquiera de las etapas de esta enfermedad. El daño de las vías neuronales que inician y mantienen el sueño, fundamentalmente la disminución de la función colinérgica, puede explicar estos trastornos.

Por otro lado, la secreción de melatonina, que disminuye con la edad, se ha encontrado grave y significativamente disminuida en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con demencia tipo Alzheimer, lo que puede determinar los trastornos o disrritmias circadianas que frecuentemente presentan los pacientes con EA.

Demencia Vascular

Los trastornos del sueño también pueden encontrarse en el contexto de una demencia vascular. Algunas lesiones vasculares cerebrales en determinados núcleos anatómicos pueden producir trastornos del sueño. En concreto, la lesión del núcleo dorsomedial talámico puede producir un cuadro caracterizado por somnolencia excesiva, apatía, pérdida de iniciativa, espontaneidad, bradipsiquia, perseveración y síndrome amnésico.

Síntomas de la Agitación Nocturna

Los síntomas de la agitación nocturna pueden variar según el grado y la frecuencia de los episodios. La agitación nocturna es un desafío tanto para la persona mayor como para su cuidador. Los problemas que empeoran al atardecer y en la noche pueden incluir aumento de la confusión, ansiedad y agitación, e incapacidad para conciliar el sueño y quedarse dormido. Además, todos estos síntomas suelen darse en personas con cierto nivel de dependencia, lo que puede ocasionar que la persona a cargo de sus cuidados desarrolle el síndrome del cuidador.

Manejo y Tratamiento de la Agitación Nocturna

El adecuado control del insomnio y de la excesiva actividad nocturna que suelen producirse en las fases avanzadas de las demencias tiene una importante repercusión social. Para manejarla adecuadamente, es importante mantener la calma y la paciencia, comunicarse de forma clara y sencilla, usar un tono de voz suave y tranquilizador, y repetir las instrucciones si es necesario. También es crucial ofrecer seguridad y afecto, acompañar al adulto mayor y abrazarlo si lo acepta, y recordarle quién es usted y dónde está. Además, se puede distraer su atención, cambiar de tema o de actividad, o proponerle algo que le guste o le divierta. Es vital respetar su espacio y su intimidad, no invadir su zona personal ni tocarlo sin su consentimiento, y no forzarlo a hacer algo que no quiere.

Medidas No Farmacológicas y Ambientales

Con pequeñas acciones a lo largo del día se puede minimizar la alteración nocturna de los pacientes con demencias. El manejo de la agitación nocturna en ancianos incluye medidas que pueden tomar los cuidadores:

• Rutina diaria y nocturna: Establecer y mantener una rutina diaria y nocturna consistente puede ayudar. Trate de hacer que la persona se acueste a la misma hora todas las noches. Crear una rutina reconocible antes de ir a la cama.
• Ejercicio regular y moderado: Hacer ejercicio regular y moderado, pero nunca por la tarde-noche. El ejercicio aumenta el apetito y reduce la ansiedad y la tensión. Practicar algún tipo de ejercicio para mayores de 60 años, que además de aumentar la fuerza muscular y el apetito, también reduce la tensión, el estrés y la conducta agresiva. Llevar a la persona a lugares en donde pueda movilizarse y ejercitarse durante el día, como los centros comerciales.
• Actividades tranquilas: Realizar actividades tranquilas al final del día y antes de acostarse puede ayudar a las personas con demencia a dormir mejor en la noche.
• Reducción de siestas: Reducir todo lo posible el tiempo que se duerme fuera del horario de la noche, es decir, de la siesta.
• Iluminación adecuada: Se recomienda exponer al paciente a luz natural o artificial entre las seis y las nueve de la mañana para evitar que despierten en la oscuridad. Mantener suficiente luz en la habitación de manera que la persona pueda ver y sepa dónde está si se despierta en la noche. Pero intente mantener la habitación lo suficientemente oscura para facilitar el sueño. Mantener la iluminación baja por la tarde, pero no tanto como para que haya sombras. No usar bombillas descubiertas.
• Ambiente calmado: Evitar los ruidos fuertes y la actividad por la noche en la casa, de manera que la persona no se despierte una vez que esté dormida. Reducir o evitar los ruidos fuertes. Asegurar un estado de calma para el paciente, mediante la limitación de ruidos y visitas por la tarde/noche.
• Temperatura de la habitación: En la habitación en la que la persona duerme mantener una temperatura adecuada, teniendo cuidado especialmente con el exceso de calor.
• Dieta y hábitos alimenticios: Recurrir a alimentos ricos en vitamina B6, como el plátano, los cereales integrales o la batata, ya que sirven como calmantes naturales. Evitar cenar muy cerca del horario de ir a la cama, bebidas con cafeína y programas que puedan alterar a la persona, como los telediarios en los que predominen las noticias negativas. Evitar las comidas pesadas y el alcohol antes de irse a dormir, así como las cafeínas.
• Interacción social: Apoyar y acompañar al paciente para evitar la soledad, uno de los desencadenantes de los trastornos del sueño. Mantener a la persona mayor comunicada.
• Seguridad: No sujetar a una persona con demencia cuando esté en la cama. Si está usando una cama de hospital con barandas en la casa, subir dichas barandas puede ayudar a impedir que la persona deambule por la noche. Proteger la cama mediante barras laterales u otros medios de inmovilización para evitar caídas si están inquietos. Trate de impedir que la persona se lastime si empieza a deambular.
• Entorno: Retire los espejos o cúbralos si causan confusión. Trate de mantener la casa de la persona libre de estrés.

Manejo de Alucinaciones e Ira

• Alucinaciones: Si la persona con demencia tiene alucinaciones (ve y escucha cosas que no existen):
  • Trate de disminuir los estímulos a su alrededor.
  • Ayúdeles a evitar las cosas con colores brillantes o patrones llamativos.
  • Ayúdeles a evitar películas o programas de televisión que sean violentos o cargados de acción.
• Arrancadas de ira: Si la persona con demencia tiene un arranque de ira, trate de no tocarla ni sujetarla, haga esto únicamente si es necesario por motivos de seguridad. De ser posible, trate de permanecer calmado y distráigala durante los arranques de ira. No tome su comportamiento como algo personal. Llame al 911 o al número local de emergencias si usted o la persona con demencia está en peligro.

Medidas Farmacológicas

Existen otro tipo de medidas, como las farmacológicas, para las cuales es necesario un control y seguimiento médico. Siempre hable con el proveedor de atención médica de la persona antes de darle medicamentos para dormir comprados en farmacias, ya que muchas ayudas para dormir pueden empeorar la confusión.

Los medicamentos empleados para combatir el insomnio son los llamados hipnóticos, que suelen ser de la familia de las benzodiacepinas, como el Zolpidem o el Diazepam. No obstante, el manejo de la agitación nocturna en pacientes con demencia es complejo, y los tratamientos específicos para la agitación en la demencia no están sobradamente documentados.

Algunas opciones farmacológicas que se han considerado incluyen:

• Antipsicóticos atípicos: Fármacos como la Risperidona (0,25-0,5 mg/día), la Olanzapina (2,5-5 mg/día) y la Quetiapina (12,5-25 mg/día inicial, con dosis de mantenimiento de 100 mg/día) pueden ser utilizados, aunque requieren precaución debido a posibles efectos secundarios.
• Antidepresivos: La Mirtazapina (15-45 mg/día) es un antidepresivo con actividad sedante que puede ser útil en la agitación.
• Melatonina: Este neuropéptido, segregado por la glándula pineal, sincroniza el ritmo interno circadiano y su secreción se reduce conforme los individuos envejecen. Se ha postulado el tratamiento con melatonina para el síndrome de fase adelantada de sueño y para el insomnio en ancianos, aunque su terapia es controvertida por la falta de conocimiento de dosis óptimas y datos sobre seguridad.
• Gabapentina: Puede ser de gran ayuda en su uso para las personas mayores, con dosis entre 600-1.200 mg/día.
• Carbamazepina: Puede ser útil en casos resistentes, con dosis entre 50-200 mg/día.

Es fundamental que el tratamiento farmacológico sea siempre bajo estricta supervisión médica, buscando la dosis mínima eficaz y monitoreando posibles efectos adversos.

Medidas Nutricionales

Las medidas nutricionales son muy necesarias, debido a que los estados de desnutrición pueden precipitar situaciones de agitación. En este sentido, la revisión dietética, el seguimiento de una dieta saludable y una conveniente hidratación son vitales.

El Rol del Cuidador

Ser cuidador de personas mayores con agitación nocturna puede ser una tarea difícil y estresante. Por eso, es importante que el cuidador también se cuide a sí mismo y a su salud. Esto incluye informarse sobre la agitación nocturna y sus causas, síntomas y tratamientos. Es crucial buscar apoyo familiar, social o profesional, y no aislarse ni sentirse culpable. Cuidar su alimentación y su descanso, seguir una dieta equilibrada y variada, y evitar el consumo excesivo de grasas, azúcares, sal, alcohol o tabaco son prácticas esenciales. Dedicarse tiempo a sí mismo y a sus aficiones, disfrutando de momentos de ocio y diversión, es igualmente importante para mantener el bienestar del cuidador.

Comuníquese con el proveedor de atención médica de la persona si cree que los medicamentos pueden ser la causa de los cambios en el comportamiento de la persona que padece demencia o si piensa que la persona probablemente no está segura en el hogar.

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