Dentro de los cuidados de salud dirigidos específicamente a las personas mayores, es fundamental considerar la ayuda que los profesionales sanitarios podemos ofrecer a los fumadores en este grupo de edad para que dejen de fumar. Sin embargo, el fumador de edad avanzada presenta características en cuanto a su dependencia al tabaco que deben ser conocidas por el médico, dado que confieren una especial problemática a la intervención sobre el tabaquismo.
Generalmente, los fumadores de más de 50 años tienen mayor dependencia a la nicotina, fuman más cigarrillos, tienen una historia más larga de tabaquismo, más problemas de salud relacionados con el tabaco y muchos dudan de su capacidad para dejar de fumar. Junto a ello, los médicos aconsejan menos a los fumadores mayores, pues dudan de su capacidad para dejar de fumar y de los beneficios que pueden obtener al hacerlo. Sin embargo, los fumadores mayores pueden obtener importantes beneficios al dejar de fumar, reduciendo las consecuencias del tabaco sobre su salud, disminuyendo las complicaciones de enfermedades preexistentes y mejorando la calidad y la cantidad de vida.
En este trabajo afrontaremos las formas de ayudar a estos pacientes a controlar el tabaquismo, para lo cual hemos de plantear esta ayuda bajo el concepto de que lo que realmente pretendemos controlar no es otra cosa que la dependencia a una sustancia, la nicotina, con igual capacidad adictiva que cualquiera de las drogas ilegales utilizadas por esta u otras sociedades.
El tabaquismo como dependencia
La principal conclusión del informe que en 1988 emitió el Surgeon General fue que el cigarrillo y otras formas de tabaco crean adicción, siendo la nicotina la sustancia responsable. En este sentido, la OMS incluyó en su 10ª codificación de enfermedades (ICD10) con el código F17.2 la dependencia a la nicotina.
En el desarrollo de esta, como de otras dependencias, intervienen diferentes factores socioeconómicos, psicológicos y farmacológicos que se interrelacionan a partir de un proceso de aprendizaje, consolidándose a través de su utilización continuada.
La nicotina es una droga psicoactiva que ocasiona una elevación de los niveles plasmáticos de noradrenalina y de dopamina en el cerebro, lo que va a dar lugar a efectos estimulantes y euforizantes. Su rápida absorción a través del lecho capilar pulmonar le permite alcanzar en pocos segundos una alta concentración cerebral, característica farmacocinética que permite una clara asociación de sus efectos a la administración, condicionando y facilitando el alto poder adictivo de esta sustancia.
El síndrome de abstinencia a la nicotina está perfectamente caracterizado. Este síndrome aparece rápidamente, alcanzando el pico entre las 24-36 horas después de haber fumado el último cigarrillo, manteniendo una alta intensidad hasta los 7-10 días, para descender gradualmente por espacio de 2 a 4 semanas.
El proceso de la abstinencia al tabaco
Dejar de fumar, como expresión del control de una dependencia, no es un hecho puntual o una decisión que se toma en un determinado momento, sino un proceso que no resulta fácil de completar en todas sus etapas, las cuales pueden esquematizarse según el modelo de Prochaska y que suele durar varios años.
Estadios del proceso de dejar de fumar
- Fase de precontemplación: La persona no tiene intención de dejar de fumar en un futuro previsible, normalmente establecido como los próximos seis meses. No es consciente de los riesgos para la salud derivados de esa conducta. El fumador se encuentra en esta etapa fundamentalmente por falta de información y, con menos frecuencia, por haber fracasado en intentos anteriores de dejar de fumar. En caso de que intenten dejar de fumar o acudan a tratamiento, suele ser por estar presionados por su entorno (pareja, hijos, etc.) y no por convicción propia.
- Fase de contemplación: El fumador tiene intención de dejar de fumar en los próximos seis meses. Estas personas son conscientes de las ventajas de dejar de fumar, pero consideran los inconvenientes que encontrarán al abandonar el consumo, dudando de su capacidad para conseguirlo.
- Fase de preparación: El fumador piensa dejar de fumar en un futuro inmediato, normalmente considerado como el próximo mes. Habitualmente ya ha realizado algunas acciones relacionadas con el cambio de comportamiento (por ejemplo, intentar fumar menos) y también es habitual que tenga un plan de acción. Son las personas que realmente están preparadas para una intervención sobre su dependencia.
- Fase de acción: La persona ha dejado de fumar, con o sin ayuda, y este cambio se ha producido en los últimos seis meses. Un aspecto importante es que no todo cambio producido en el consumo se considera como acción; esto es, aunque la reducción en el consumo de cigarrillos sería un cambio en la conducta del individuo, no se considera que la persona está en esta fase hasta que no se ha producido la abstinencia total.
- Mantenimiento: El sujeto está trabajando para prevenir la recaída, pero no tiene que realizar tantos esfuerzos ni cambios en su vida cotidiana como en la fase de acción. Se considera que este período abarca entre los seis meses y los cinco años desde que se produce el abandono del consumo, ya que el riesgo de que una persona recaiga después de cinco años de abstinencia continuada es tan solo de un 7%.
- Recaída: Aproximadamente un 65% del total de las personas que intentan dejar de fumar recaen en los tres primeros meses, otro 10% recae entre los tres y los seis meses posteriores al cese del consumo, y otro 3% del total inicial recae entre los 6 y los 12 meses.
- Finalización: Es la fase en la que las personas no tienen ninguna tentación y presentan un 100% de autoeficacia.
La progresión a través de los diferentes estadios no es lineal, sino que más bien sigue un patrón en forma de espiral, de tal forma que normalmente las personas progresan de la fase de contemplación a la de preparación y de la de acción a la de mantenimiento, pero muchos de ellos recaen, regresando a estados anteriores. Así, un gran porcentaje de fumadores, cuando consiguen dejar de fumar y mantener la abstinencia a largo plazo, han realizado entre tres y cuatro intentos de acción previamente.
La dificultad que un fumador experimenta para avanzar en el proceso de dejar de fumar es directamente proporcional a su dependencia al tabaco e inversamente proporcional a su motivación para abandonar el uso de esta sustancia.
Valoración del fumador
La resultante de la ecuación anterior disminuye su magnitud conforme aumenta la motivación a través de dos grandes etapas en dicho proceso:
- Primera etapa o de fumador consonante: Es en la que se encuentra el sujeto que nunca se ha planteado dejar de fumar, está satisfecho con lo que él considera una costumbre social sin consecuencias o con consecuencias aisladas y ocasionales. Etapa de nula motivación en la que no existe consciencia de dependencia, aunque ésta puede ser elevada. Por lo general, se trata de sujetos jóvenes sin problemas de salud, poco consumidores de tabaco. Se corresponde con el período de precontemplación.
- Segunda etapa o de fumador disonante: El fumador se encuentra en esta fase cuando tiene motivos por los que se plantea que ha de abandonar el tabaco y empieza a no estar de acuerdo con su conducta. Puede no haber intentado nunca dejar de fumar por indecisión, miedo al fracaso o sencillamente porque no ha sabido encontrar el momento adecuado. Una vez convertido en fumador disonante, irá acumulando experiencias e información que incrementarán su motivación, hasta plantearse un primer intento de cambio. Éste frecuentemente fracasa, manteniéndose en el individuo una conducta con la que no es acorde; fuma inducido por su dependencia pero desearía dejar de fumar, permaneciendo algún tiempo en esta disyuntiva hasta plantear nuevos intentos; ocasionalmente puede persistir en este espiral de forma prolongada en el tiempo. Se corresponde con el período de contemplación.
El deseo de dejar de fumar permite diferenciar estas dos etapas, y la evidencia de intentos previos (sólo valorables si la permanencia es de al menos 24 horas abstinente y sin que coincidan otros motivos, como estar enfermo, una apuesta o una promesa, etc.) indica una situación más avanzada en el proceso de cambio.
La dependencia es fácil de cuantificar a través de instrumentos apropiados, siendo el más habitual y sencillo el test de Fagerström. Cuando el resultado de éste es igual o inferior a cinco, se considera que la dependencia es leve.
La motivación para dejar de fumar se valora mediante escalas analógicas en las que el sujeto marca su situación en respuesta a preguntas como «¿Cuál es la intensidad con la que desea dejar de fumar?», aunque también puede valorarse de forma indirecta, pues de ella dependerá la situación en la que se encuentre dentro del proceso para dejar de fumar, de manera que el número de intentos previos es también indicador del grado de motivación. Un número de intentos elevado, por lo regular con breve duración de la abstinencia, indica una gran motivación, pero también una elevada dependencia.
Con respecto a los marcadores biológicos, cualquiera de las medidas de los productos derivados de la combustión del cigarrillo en el organismo, como el monóxido de carbono en aire espirado, carboxihemoglobina en sangre, concentración de tiocianato en sangre, o la concentración de metabolitos de nicotina en orina, saliva o sangre, aunque no debe considerarse imprescindible, resulta de suma utilidad por varios motivos:
- Informan del nivel de absorción del humo del cigarrillo, lo que supone una valoración del consumo de nicotina, mucho más precisa que el número de cigarrillos consumidos y lógicamente relacionada con la magnitud de la dependencia.
- Permiten valorar de manera objetiva la abstinencia del sujeto durante el seguimiento.
- Aportan un componente de feed-back que estimula al exfumador, al comprobar cómo disminuyen dichas valoraciones cuando deja de fumar.
Principales características de los fumadores mayores
Las personas mayores que fuman suelen tener una mayor dependencia a la nicotina. Un 11% tiene una larga historia de tabaquismo, 46 años de media, y además, como indicativos de alta dependencia, hay que considerar que el 65% fuma más de 20 cigarrillos/día, y el 68% fuma su primer cigarrillo del día en la primera media hora después de levantarse. Muchos de sus contactos sociales son también fumadores.
Más de la mitad de los fumadores mayores describe su salud como mala. El 48% presenta uno o más síntomas relacionados con el tabaco, incluyendo tos frecuente, dificultad de respiración y fatiga. El 42% presenta una o más enfermedades relacionadas con el tabaco; sin embargo, sólo entre el 39-42% de los fumadores refieren haber recibido el consejo de su médico para dejar de fumar en el último año.
En cuanto a su situación en el proceso de dejar de fumar, el 44-65% de los fumadores contemplan seriamente la posibilidad de dejar de fumar en el próximo año, aunque sólo el 33% confía en su habilidad para conseguirlo. Un 47% no considera positivo para su salud dejar de fumar y un 45% no cree que seguir fumando perjudique su salud. Un 70-78% ha hecho uno o más intentos para dejar de fumar, y el 40-42% lo ha hecho en el último año. El 23% nunca ha intentado dejar de fumar. El 79% ha disminuido el número de cigarrillos fumados y/o ha cambiado a una marca de menor contenido en nicotina y alquitrán. Destaca, por tanto, una proporción importante de fumadores disonantes en los que la falta de autoconfianza en su capacidad para dejar de fumar, la insuficiente información y, sin duda, la dependencia, mantienen su conducta de fumador.
Ventajas de dejar de fumar en las personas mayores
Dentro del colectivo de personas mayores de 65 años en nuestro país, un 12% son fumadores, mientras que un 21% son exfumadores y un 67% nunca ha fumado. La tasa de fumadores es mucho menor que la de no fumadores y exfumadores, entre otras razones por la menor expectativa de vida de los fumadores. En los países desarrollados, la media de vida perdida por un fumador es de 16 años.
Dejar de fumar a cualquier edad incrementa la calidad y la cantidad de vida. Un fumador de un paquete diario que deja de fumar a los 65 años puede esperar una mejor calidad de vida y una expectativa de vida de dos a tres años más. Un fumador que deja de fumar antes de los 50 años disminuye el riesgo de morir por una enfermedad relacionada con el tabaco en un 50%, y un fumador de 65 años que deja de fumar reduce ese riesgo en un 10%. Aunque es más beneficioso dejar de fumar a edades jóvenes, es siempre positivo a cualquier edad.
Una de cada cinco muertes está relacionada con el tabaco. Las principales causas de muerte en los sujetos de más de 65 años son enfermedad cardíaca, enfermedad cerebrovascular, EPOC, neumonía/gripe, cáncer de pulmón y cáncer colorectal. Fumar es el mayor factor de riesgo en al menos seis de las 14 principales causas de muerte para los sujetos de más de 60 años y factor de complicación de al menos otras tres. Además de las enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades respiratorias, otros procesos relacionados con el tabaco pueden deteriorar la calidad de vida de las personas mayores fumadoras. Fumar incrementa el riesgo de osteoporosis, úlcera duodenal, complicaciones en la diabetes, complicaciones quirúrgicas, y además interfiere en el metabolismo de muchos medicamentos. También los fumadores presentan un mayor riesgo de formación de catarata y de intervención de catarata.
Los beneficios de dejar de fumar son casi inmediatos:
- A los 20 minutos disminuye la frecuencia cardíaca.
- A las 12 horas, las concentraciones de monóxido de carbono en la sangre vuelven a la normalidad.
Intervención mínima
Desde la publicación de los trabajos de Russell y Li se conoce que intervenciones breves son eficaces para el tratamiento de los fumadores. A pesar de ello, muchos médicos presentan cierta reticencia y no aconsejan de forma sistemática a sus pacientes dejar de fumar, particularmente si se trata de personas mayores. Sin embargo, hay dos aspectos demostrados:
- La proporción de individuos que dejan de fumar y se mantienen abstinentes al cabo de un año, varía con este tipo de intervenciones desde un 5% a un 20%.
- El 71% de los grandes fumadores dicen que dejarían de fumar si se lo recomendase su médico.
La sistemática a seguir en la intervención mínima se desarrolla a continuación:
Identificación de los fumadores
Es fundamental identificar en la rutina clínica a los...