El envejecimiento de la población ha sido un tema central en la agenda de gestores, profesionales, académicos y formuladores de políticas públicas. El objetivo principal es garantizar que la vejez esté bien asistida y cuidada, proporcionando vías adecuadas para su atención.
Introducción y Contexto de la Atención al Adulto Mayor en Brasil
En Brasil, se han implementado esfuerzos significativos dentro del Sistema Único de Salud (SUS) para reorganizar la práctica asistencial y mejorar la salud de las personas mayores. La Atención Primaria de Salud (APS) se ha definido como la puerta de entrada principal para la atención del adulto mayor, funcionando como referente para la red especializada de mediana y alta complejidad.
Política Nacional de Salud del Adulto Mayor (PNSPI)
La Política Nacional de Salud del Adulto Mayor (PNSPI) establece directrices cruciales para la atención integral de la salud de esta población. Entre sus objetivos se encuentran la promoción de un envejecimiento saludable y activo, el apoyo al desarrollo de la atención informal, la rehabilitación y el mantenimiento de la capacidad funcional. Esta política es responsable de orientar todas las acciones en el sector de la salud e indicar las responsabilidades de las instituciones para asegurar el cumplimiento de su propuesta. Además, la PNSPI provee orientación para un proceso de evaluación continuo que debe acompañar su desarrollo, permitiendo posibles ajustes derivados de la práctica.
Desafíos de la Atención al Adulto Mayor en la APS
Según una investigación realizada en Brasil, la implementación de la atención al adulto mayor en el contexto de la APS enfrenta varios desafíos. Estos incluyen la falta de integralidad de las acciones, la desfragmentación de la atención, la ausencia de equipos interprofesionales y dificultades en el uso y acceso al sistema de salud. Investigar los factores que potencian y debilitan la calidad de la atención al adulto mayor en la APS puede ayudar a profesionales y gestores en la planificación y mejora de la oferta asistencial. Este tema es de gran relevancia, ya que el 75,3% de los ancianos brasileños dependen exclusivamente del SUS para acceder a servicios de salud, y el 70% padece una o más Enfermedades No Transmisibles (ENT).
Metodología de Investigación para Evaluar la Calidad de la Atención
En la primera fase de una revisión, la pregunta guía de investigación se elaboró utilizando la estrategia PICO: P - población y problema, I - intervención, C - comparación y O - outcome (resultado).
Pregunta de Investigación y Estrategia PICO
- P (Población y Problema): Usuarios ancianos en la APS.
- I (Intervención): Calidad de la atención.
- C (Comparación): Cualquier comparación respecto a los factores relacionados con la calidad de la atención al anciano.
- O (Outcome/Resultado): Atención de la salud.
Definición de Términos de Búsqueda y Bases de Datos
Para definir los términos de búsqueda, se realizó una consulta con los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS). Se eligió el descriptor "salud de los ancianos" y sus correlatos, que se combinó con el término de búsqueda "atención primaria de salud" y "calidad de la atención de salud" y sus respectivas expresiones en inglés. Para la combinación de estos términos, se utilizaron los operadores booleanos "AND" y "OR". Se llevaron a cabo estrategias de búsqueda específicas y se identificaron producciones relevantes.
Criterios de Inclusión y Proceso de Selección
Los criterios de inclusión para la muestra de estudios fueron los siguientes:
- Estudios con personas de 60 años o más, profesionales de la salud y gestores.
- Estudios que abordaran la calidad de la atención de la salud de las personas mayores en la APS.
- Estudios con diseño de métodos cualitativos, cuantitativos y mixtos.
- Artículos publicados en línea en los últimos 5 años (de 2015 a 2020), disponibles en portugués, inglés o español y en su totalidad.
La búsqueda en las bases de datos generó 780 referencias. La selección de los estudios se realizó exportando los resultados de la búsqueda a un administrador de referencias. Con el programa, se eliminaron 69 duplicados y 453 referencias debido a la temporalidad (no cumplían con el criterio de los últimos 5 años), lo que resultó en 258 para evaluar el resto de los criterios de inclusión mediante la lectura de títulos y resúmenes. De estos, 228 fueron excluidos por temática (n = 172), método (n = 30), falta de resumen (n = 15) o por ser disertaciones y tesis (n = 11).
Extracción y Síntesis de Datos
Para facilitar la extracción y síntesis de datos, se desarrolló una matriz de síntesis descrita en una hoja de cálculo Excel. Los datos se recopilaron e incluyeron información como el periódico, el país y el año de publicación, autor(es), título, diseño del estudio, principales resultados, factores relacionados con la calidad de la atención y nivel de evidencia. Este instrumento no solo formó una base de datos, sino que también se utilizó para mapear puntos relevantes, integrar datos y caracterizar la muestra revisada. Parte de estos datos se representó en un resumen de la muestra final de artículos.
Resultados y Características de los Estudios Incluidos
Gran parte de las publicaciones incluidas se referían al año 2019, con siete artículos (46,7%), seguido del año 2018 con tres (20%), 2017 y 2015 con dos artículos cada año (13,3% cada año) y 2020 con un artículo (6,7%). El diseño cualitativo fue el más prevalente entre las encuestas, representando cinco artículos (33,3%). En cuanto al lugar de publicación y desarrollo, nueve estudios (60%) se realizaron en Brasil, tres (20%) en los Países Bajos, dos (13,3%) en Sudáfrica y uno (6,7%) en Estados Unidos de América.
Percepciones y Experiencias de los Adultos Mayores sobre la Calidad de la Atención
En general, los artículos destacaron aspectos identificados y/o realizados por profesionales de la salud, gestores y los propios ancianos como necesarios para la calidad de la atención al anciano en la APS. Desde la perspectiva de los adultos mayores, se identificó que valoran la discusión sobre el impacto de enfermedades o tratamientos en su calidad de vida, así como un servicio adaptado a sus deseos. También resaltaron la importancia del mantenimiento de su autonomía para las decisiones que impactan en su seguimiento y tratamiento de salud. Adicionalmente, la continuidad de la atención por los mismos profesionales de la salud fue identificada como un aspecto positivo, un hecho que corrobora la existencia de un vínculo debido a la baja rotación del personal de salud.
Según los ancianos, la calidad de la APS se asoció con la productividad percibida de sus interacciones con el médico y el enfermero. La construcción de una relación de confianza y afecto con los ancianos también permite un desempeño más eficaz en las prácticas terapéuticas.
Adultos mayores y su experiencia en los centros de atención de día del ISSS
Procesos de Trabajo Profesional y Desafíos Identificados en la APS
Educación en Salud y Seguimiento de Referencias
En cuanto a los procesos de trabajo de los profesionales, se valoró la provisión de educación en salud a las personas mayores para una mejor toma de decisiones y responsabilidad en su cuidado, así como la disponibilidad de folletos o sitios web confiables para la investigación y educación en salud. También se abordó el seguimiento de las solicitudes de derivación de los profesionales de la salud para evitar el absentismo en las citas, el redimensionamiento de las vacantes de especialistas y/o exámenes regulados según las demandas de la APS, y la contratación de servicios no disponibles en el municipio para garantizar una mejor atención de la salud, con el objetivo de una atención integral.
Ausencia de Modelos de Atención Específicos para Adultos Mayores
La APS es vista como la puerta de entrada preferida de los usuarios en el SUS debido a la posibilidad de seguimiento a lo largo de la vida y atención integral. Sin embargo, se pudo identificar la ausencia de un modelo de atención dirigido específicamente al adulto mayor en los servicios, ya que la atención a menudo se proporciona con base en el cuidado de adultos, sin tener en cuenta las necesidades específicas de los ancianos. Este hallazgo es corroborado por la caracterización de una APS reactiva, fragmentada y que no es capaz de atender eficazmente la complejidad de las necesidades de salud de las personas mayores en la comunidad.
Insuficiencias en la Evaluación y Manejo Clínico
A pesar de que la atención a las ENT fue la que más se destacó en el seguimiento clínico de los ancianos, la estratificación del riesgo aún está infrautilizada en la atención al anciano. Además, la valoración del grado de fragilidad y la evaluación multidimensional del anciano fue otro aspecto desatendido por los profesionales sanitarios. También se identificó la incipiente implementación de acciones dirigidas al envejecimiento activo y saludable; la atención no centrada en el paciente o inadecuada para la edad; el desconocimiento del proceso de envejecimiento y sus implicaciones para las demandas de salud por parte de los profesionales; además de las dificultades para trabajar con personas mayores con deterioro funcional o ancianos frágiles.
Estos hechos pueden estar asociados con las percepciones de los adultos mayores, quienes informan que los profesionales de la salud están capacitados para ver a los ancianos como enfermedades a tratar en lugar de individuos con necesidades de salud.
El Rol de los Enfermeros y las Debilidades en la Atención
En cuanto al papel de los enfermeros, en algunos estudios se encontró una reputación negativa de los profesionales por parte de los ancianos, debido a la falta de interés, juicio de valor, descortesía e incluso agresión por parte de los enfermeros ante el no seguimiento del tratamiento por parte de los pacientes. Para abordar esto, es necesario institucionalizar la estratificación de riesgos, el uso de indicadores epidemiológicos y la evaluación de la calidad de los servicios de APS como un proceso de transformación de las prácticas de APS.
A partir de los datos obtenidos en la revisión, se identifica la existencia de debilidades en la atención de la salud del anciano en la APS que impactan directamente en la calidad de la atención ofrecida y percibida por el anciano. Además, al asociar con los atributos de la APS, el acceso y la integralidad son los que más influyen en la prestación de atención dirigida a las personas mayores en la APS.
Conclusiones y Necesidades de Investigación Futura
Esta revisión sugiere la necesidad de futuras investigaciones con el fin de mejorar la comprensión de los factores asociados a la calidad de la atención de la salud del anciano en la APS. A pesar de los esfuerzos para calificar la APS a través de la implementación del manual del anciano, la atención a las ENT, el fortalecimiento de la Estrategia Salud de la Familia (ESF), la oferta de cursos en la Universidad Abierta del SUS (UNASUS) y foros de educación permanente, no han sido suficientes o no se aplican de manera integral a los profesionales en atención directa. Estos desafíos se ven agravados por la Enmienda Constitucional No. 95, que limitó el gasto público durante 20 años y la dificultad de poner en funcionamiento la PNSPI en la última década.