¿Qué es la Diálisis y Cuándo es Necesaria?
La diálisis es un proceso artificial mediante el cual se extraen los productos de desecho y el exceso de agua del organismo. Este procedimiento se vuelve necesario cuando los riñones no funcionan correctamente, perdiendo su capacidad para filtrar adecuadamente las sustancias de desecho de la sangre, lo que puede ser fatal si no se trata. Los riñones sanos son responsables del contenido corporal, de secretar hormonas y de modificar diversas sustancias, funciones que se ven comprometidas en la insuficiencia renal.
La diálisis puede ser requerida por diversas razones, siendo la más común la incapacidad de los riñones para filtrar los productos de desecho de la sangre, conocida como insuficiencia renal. La funcionalidad renal puede disminuir rápidamente (lesión renal aguda o insuficiencia renal aguda) o perder lentamente su capacidad de filtración (enfermedad renal crónica o insuficiencia renal crónica).
En personas con insuficiencia renal, los médicos suelen recomendar la diálisis cuando los análisis de sangre indican que los riñones ya no pueden filtrar los productos de desecho de manera eficiente y su acumulación causa problemas. En casos de lesión renal aguda, la diálisis se mantiene hasta que el paciente recupera una función renal adecuada. Para quienes padecen enfermedad renal crónica, la diálisis puede ser una terapia a largo plazo o una medida temporal en espera de un trasplante de riñón. Adicionalmente, la diálisis a corto plazo o de urgencia puede usarse para eliminar líquidos, ciertos fármacos o venenos del organismo.
Tomar la decisión de iniciar un proceso de diálisis de larga duración es significativo, ya que implica un gran cambio en el estilo de vida, incluyendo la dependencia de una máquina para mantenerse con vida. No obstante, para la mayoría, un programa de diálisis eficaz ofrece una calidad de vida aceptable. La mayoría de las personas en diálisis pueden seguir una dieta tolerable y mantener una presión arterial normal.
El Equipo Multidisciplinar en la Atención al Paciente en Diálisis
La diálisis, generalmente, requiere el esfuerzo de un equipo de profesionales para brindar atención integral al paciente con insuficiencia renal. Este equipo trabaja en la atención directa a los pacientes nefrópatas adultos mayores y su entorno familiar, abordando sus necesidades de cuidado.
- El médico establece la necesidad de la diálisis, trata las complicaciones y proporciona atención médica general.
- El personal de enfermería supervisa el bienestar general del paciente, instruye sobre el procedimiento y el mantenimiento de la salud, supervisa la diálisis, administra fármacos relacionados y supervisa a los técnicos de diálisis.
- Con frecuencia, un trabajador social evalúa la salud mental, organiza el transporte y la asistencia en casa si es necesario, y gestiona el procedimiento en otras localidades en caso de viaje. El trabajo social es una pieza clave del equipo multidisciplinar en el ámbito clínico y psiquiátrico, abordando las necesidades institucionales y las situaciones que atraviesan los adultos mayores dentro de la sociedad.
- Los nutricionistas recomiendan una dieta apropiada y supervisan la respuesta a las modificaciones dietéticas.
- Cuando la diálisis se plantea como medida temporal hasta un trasplante, un cirujano de trasplantes se incorpora al equipo.
- Un técnico es el encargado de iniciar y supervisar la máquina de diálisis durante el procedimiento de hemodiálisis.
- Médicos como el cirujano vascular y, a menudo, un radiólogo intervencionista preparan los vasos sanguíneos para facilitar la extracción y circulación de la sangre a través de la máquina de diálisis.
En casos puntuales, se pueden emplear otras técnicas como la hemofiltración o la hemoperfusión para filtrar temporalmente la sangre, especialmente si la diálisis convencional no es viable, para eliminar toxinas o grandes volúmenes de líquido en personas con insuficiencia renal aguda.
Tipos de Diálisis
Existen dos métodos principales de diálisis:
- Hemodiálisis
- Diálisis peritoneal
Hemodiálisis
En la hemodiálisis, la sangre se extrae del organismo y se bombea con una máquina hacia un dializador, también conocido como "riñón artificial". El dializador filtra los productos de desecho metabólicos de la sangre y devuelve la sangre purificada al organismo. La cantidad total de líquido devuelto se puede ajustar para eliminar el exceso de líquido acumulado durante la insuficiencia renal.
La hemodiálisis requiere un acceso repetido al torrente sanguíneo. Para un acceso temporal, los médicos pueden insertar un catéter intravenoso grande en una vena. Para un acceso a largo plazo, se realiza quirúrgicamente una conexión artificial entre una arteria y una vena, conocida como fístula arteriovenosa o derivación arteriovenosa. Comúnmente, la arteria radial del antebrazo se une a la vena cefálica, lo que agranda esta última y aumenta el flujo sanguíneo, haciéndola adecuada para punciones repetidas con aguja. Las fístulas son creadas por cirujanos vasculares. Si la creación de una fístula es imposible, se puede utilizar un conector sintético (implante) para unir quirúrgicamente una arteria y una vena, generalmente en el brazo. Durante el procedimiento, un técnico inserta agujas en la fístula o el injerto del paciente para extraer y limpiar la sangre.
Durante la hemodiálisis, se administra heparina, un anticoagulante, para evitar la coagulación de la sangre en el dializador. Dentro del dializador, una membrana porosa artificial separa la sangre del líquido dializador (dializado). El líquido, los productos de desecho y los electrólitos de la sangre se filtran a través de la membrana hacia el dializado. Los poros de la membrana son demasiado pequeños para las células sanguíneas y las proteínas grandes, por lo que estas permanecen en la sangre. La sangre purificada se devuelve al paciente.
Los dializadores varían en tamaño y eficacia. Una sesión de diálisis suele durar entre 3 y 5 horas. La mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica necesitan someterse a una sesión de hemodiálisis 3 veces por semana, permaneciendo acostados o sentados hasta que el tratamiento se termina.
Complicaciones de la Hemodiálisis
La complicación más frecuente de la hemodiálisis es la hipotensión arterial durante o poco después del tratamiento, aunque la presión arterial suele aumentar entre sesiones. Otros efectos secundarios, especialmente al inicio, pueden incluir calambres musculares, prurito, náuseas y vómitos, cefaleas, síndrome de las piernas inquietas y dolor en el pecho y la espalda. Con menor frecuencia, pueden presentarse confusión, agitación, visión borrosa y/o convulsiones.
Las complicaciones también pueden estar relacionadas con el injerto o fístula, como infecciones, coágulos de sangre, hemorragias y la formación de aneurismas. Es crucial que el paciente informe de inmediato a su médico si experimenta dolor, enrojecimiento o calor, roturas en la piel cercana, hematomas, sangrado prolongado desde la zona, un bulto que crece rápidamente sobre el injerto o fístula, pérdida de la sensación vibratoria o del pulso en la zona, o hinchazón (edema).
Diálisis Peritoneal
En la diálisis peritoneal, el peritoneo, una membrana que recubre la cavidad abdominal y los órganos abdominales, se utiliza como filtro. Esta membrana tiene una superficie extensa y una rica red de vasos sanguíneos, lo que le permite filtrar sustancias de la sangre con facilidad. Se inyecta un líquido (dializado) a través de un catéter que atraviesa la pared abdominal hasta el espacio peritoneal. El líquido debe permanecer en el abdomen el tiempo suficiente para que los productos de desecho pasen del torrente sanguíneo a su interior. Luego, el dializado se extrae, se desecha y se reemplaza por uno nuevo.
Generalmente, se emplea un catéter blando de silicona o poliuretano poroso, ya que permite un flujo suave del dializado y minimiza el riesgo de lesiones. El catéter puede instalarse temporalmente junto a la cama del paciente o colocarse de forma permanente mediante cirugía. Los catéteres permanentes pueden sellarse junto con la piel y cerrarse con un tapón cuando no se usan.
Técnicas de Diálisis Peritoneal
La diálisis peritoneal se puede realizar con o sin una máquina:
- Las técnicas manuales, comúnmente conocidas como diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC), son las más simples y no requieren máquina. El dializado se evacúa y repone 4 o 5 veces al día. Típicamente, se realizan 3 intercambios diurnos con tiempos de permanencia de 4 horas o más, y un intercambio nocturno con una permanencia prolongada de 8 a 12 horas durante el sueño.
- Las técnicas de diálisis peritoneal automatizada (DPA) son cada vez más frecuentes. Un dispositivo automatizado realiza varios intercambios durante la noche mientras el paciente duerme. Esto reduce los intercambios diurnos, pero restringe la movilidad durante la noche debido al uso del equipo. A veces se realizan intercambios diurnos adicionales. Las técnicas automatizadas se dividen en tres subcategorías:
- La diálisis peritoneal cíclica continua: Implica un tiempo de permanencia diurno largo (12 a 15 horas) y de 3 a 6 intercambios nocturnos realizados por una máquina cicladora automatizada.
- La diálisis peritoneal intermitente nocturna: La máquina cicladora realiza intercambios durante la noche, dejando la cavidad peritoneal del paciente sin líquido dializador durante el día.
- La diálisis peritoneal tidal: Es una modificación donde parte del líquido dializador se deja en la cavidad peritoneal de un intercambio al siguiente, lo que puede resultar más cómodo para el paciente. Se puede realizar con o sin tiempo de permanencia diurno.
Algunas personas requieren una combinación de diálisis peritoneal ambulatoria continua y diálisis peritoneal cíclica continua para lograr una eliminación adecuada de los productos de desecho de la sangre.
Complicaciones de la Diálisis Peritoneal
Las complicaciones más frecuentes y molestas de la diálisis peritoneal son la peritonitis (infección del líquido peritoneal, que causa inflamación del peritoneo) y la infección de la zona de inserción del catéter. La peritonitis puede causar un dolor abdominal agudo, constante e intenso, aunque a veces provoca poco dolor. La infección en el punto de inserción se manifiesta con enrojecimiento y dolor en la piel. Estas infecciones suelen tratarse con antibióticos y buen cuidado de la herida.
Elección de la Técnica de Diálisis
La elección entre hemodiálisis y diálisis peritoneal depende de muchos factores, incluyendo el estilo de vida del paciente. Los médicos recomiendan la hemodiálisis en personas con heridas o intervenciones quirúrgicas abdominales recientes, o si un defecto en la pared abdominal dificulta la diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal es mejor tolerada que la hemodiálisis por personas con presión arterial que fluctúa frecuentemente entre periodos de presión arterial elevada, normal y baja.
La mayoría de los pacientes suelen someterse a hemodiálisis en un centro de diálisis 3 veces a la semana durante 3 a 5 horas seguidas, generalmente fuera de un hospital. La principal ventaja de la diálisis en centro es que el personal especializado administra el tratamiento.
La hemodiálisis nocturna en el centro es una buena opción para pacientes con ciertas dificultades, como aumento de líquidos, presión arterial baja o concentraciones de fósforo difíciles de controlar. Aunque también se realiza 3 veces por semana, estas sesiones son más largas, durando de 6 a 8 horas.
La hemodiálisis domiciliaria puede seguir un horario convencional (3 veces por semana durante el día) o nocturno. La mayoría de los programas de hemodiálisis domiciliaria requieren un compañero que pueda asistir en los tratamientos si es necesario. Las personas tratadas con diálisis domiciliaria pueden experimentar una vida más larga y una mejor calidad de vida en comparación con quienes reciben hemodiálisis convencional.
La diálisis peritoneal también puede realizarse en casa, lo que evita la necesidad de trasladarse a un centro de hemodiálisis.
Consideraciones Especiales para Adultos Mayores en Diálisis
Dieta y Nutrición
Las personas en diálisis requieren una dieta especial. Aquellos que se someten a diálisis peritoneal suelen tener poco apetito y pierden proteínas durante el tratamiento. Su dieta debe ser suficientemente calórica (aproximadamente 32 kcal/kg de peso ideal, un poco más en niños) y relativamente alta en proteínas (alrededor de 1 gramo de proteína por kg de peso ideal por día). Debe restringirse el consumo de sal, tanto la sal de mesa (sodio) como la que contiene potasio.
En pacientes con hemodiálisis, la ingestión diaria de sodio y potasio debe ser aún más restringida, y también se debe limitar el consumo de alimentos ricos en fósforo. La ingesta diaria de líquidos se restringe solo en personas con escasa excreción de orina o una concentración sanguínea de sodio permanentemente baja o decreciente. Es importante controlar el aumento de peso diario.
El Desafío del Envejecimiento en Diálisis: Generatividad y Autocuidado
El aumento del envejecimiento de la población general se traduce en un incremento considerable del número de personas mayores en las unidades de diálisis. La heterogeneidad clínica y de cuidado en esta población subraya la necesidad de un manejo más individualizado. Sin embargo, el racionamiento de la atención de salud en función de la edad está muy extendido, y las personas mayores a menudo quedan excluidas de actividades de investigación y recopilación de datos, lo que influye en cómo se formulan las políticas.
La generatividad, según Erickson, es la capacidad de un individuo para compartir sus experiencias con otros, dar consejos y cuidar a los demás, sirviendo como un puente entre su generación y las más jóvenes. Autores como Kotre, Bradley y Mc Adams han retomado este concepto. La generatividad fomenta el bienestar social y contribuye a la creación de estructuras para hacer frente a desafíos de la vida.
El tratamiento crónico de diálisis en personas mayores presenta particularidades significativas. Un estudio cualitativo utilizando la técnica de la Historia de Vida, que consiste en el relato de los hechos más importantes de la vida de una persona y cómo se ha enfrentado a ellos, ha explorado la vivencia del autocuidado en la cronicidad en personas mayores en diálisis. Esta técnica narrativa busca evocar y estructurar los recuerdos desde un punto de vista subjetivo, enfocado en características generativas. Las entrevistas para este estudio se realizaron entre abril y septiembre de 2019 en una Unidad de Diálisis de Valencia, España.
Resultados del Estudio sobre Generatividad y Autocuidado
Los resultados revelaron que más del 50% de las personas mayores entrevistadas vivían solas. Prácticamente todas las personas en hemodiálisis necesitaban algún tipo de ayuda para el autocuidado, mientras que las personas en diálisis peritoneal eran totalmente independientes para su autocuidado y la realización de la técnica. Los participantes pertenecían en su mayoría a una generación que nació entre 1932 y 1946.
Las historias de vida mostraron abundantes sincronías generacionales, como haber sido "niños de la guerra" o la necesidad del servicio militar en varones. También se observaron diferencias de género en la educación, la formación de un hogar en mujeres y el desarrollo profesional en hombres. Estas historias representan un mapa íntimo de las personas en diálisis, donde el fantasma de la dependencia y la soledad son una constante. "De momento soy independiente; yo conozco lo de la Cruz Roja del llamador ese porque lo tiene una cuñada mía, pero a mí de momento no me hace falta. Pero (vuelvo a repetir) que la soledad es muy mala. A mí la noche y las tardes en casa solo son muy pesadas: no puedes hablar con nadie, si te duele no puedes decirle a nadie lo que te pasa. Porque si lo vas contando al de al lado parece que te alivie, es así, es así."
Esta generación ha sido "tremendamente generosa en la creación y desarrollo de sus propias familias", ofreciendo estudios y un futuro mejor a sus hijos mediante gran esfuerzo y sacrificio personal. "Mira yo tengo 4 hijos, y todos se han sacado su carrera, las chicas también." A pesar de las adversidades, su deseo generativo de hacer el bien se ha manifestado en el cuidado de hijos, padres, suegros y otros familiares dependientes, e incluso de nietos.
En el presente, muchas personas expresan el autocuidado como un acto generativo: "Si no me cuido yo no me cuida nadie." y "Que lo que quiero es poder cuidarme yo solo." También se observa un deseo de "liberar" a sus hijos de la responsabilidad de su cuidado, asumiendo el autocuidado fuera del ámbito familiar debido al cambio social y laboral donde la mujer ya no asume exclusivamente el rol de cuidadora, siendo este asumido por instituciones o cuidado informal. "Yo tuve a mis padres conmigo hasta que murieron; y eso con mis hijos ya eso ya no va a ser. Ellos ya no piensan así claro, por naturaleza." Algunos, a pesar de la situación económica, prefieren pagar a un cuidador para no cargar a sus hijos. "Me han puesto un cuidador por la tarde y otro por la noche. Se llevan todo mi dinero, pero ellas (mis hijas) vienen de cuando en cuando. Saludan me compran la comida y me llevan al médico si alguna vez tengo que venir al hospital. Pero no es como antes, no es como yo lo he vivido."
Debido a su condición física, la mayoría no pueden desarrollar tareas generativas de cuidado para otros en esta etapa de su vida, pero mantienen un compromiso generativo hacia su propio autocuidado. Sienten que este autocuidado no solo los beneficia a ellos, sino que facilita el cuidado institucional y el cuidado informal. Las mujeres de esta época han sido las proveedoras tradicionales de atención y cuidados, y muchas siguen cuidando a sus parejas, hijos o nietos incluso durante su enfermedad. "Cuidar de alguien es maravilloso, yo he cuidado a todos en mi casa: padres, hijos, nietos, vecinos. Cuidar de que lo que haga falta en casa, echarles una mano en lo que sea."
Se destacaron también hombres que han dedicado su vida al cuidado de cónyuges, padres, hermanos e hijos, recogiendo el legado de cuidado de sus madres. "El primer año que me jubilé mi mujer aún no se había jubilado, y ese año mi mujer cayó enferma de un Parkinson, así que yo pensé para mí:'esto es para mí solo, su enfermedad', y no he consentido que me ayuden ni mis hijos ni nadie; que siempre estaban encima, dicho sea de paso." La tarea generativa que realizan es la de su propio autocuidado personal en la cronicidad de la enfermedad renal, intentando mantener vivo su legado a través de la familia y amigos. "Para mí el autocuidado significa mucho. Estar en la peritoneal a mis años, viviendo solo, a veces se hace cuesta arriba, pero no quiero que mis hijos lo noten."
El compromiso generativo de las personas en hemodiálisis y diálisis peritoneal se enfoca actualmente en su propio autocuidado, lo cual es un ejemplo de superación y lucha frente a la adversidad. Las enfermedades crónicas interrumpen el desarrollo vital, afectando el sentido del yo y la relación con los demás, y la incertidumbre requiere una reconstrucción del orden de vida. Los resultados coinciden en que el duelo en sujetos con insuficiencia renal crónica se inicia desde el diagnóstico, generando negación, miedo y frustración por la pérdida de autonomía. Aunque la generatividad puede ayudar a enfrentar el miedo a la muerte, este aspecto no fue prominente en este estudio.
Estos adultos mayores han vivido múltiples cambios históricos, sociales, económicos y tecnológicos. Perciben una transición de un modelo de cuidado tradicional y familiarista a uno donde la responsabilidad no recae exclusivamente en la familia, un cambio que les resulta difícil de asumir. Los efectos beneficiosos de las actividades generativas productivas, remuneradas o no, en la vejez incluyen el incremento de la integración social, la autoestima, la mejora del estado emocional y la mayor actividad física. Aunque el deterioro físico o las enfermedades pueden impedir un envejecimiento productivo, en este estudio se observó cómo el compromiso generativo hacia el autocuidado facilita el cuidado institucional y familiar, llevando a un afrontamiento generativo de su vivencia en diálisis.
Calidad de vida en pacientes mayores de 60 años en terapia renal
Implicaciones Clínicas y Toma de Decisiones en Pacientes Octogenarios
Un análisis sobre la evolución de pacientes octogenarios que inician terapia renal sustitutiva ha revelado hallazgos importantes. No se observa una ventaja clara de supervivencia de la hemodiálisis frente a la diálisis peritoneal en pacientes mayores de 80 años al considerar factores clínicos y el seguimiento a largo plazo. Sin embargo, se detectó un peor pronóstico en pacientes que inician diálisis peritoneal y posteriormente requieren cambiar a hemodiálisis, lo cual se interpreta como un marcador de deterioro clínico progresivo.
Las causas más frecuentes de esta conversión en mayores de 80 años incluyen la pérdida de la función de la membrana peritoneal, infecciones relacionadas con la técnica y la aparición de comorbilidades intercurrentes graves que dificultan la continuidad de la diálisis peritoneal. En menos casos, la transición es por decisión del propio paciente.
Desde la perspectiva de la calidad de vida y la autonomía, los pacientes que optaban por diálisis peritoneal al inicio del tratamiento presentaban, en general, un mayor grado de independencia funcional y un entorno social más favorable. Estos factores probablemente influyen en la elección inicial de la técnica y pueden asociarse, al menos en fases tempranas, a una mayor percepción de autonomía.
Estos resultados refuerzan la necesidad de un abordaje altamente individualizado del tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica en personas muy ancianas. Dado que no se observa una ventaja clara de supervivencia asociada a una modalidad inicial concreta y que la transición entre técnicas se vincula a un peor pronóstico, es fundamental potenciar la educación del paciente y la toma de decisiones compartida en las unidades de Enfermedad Renal Crónica Avanzada. La planificación anticipada del tratamiento, incluyendo el inicio programado de diálisis o la opción de manejo conservador, es clave para evitar inicios urgentes y descompensaciones clínicas.
La toma de decisiones compartidas es crucial, ya que en pacientes mayores de 80 años, la supervivencia no debe ser el único resultado considerado. La calidad de vida, la carga asistencial para el entorno y la coherencia del tratamiento con los valores y preferencias del paciente son elementos centrales en la elección del manejo más adecuado. Además, los datos del mundo real, corregidos de sesgos, muestran que las diferencias de supervivencia entre técnicas son menos determinantes de lo que a menudo se asume.