Trastornos de la Marcha en Adultos Mayores: Comprensión, Evaluación y Manejo

La capacidad de locomoción bípeda es una característica fundamental de los seres humanos, permitiéndonos realizar actividades de la vida diaria e interactuar con nuestro entorno. Los adultos mayores son especialmente sensibles a la disminución de su capacidad locomotora, lo que puede iniciar un progresivo deterioro del estado de funcionalidad física, psíquica y social. A los 60 años, un 15% de los individuos presentan alteraciones en la marcha, porcentaje que aumenta al 35% a los 70 años y se acerca al 50% en los mayores de 85 años.

Los trastornos de la marcha son anomalías en la forma de caminar de las personas, como la pérdida de velocidad, suavidad, simetría o equilibrio. Caminar, levantarse de una silla, girar e inclinarse son factores importantes para poder moverse con independencia. La demencia y otros trastornos neurológicos pueden afectar significativamente la marcha, ya que impactan las áreas del cerebro que controlan la atención, la fuerza, la sensibilidad y la coordinación de las percepciones sensoriales y la contracción muscular, elementos esenciales para una marcha segura y constante.

La alteración de la capacidad de marcha en los ancianos se puede complicar con caídas, es predictor de deterioro funcional, aumenta la morbilidad y contribuye al ingreso a residencias de larga estadía. Por todo lo expuesto, el trastorno de la marcha constituye uno de los síndromes geriátricos más importantes. El origen del trastorno de marcha habitualmente es multicausal, aunque las etiologías neurológicas y músculo-esqueléticas están presentes en la mayor parte de los pacientes.

El Ciclo de la Marcha y sus Parámetros Clave

El ciclo de la marcha se inicia cuando el talón contacta con el suelo y termina con el siguiente contacto del mismo pie con el suelo. Las dos fases principales del ciclo son la fase de apoyo (cuando la pierna está en contacto con el suelo) y la fase de balanceo (cuando no contacta con el suelo). Existe un momento en que ambos pies están en contacto con el suelo, denominado fase de doble apoyo.

La duración relativa de cada fase del ciclo de la marcha es: 60% en la fase de apoyo, 40% en la fase de balanceo y 20% de traslape en el doble apoyo. A medida que disminuye la velocidad de la marcha, la duración de la fase de doble apoyo aumenta.

En la marcha se pueden caracterizar distintos aspectos clave:

• Longitud del paso: Distancia entre los puntos de contacto de un pie y el otro (aprox. 40 cm).
• Altura del paso: Movimiento de las extremidades inferiores que otorga una altura de 5 centímetros, evitando el arrastre de los pies.
• Amplitud de base: Distancia entre ambos pies, la base de sustentación (5 a 10 cm).
• Cadencia o ritmo del paso: Número de pasos por minuto (90 a 120 pasos/min). Se relaciona con la longitud de paso y la altura del individuo; los sujetos altos dan pasos a una cadencia más lenta, en cambio los más pequeños dan pasos más rápidos.
• Desplazamiento vertical y lateral: Equivalen a 5 cm cada uno.
• Movimiento articular: Los movimientos articulares de tobillo ocurren entre los 20° de flexión plantar y los 15° de dorsiflexión. La rodilla se mueve entre extensión completa a 60° de flexión (en la fase de balanceo). La cadera se moviliza entre 30° de flexión y 15° de extensión.
• Velocidad: Se aproxima a 1 metro por segundo, variando entre 3 y 4 Km/hr dependiendo del largo de las extremidades y la resistencia aeróbica.

Cambios Normales en la Marcha Relacionados con la Edad

El envejecimiento conlleva una serie de modificaciones en los mecanismos nerviosos centrales y periféricos que controlan el equilibrio y en el aparato locomotor, que pueden modificar el patrón normal de la marcha, constituyendo la marcha senil. Algunos elementos de la marcha cambian normalmente a medida que las personas envejecen, mientras que otros no lo hacen.

Velocidad de la Marcha

La velocidad de la marcha (velocidad al caminar) permanece igual hasta aproximadamente los 70 años, y luego disminuye. Esta velocidad es un poderoso predictor de cuánto tiempo vivirá una persona, tan poderoso como la cantidad de afecciones médicas crónicas y hospitalizaciones que experimenta. A los 75 años, los caminantes más rápidos tenían una mejor oportunidad de vivir otros 5 a 10 años en comparación con los más lentos. La velocidad de la marcha disminuye porque las personas mayores dan pasos más cortos. La razón más probable para acortar la longitud del paso es la debilidad de los músculos de la pantorrilla, que impulsan el cuerpo hacia adelante y cuya fuerza muscular disminuye con la edad. Sin embargo, las personas mayores parecen compensar esta disminución empleando sus músculos flexores y extensores de la cadera más que los adultos jóvenes.

Cadencia

La cadencia, que es el número de pasos que se dan en un minuto, no disminuye con la edad. Cada persona tiene una cadencia preferida, que está relacionada con la longitud de la pierna.

Tiempo de Doble Apoyo

El tiempo de doble apoyo se refiere al momento en que ambos pies están en el suelo mientras se da un paso. Esta fase es una posición más estable para desplazarse hacia adelante que cuando un solo pie está en el suelo (apoyo simple). El porcentaje de tiempo que se pasa en doble apoyo aumenta con la edad, de un 15-20% hasta el 25-30% del ciclo de marcha. Las personas mayores pueden aumentar aún más el tiempo que pasan en doble apoyo cuando caminan sobre superficies irregulares o resbaladizas, cuando sienten que pierden el equilibrio o cuando tienen miedo de caerse, lo que puede dar la impresión de que están caminando sobre hielo resbaladizo.

Postura al Caminar

La postura al caminar cambia solo ligeramente con el envejecimiento. Las personas mayores caminan erguidas, sin inclinarse hacia adelante. Sin embargo, lo hacen con más rotación hacia abajo de la pelvis y con una curva aumentada de la zona lumbar (llamada lordosis lumbar). Por lo general, los músculos abdominales débiles, los músculos flexores de la cadera tensos y el aumento de la grasa abdominal contribuyen a este cambio. Las personas mayores también caminan con las piernas giradas lateralmente (dedos de los pies hacia fuera) unos 5 grados, posiblemente para aumentar la estabilidad. La separación del pie en el balanceo no cambia con la edad. La marcha senil se caracteriza por una postura del cuerpo con discreta proyección anterior de cabeza, flexión del tronco, caderas y rodillas. Las extremidades superiores tienden a realizar un menor balanceo y el desplazamiento vertical del tronco se reduce. El largo del paso disminuye y el ancho del paso se incrementa levemente. Los ancianos tienen una fase de balanceo reducida a expensas de la fase de doble apoyo.

Cambios Musculoesqueléticos

A medida que envejecemos, el sistema músculo-esquelético sufre numerosos cambios que afectan a los segmentos corporales que participan en la marcha. En el tobillo disminuye la fuerza del tríceps sural y el rango articular. En el pie es común la atrofia de las células fibroadiposas del talón, disminución de la movilidad de las articulaciones del antepie con deformidades, zonas de hiperqueratosis y atrofia de la musculatura intrínseca. En la rodilla, por la alta prevalencia de artrosis, se produce disminución de la movilidad articular, siendo compleja la pérdida de extensión completa debido al costo energético y la inestabilidad que implica. A nivel de cadera, es frecuente el acortamiento del músculo iliopsoas por la posición sedente prolongada, lo que favorece la pérdida de extensión de la cadera y altera el patrón de reclutamiento muscular. A nivel de la columna vertebral, la disminución de altura de discos intervertebrales y el acuñamiento de vértebras por fracturas osteoporóticas producen una cifosis dorsal que desplaza el centro de gravedad hacia anterior. Además, en el adulto mayor aparece la sarcopenia, especialmente relevante en músculos antigravitatorios como glúteos, cuádriceps y tríceps sural, fundamentales en el equilibrio y la locomoción.

Cambios Anormales y Trastornos Específicos de la Marcha

Varios trastornos pueden contribuir a una marcha disfuncional o insegura. Las causas frecuentes incluyen trastornos neurológicos, como la demencia y la enfermedad de Parkinson, y trastornos musculares u óseos, como la estenosis espinal. Una marcha puede ser anormal en varios sentidos y ciertos tipos de anomalías ayudan a los médicos a determinar cuál es la causa del problema de la marcha.

Tipos de Anomalías en la Marcha

• Asimetría: Mientras una persona sana se mueve de forma simétrica al caminar, una falta sistemática de simetría suele indicar un problema en los nervios, huesos y articulaciones de un lado del cuerpo, por ejemplo, una cojera por dolor en la cadera o el tobillo. Si la razón no es evidente, puede deberse a una disfunción cerebral o al consumo de ciertos fármacos.
• Pérdida de Sincronía: La sincronía normal implica un movimiento regular y rítmico de las extremidades superiores e inferiores. Los trastornos neurológicos o musculoesqueléticos que afectan aspectos específicos de la marcha dan lugar a una pérdida de sincronía.
• Dificultad para Comenzar a Caminar o para Seguir Caminando: Las personas mayores pueden tener dificultades para comenzar o mantener la marcha. Al iniciar, sus pies pueden parecer pegados al piso, generalmente porque no desplazan su peso. Los médicos pueden buscar un trastorno del movimiento, como la enfermedad de Parkinson o la hidrocefalia normotensiva. Una vez iniciada, los pasos deben ser continuos; el hecho de pararse o casi pararse indica una marcha cautelosa, miedo a caerse o un problema en el lóbulo frontal. Caminar arrastrando los pies no es normal y es un factor de riesgo para tropezar, pudiendo ser causado por la enfermedad de Parkinson, debilidad o entumecimiento de los pies.
• Retropulsión: Se produce cuando una persona retrocede involuntariamente al intentar comenzar a caminar o cae hacia atrás mientras camina. Puede indicar un problema en los lóbulos frontales, parkinsonismo, sífilis, pequeños accidentes cerebrovasculares o parálisis supranuclear progresiva.
• Caída del Pie (Foot Drop): Dificultad para levantar la parte delantera del pie debido a debilidad o parálisis de los músculos afectados, haciendo que el dedo se arrastre. Para evitar tropezar, la persona puede levantar más la pierna. Puede ser causada por daño nervioso o debilidad muscular.
• Longitud Corta del Paso: Puede ser causada por el miedo a caerse o por un problema nervioso o muscular. La pierna con el paso corto suele ser la sana, y ocurre cuando una persona pasa menos tiempo sobre la pierna problemática.
• Anchura del Paso Aumentada: A medida que disminuye la velocidad de la marcha, la anchura del paso aumenta ligeramente. Una marcha de base amplia puede ser consecuencia de un problema en las rodillas, caderas o cerebelo. El ancho de paso variable (tambaleándose) puede deberse a un control muscular deficiente por un problema cerebral.
• Circunducción: Mover el pie en forma de arco en lugar de en línea recta al dar un paso. Puede ser causada por debilidad del músculo pélvico o dificultad para flexionar la rodilla.
• Inclinación hacia Adelante: Puede ocurrir en personas con cifosis, enfermedad de Parkinson o ciertos tipos de demencia (particularmente demencia vascular y demencia con cuerpos de Lewy).
• Festinación: Una aceleración progresiva de los pasos (generalmente mientras se inclina hacia adelante) que puede hacer que una persona se eche a correr para evitar caerse. Puede ocurrir en personas con enfermedad de Parkinson y rara vez como efecto adverso de medicamentos antidopaminérgicos.
• Inclinación del Tronco: Una persona cuyo tronco se inclina hacia un lado puede compensar el dolor articular debido a artritis o a caída del pie.
• Cambios en el Balanceo del Brazo: Las personas con enfermedad de Parkinson o demencia vascular pueden balancear menos los brazos al caminar o no balancearlos en absoluto. Los efectos adversos de los medicamentos que bloquean la dopamina también pueden causar cambios en el balanceo del brazo.

Evaluación de los Trastornos de la Marcha

Los médicos intentan determinar tantos factores contribuyentes potenciales a los trastornos de la marcha como sea posible mediante un enfoque integral.

Anamnesis

Se debe preguntar por la evolución del trastorno de marcha en el tiempo y la coincidencia con la aparición de otros síntomas (síncope, vértigo, caída, temblor, falta de fuerza, dolor, rigidez, alteración sensitiva, etc.) o síndromes geriátricos (deterioro cognitivo, incontinencia, constipación, trastorno del ánimo, polifarmacia). Es importante investigar antecedentes funcionales como la capacidad de marcha intra y extradomiciliaria, el uso de ayudas técnicas, de lentes o audífonos, y la capacidad de realizar otras actividades de vida diaria básicas, avanzadas e instrumentales, incluyendo actividades de riesgo y el miedo a caer. También se debe indagar por comorbilidades (enfermedades neurológicas, musculoesqueléticas, viscerales, metabólicas), hábitos, fármacos, antecedentes mórbidos familiares, apoyo sociofamiliar y el ambiente.

Examen Físico

El énfasis debe estar en el examen musculoesquelético y neurológico, sin olvidar la evaluación sensorial (visión y audición), cardio-respiratorio y mental. El examen musculoesquelético se centra en la columna y extremidades inferiores, considerando la inspección de la postura de tronco y extremidades, las masas musculares, deformidades óseas o de partes blandas, y la alineación de las extremidades inferiores. Si se detecta alguna asimetría, se puede medir la longitud y perímetros de los segmentos. La palpación debe estar dirigida a las zonas dolorosas más frecuentes en masas musculares y tejidos blandos periarticulares. La evaluación articular de columna, cadera, rodilla, tobillo y pie debe considerar el rango de movimiento (activo y pasivo) y la estabilidad articular, junto con pruebas especiales. El examen neurológico debe incluir pares craneanos, pruebas cerebelosas, sistema motor (fuerza, tono, reflejos) y sensitivo. El examen mental debe enfocarse en detectar capacidades cognitivas y afectivas.

Pruebas Especiales

Finalmente, se realiza la evaluación del equilibrio y la marcha, para lo cual se cuenta con elementos de evaluación subjetiva (observación de la marcha) y test más objetivos:

• Test de Romberg progresivo: Se solicita al paciente que se mantenga parado, con los pies juntos durante 10 segundos, con los ojos abiertos y cerrados; luego se repite con los pies en semitándem y tándem. Los pacientes con déficits vestibulares y propioceptivos pierden estabilidad al cerrar los ojos.
• Apoyo Monopodal: Mide el tiempo que el paciente se mantiene sobre un pie. Es un muy buen predictor de caídas. Menos de 5 segundos se considera anormal.
• Test de Alcance Funcional: Mide la distancia que un paciente puede alcanzar con su brazo extendido mientras permanece de pie sin desplazar sus pies. Este test predice caídas cuando es menos de 10 cm.
• Test “Get Up and Go”: Sencillo de realizar en la clínica cotidiana. El paciente debe levantarse de una silla sin usar los brazos, caminar tres metros en línea recta, girar y regresar a sentarse en la silla sin utilizar los brazos, controlando el tiempo. Tiene buena correlación con movilidad funcional y equilibrio. Un tiempo mayor a 14 segundos se asocia a mayor riesgo de caídas.
• Test de la Tarea Doble: Evalúa la capacidad de marcha mientras el paciente realiza una tarea cognitiva (ej. nombrar animales o restar números). La marcha cautelosa o enlentecida al realizar la doble tarea es característica de las alteraciones corticales o subcorticales.

Estudios Complementarios

A veces, los médicos solicitan pruebas, como una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) para determinar si la marcha anormal se debe a un trastorno del encéfalo, la columna vertebral u otra parte del cuerpo.

Tratamiento y Prevención de los Trastornos de la Marcha

Un trastorno de la marcha no siempre necesita ser tratado o modificado, ya que una marcha lenta y anormal puede, en ocasiones, ayudar a una persona mayor a caminar de manera segura y sin ayuda. Sin embargo, los médicos pueden ofrecer el tratamiento de la marcha de una persona para ayudar a mejorar su calidad de vida. Las intervenciones realizadas a través de un equipo interdisciplinario liderado por un fisiatra permiten obtener buenos resultados en la locomoción de la mayoría de los pacientes, disminuyendo los riesgos de complicaciones como caídas e inmovilización y mejorando la funcionalidad global.

Entrenamiento de Fuerza

Las personas mayores frágiles con problemas de movilidad pueden mejorar con un programa de ejercicios. El hecho de caminar o el entrenamiento de fuerza (resistencia) puede reducir el dolor de rodilla y mejorar la marcha en personas con artritis. Los ejercicios de resistencia pueden aumentar la fuerza, especialmente si la persona es frágil y tiene una marcha lenta. Se suelen necesitar dos o tres sesiones de entrenamiento por semana hasta alcanzar el objetivo de fuerza. La marcha nórdica utiliza los músculos de los hombros y los brazos, y requiere una mayor rotación de la pelvis, lo que aumenta la longitud del paso y la velocidad de la marcha. Al comenzar un programa de marcha nórdica, los caminantes frágiles necesitan supervisión y entrenamiento para usar los bastones con seguridad.

Ejercicios de Equilibrio

Muchas personas con problemas de equilibrio mejoran con los ejercicios de equilibrio. En primer lugar, los profesionales de la salud enseñan a las personas afectadas a mantener una buena postura y un buen equilibrio mientras permanecen quietas. Luego se les enseña a ser conscientes de la ubicación de la presión sobre sus pies y cómo se mueve la ubicación de la presión al inclinarse o girar lentamente. Las personas practican la inclinación hacia adelante (usando una pared o un mostrador como apoyo), hacia atrás (con una pared directamente detrás) y hacia cada lado. El objetivo es poder permanecer erguido sobre una pierna durante 10 segundos. El entrenamiento del equilibrio también puede ser más dinámico, incluyendo movimientos lentos con un solo apoyo, movimientos simples de Tai Chi, caminar en tándem (del talón a los pies), girar mientras se camina, caminar hacia atrás, caminar sobre un objeto virtual (por ejemplo, una franja en el piso), avanzar lentamente dando zancadas y movimientos de baile lentos.

Dispositivos de Asistencia

Los dispositivos de asistencia, como bastones y andadores, pueden ayudar a las personas a mantener la movilidad y la calidad de vida. Los fisioterapeutas ayudan a seleccionar el dispositivo adecuado y enseñan a las personas cómo usarlo.

• Bastones: Son particularmente útiles para personas con dolor causado por artritis de rodilla o cadera o con neuropatía periférica de los pies, porque un bastón transmite información sobre el tipo de superficie o piso a la mano que lo sostiene. Un bastón cuadrípode puede estabilizar a la persona, pero generalmente ralentiza la marcha. Los bastones se acostumbran a utilizar en el lado opuesto a la pierna dolorida o débil. Muchos bastones comprados en la tienda son demasiado largos pero se pueden ajustar a la altura correcta. Un bastón demasiado largo o demasiado corto puede causar dolor de espalda, mala postura e inestabilidad.
• Andadores: Pueden reducir la fuerza y el dolor en una articulación artrítica más que un bastón en personas con suficiente fuerza en los brazos y los hombros para usarlos. Los andadores proporcionan buena estabilidad y protección moderada contra las caídas hacia adelante, pero son poco o nada eficaces para ayudar a prevenir las caídas hacia atrás en personas con problemas de equilibrio. Los andadores de cuatro ruedas con ruedas y frenos más grandes maximizan la eficiencia pero proporcionan menos estabilidad.

Prevención de los Trastornos de la Marcha

La actividad física, realizada a los niveles recomendados, ayuda a las personas mayores a mantener la movilidad, incluso en el caso de personas con enfermedades. Caminar regularmente o mantener un estilo de vida físicamente activo es fundamental para conservar una marcha saludable. Concretamente, pasear diariamente 30 minutos es de los ejercicios más recomendables en la tercera edad para mejorar las habilidades motrices y mantener la fuerza en las extremidades inferiores. Es fundamental que las personas mayores acompañen la actividad física con un estilo de vida activo y saludable.

Impacto y Relevancia

Los trastornos de la marcha tienen un gran impacto en el adulto mayor y han aumentado en frecuencia como consecuencia del envejecimiento poblacional. Varias patologías pueden debutar con alteración en la deambulación o es el hallazgo clínico más llamativo para la sospecha de una enfermedad. Los equipos de salud deben pesquisar los problemas de marcha, realizar una buena evaluación, orientar el estudio etiológico e iniciar el manejo integral de las enfermedades de base y del trastorno de la marcha.

Muchas de las intervenciones para el equilibrio y la marcha son sencillas de implementar, con equipamiento de bajo costo y evidencia científica que las avala. También existen tecnologías de alto costo que se han desarrollado con buenos resultados a nivel experimental, pero que aún no se han masificado en la práctica clínica. Esta revisión pretende entregar las bases fisiológicas, fisiopatológicas, clínicas y terapéuticas para una correcta evaluación e intervención del adulto mayor con trastorno de marcha.

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