En Chile, la ley establece la Cotización Legal Obligatoria, que consiste en un descuento del 7% del sueldo imponible de todo trabajador destinado a financiar coberturas de salud. Si el plan de salud elegido tiene un costo mensual superior a esta cotización obligatoria, el trabajador puede optar por realizar aportes adicionales voluntarios, conocidos como Cotización Adicional Voluntaria.
Existen diferentes tipos de personas en el sistema de salud chileno. Por un lado, las personas naturales regidas por el Código del Trabajo, ya sean con contrato indefinido, a plazo fijo o por obra, que trabajan bajo dependencia y reciben una remuneración. Por otro lado, las personas naturales independientes que realizan un trabajo o actividad de forma autónoma, cotizan en una AFP y en una Isapre, y han iniciado actividades. Estas últimas cumplen con los requisitos para el pago de un Subsidio por Incapacidad Laboral.
Una persona paga a la Isapre para obtener los beneficios especificados en su plan de salud. Es importante destacar que, al no tener trabajo, una persona no tiene derecho al pago de un Subsidio por Incapacidad Laboral.
Elección y Conformación del Plan de Salud
Una vez que se elige el plan de salud que mejor se adapta a las necesidades individuales, este puede ser contratado únicamente para el titular o también para otros miembros del grupo familiar, denominados Cargas. Las Cargas son las personas incluidas en el contrato de salud para que puedan acceder a los beneficios y coberturas de la Isapre.
El Afiliado Titular, que es la persona que suscribe el contrato de salud con la Isapre, junto con sus cargas, conforman el grupo de Beneficiarios. Los Beneficiarios son todas aquellas personas incluidas en el contrato de salud y que tienen derecho a sus beneficios, ya sea como titular, cotizante o como carga legal o médica.
Tipos de Cargas
Existen dos tipos de cargas:
- Carga Legal: Son aquellas personas por las cuales se percibe el pago o se tiene derecho a la asignación familiar.
- Carga Médica: Son todas aquellas personas que el Afiliado Titular desea agregar a su plan y que no son Cargas Legales. El afiliado puede postular como carga a quien desee, sin requisito alguno.
En caso de que una Carga Legal deje de cumplir con los requisitos para serlo, puede ser incorporada como Carga Médica del Afiliado Titular. Esta incorporación está sujeta a revisión por parte de la Isapre, ya que al no ser Carga Legal, podría ser rechazada.
Proceso de Afiliación a una Isapre
Al momento de afiliarse a una Isapre, se solicita completar la Declaración Personal de Salud. En este documento, se deben declarar todas las enfermedades o patologías preexistentes, cirugías, secuelas de accidentes, malformaciones o embarazos diagnosticados médicamente con anterioridad a la firma del contrato.
Una vez que la Isapre revisa y aprueba la Declaración Personal de Salud, el solicitante deberá firmar el Contrato de Salud. Este contrato es el acuerdo formal entre la Isapre y el afiliado, donde se establecen los derechos, obligaciones, beneficios y el precio del plan.
Derechos y Coberturas de los Afiliados
Los afiliados a Isapres tienen derecho a recibir atención dental a través del Plan AUGE o GES.
En el caso de los recién nacidos, les corresponde una bonificación. La cobertura reducida de parto no afecta las prestaciones otorgadas al recién nacido, a menos que el plan especifique lo contrario. Las atenciones del recién nacido contarán con la cobertura mínima establecida en el artículo 190 del DFL N°1, de 2005 del Ministerio de Salud.
Este artículo establece que los planes complementarios no podrán pactar beneficios para prestaciones específicas por un valor inferior al 25% de la cobertura que el mismo plan confiera a la prestación genérica correspondiente. Asimismo, las prestaciones no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura en la modalidad de libre elección.
Adecuación de Precios y Planes Alternativos
La Isapre tiene la obligación de enviar una carta certificada al último domicilio registrado por el cotizante, con al menos 3 meses de anticipación al vencimiento del período anual. En esta carta, se informará sobre el aumento del precio base del plan. El cotizante puede aceptar la propuesta firmando el Formulario Único de Notificación (FUN), lo que constituye una aceptación expresa. Si no hay respuesta, se entenderá como una aceptación tácita de las nuevas condiciones.
En la misma comunicación de adecuación, la Isapre debe ofrecer uno o más planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que se trate del precio del plan mínimo ofrecido por la Isapre. Estas alternativas deben ser ofrecidas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua. Si un afiliado rechaza la adecuación, puede aceptar alguno de los planes alternativos ofrecidos o desafiliarse de la Isapre.
Los planes alternativos ofrecidos deben estar disponibles para todos los afiliados, y su precio se basará en el precio base modificado según las tablas de riesgo por edad y sexo correspondientes.
Cobertura de Parto y Prestadores de Salud
La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios de la beneficiaria al momento del parto y el total de meses de embarazo, según el plan convenido.
Cuando un plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, se deberá indicar en el plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, ya sean ambulatorias u hospitalarias.
La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un grupo específico de profesionales médicos detallados en el plan contratado. En los contratos donde se contemple el derecho del cotizante a elegir el médico de cabecera, se proporcionará una nómina de profesionales disponibles, con sus especialidades. El plan también debe establecer el derecho del cotizante a solicitar el reemplazo del médico de cabecera, ya sea elegido por él o asignado por la Institución, y el procedimiento para ejercer este derecho.
La Isapre cubre las prestaciones de salud de urgencia vital a través de prestadores o Redes de Prestadores específicos, detallados en el plan cerrado o con prestador preferente. El plan de salud debe explicitar la cobertura para atenciones de urgencia, independientemente de si se realizan a través de los prestadores mencionados o de otros distintos.
Las Isapres cubren los honorarios médico-quirúrgicos del equipo que participa en una prestación, sin importar el número de profesionales. La única limitación es el monto máximo de cobertura establecido en el plan para la prestación.
Cálculo de Deducibles y Documentación Relevante
La cotización vigente, utilizada para el cálculo del deducible, se determina en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos 6 meses. Si se registran menos de 6 cotizaciones en este período, la cotización se calculará en base al promedio del número de meses con información.
A requerimiento del trabajador y/o empleador, la Isapre debe entregar copia fidedigna de los dictámenes de resolución de licencia médica.
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)
La activación de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) y la GES-CAEC requiere una solicitud previa y expresa por parte del afiliado o su representante, mediante la firma del formulario «Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC».
Durante una Alerta Sanitaria, las Isapres deben activar automáticamente la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC). Esta cobertura regirá desde el inicio de la hospitalización en el prestador al que haya sido ingresada la persona beneficiaria por indicación de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas (UGCC) de la Subsecretaría de Redes Asistenciales.
Adecuación por Ajuste de Excedentes
En caso de que los fondos destinados a la cuenta corriente individual de excedentes de un afiliado superen el 10% de su cotización legal, la Isapre debe enviar una carta de adecuación titulada "Carta de Adecuación por ajuste de Excedentes". En esta carta, se comunica al afiliado la situación y la obligación de la Isapre de ofrecer un plan alternativo cuyo precio se aproxime al plan actual y permita absorber la diferencia.
Derechos de las Personas en Relación con Acciones de Salud
Toda persona tiene derecho a un trato digno y respetuoso, incluyendo lenguaje claro y adecuado, protección de su honra y vida privada, y actitudes de cortesía y amabilidad.
Los pacientes tienen derecho a que los prestadores les faciliten la compañía de familiares y amigos durante su hospitalización y atenciones ambulatorias, según la reglamentación interna de cada establecimiento. Este derecho puede ser restringido si es clínicamente aconsejable. Asimismo, el paciente tiene derecho a conserjería y asistencia religiosa o espiritual.
Toda persona tiene derecho a reclamar ante el prestador institucional, el cual debe contar con personal capacitado y un sistema de registro y respuesta escrita de los reclamos.
Los prestadores públicos y privados deben cumplir con los derechos consagrados en la Ley N°20.584. La Superintendencia de Salud, a través de su Intendencia de Prestadores de Salud, supervisará el cumplimiento de esta ley y recomendará medidas correctivas. Si las irregularidades no se corrigen en los plazos establecidos, se dejará constancia visible para el público y se iniciarán procedimientos sancionatorios, que pueden incluir multas.
Toda persona tendrá derecho a recibir un pronunciamiento del comité de ética, el cual tendrá carácter de recomendación. Si el profesional tratante tiene dudas sobre la competencia del paciente o estima que una decisión podría exponerlo a graves daños o riesgo de muerte, deberá solicitar la opinión del comité de ética del establecimiento.
Los prestadores institucionales de salud con atención cerrada deben contar con comités de ética.
Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a procedimientos o tratamientos, con limitaciones, como el rechazo a tratamientos que aceleren artificialmente la muerte, la eutanasia o el auxilio al suicidio.
La información contenida en la ficha clínica, estudios y otros documentos es considerada dato sensible y, por lo tanto, es reservada.
La Superintendencia de Salud, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) interpretan las normas sobre acceso a información clínica de beneficiarios.
El prestador deberá entregar por escrito la información sobre aranceles y procedimientos de cobro.
Derecho a la Información y Cuenta Detallada
Toda persona tiene derecho a ser informada de manera oportuna y comprensible sobre su estado de salud, diagnóstico, alternativas de tratamiento, riesgos, pronóstico esperado y proceso postoperatorio. Si la condición del paciente no le permite recibir esta información, debe ser entregada a su representante legal.
Las personas tienen derecho a efectuar consultas y reclamos respecto a la atención de salud recibida. El Ministerio de Salud reglamentará los procedimientos para el ejercicio de estos derechos y los plazos de respuesta de los prestadores.
Toda persona tiene derecho a recibir una cuenta actualizada y detallada de los gastos incurridos en su atención de salud. Al ingresar, se informará sobre los plazos de pago de prestaciones, medicamentos e insumos, así como cargos por intereses. En casos de copago, el paciente puede solicitar una cuenta detallada en cualquier momento. Si las dosis de medicamentos o insumos son unitarias, solo se pagarán las unidades efectivamente utilizadas.
Las personas en estado terminal tienen derecho a vivir con dignidad hasta su muerte.
Licencias Médicas: Tipos, Requisitos y Pago
La licencia médica es un derecho establecido legalmente que permite a un trabajador ausentarse de su trabajo o reducir su jornada laboral debido a una condición de salud certificada que requiere reposo o tratamiento. Una licencia médica puede otorgar derecho a un Subsidio por Incapacidad Laboral, que reemplaza la remuneración por los días no trabajados, siempre que se cumplan los requisitos.
Únicamente un médico cirujano (incluyendo psiquiatras), cirujano dentista o matrona pueden extender una licencia médica.
Tipos de Licencias Médicas
- Tipo 1: Enfermedad o accidente común.
- Tipo 2: Prórroga de medicina preventiva (se tramitan en la COMPIN).
- Tipo 3: Maternal.
- Tipo 4: Enfermedad grave de hijo menor de 1 año.
- Tipo 5: Accidente del trabajo o del trayecto (se tramitan en la Mutualidad).
- Tipo 6: Enfermedad profesional (se tramitan en Mutualidad).
- Tipo 7: Patología del embarazo.
Cuando una licencia médica otorga reposo total, el trabajador puede ausentarse toda su jornada laboral. En caso de reposo parcial, se puede reducir la jornada laboral en un tercio durante el período indicado en la licencia.
Requisitos para el Pago de Licencias Médicas
Para tener derecho a los subsidios por incapacidad laboral, se requiere un mínimo de seis meses de afiliación y tres meses de cotización dentro de los seis meses anteriores a la fecha inicial de la licencia médica. Esta regla no aplica para licencias provocadas por accidentes laborales.
Los afiliados voluntarios no tienen derecho a licencia médica.
Proceso de Tramitación y Pago
El empleador es responsable de presentar la licencia médica a la Isapre dentro de un plazo máximo de 3 días hábiles posteriores a su recepción. Para trabajadores dependientes del sector privado, la Isapre paga directamente al afiliado. Si el empleador tiene convenio de pago, el pago se realizará al empleador. Los trabajadores dependientes del sector público no reciben el pago de la licencia, sino la mantención de su remuneración por parte del empleador.
En caso de que la licencia sea de 10 días o menos, se descuentan los primeros 3 días del subsidio, pero las cotizaciones se pagan completas.
La Isapre debe pagar el subsidio por una licencia médica con la misma periodicidad que la remuneración, sin que pueda exceder de un mes. La primera cuota del subsidio debe pagarse dentro de los 30 días siguientes a la presentación de la licencia. Los pagos se realizan mensualmente; por ejemplo, una licencia de 15 días que abarca dos meses se pagará de forma parcelada.
El pago del subsidio se realiza mediante transferencia electrónica a la cuenta registrada por el afiliado. Si no hay datos o son erróneos, se emitirá un Vale Vista del Banco de Chile para licencias curativas de origen común y del Banco BCI para licencias maternales.
El Subsidio por Incapacidad Laboral es el monto de dinero que reemplaza la remuneración o renta del trabajador durante el período de reposo médico.
El pago de las cotizaciones (AFP, Seguro de Cesantía, Seguro de Invalidez y Sobrevivencia, y de Salud) lo realiza directamente la Isapre a las instituciones previsionales correspondientes al período de la licencia médica autorizada.
Reclamos y Apelaciones
En caso de rechazo, modificaciones o pago considerado insuficiente de una licencia médica, se puede presentar un reclamo ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) correspondiente, dentro de 15 días hábiles desde la recepción del pronunciamiento de la Isapre. También es posible apelar la resolución de una licencia médica.
Una Isapre puede rechazar o invalidar una licencia médica previamente autorizada, informando al afiliado mediante carta certificada al domicilio registrado.
El pronunciamiento de una licencia médica con rechazo implica que el reposo no está justificado y, por lo tanto, no se recibirá el subsidio asociado. Si la licencia es tramitada y autorizada íntegramente por la Isapre, será pagada según su duración: si se autorizan 10 días, se pagan 7; si se autorizan 11 o más días, se pagan todos.
El pago de licencias se divide en tres conceptos: Subsidio por Incapacidad Laboral, AFP y cotizaciones previsionales de Salud.
Licencias Médicas de Continuidad y Fraude
Si existe una licencia médica de continuidad que suma más de 11 días con licencias médicas previas, se pagan todos los días.
En caso de sospecha de mal uso de licencias médicas, se puede reportar a través del canal oficial del Estado.
La Isapre puede efectuar una visita domiciliaria a la persona con licencia médica. Si la entrevista se realiza con personas distintas al trabajador, se debe exigir identificación y se informará sobre la responsabilidad de la información proporcionada.
Licencias Médicas Maternales
Las licencias médicas maternales son un derecho irrenunciable para todas las madres que trabajan de manera remunerada. Son financiadas por el Fondo Único de Prestaciones Familiares y Subsidios y fiscalizadas por la Superintendencia de Seguridad Social.
La licencia prenatal tiene una duración de 42 días corridos antes del inicio del descanso. La licencia postnatal tiene una duración de 84 días corridos (12 semanas) y tiene como objetivo la recuperación de la madre.
En casos de partos múltiples, la licencia Postnatal se extiende 7 días adicionales por cada bebé a contar del segundo. Para partos prematuros (antes de las 33 semanas de gestación) o bebés con bajo peso (menos de 1.5 kg), existen extensiones y consideraciones especiales.
El trabajador puede optar por el Permiso Postnatal de Jornada Parcial, que extiende la licencia a 126 días, o el Permiso Postnatal Parental, que puede ser extendido hasta 12 semanas más, dependiendo de la modalidad elegida y la información al empleador.
Requisitos para el Pago de Licencia Maternal
Para recibir el pago de la licencia maternal, se requiere tener 3 meses de cotización dentro de los 6 meses anteriores a la fecha inicial de la licencia médica. Este requisito se considera cumplido si hay 90 días de cotizaciones. Se debe presentar, junto con la licencia médica, el "Comprobante de pago de Cotizaciones" correspondiente al proceso de operación renta del año anterior.
Es importante revisar detalladamente las licencias médicas antes de firmarlas, especialmente los datos del recién nacido y la fecha de inicio del reposo. Se debe adjuntar el certificado de nacimiento del bebé que identifique a ambos padres.
