La infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) continúa siendo un problema de salud pública mundial, habiéndose cobrado más de 44.1 millones de vidas y transmitiéndose en todos los países. A finales de 2024, se estimó que 40.8 millones de personas estaban infectadas por este virus, con el 65% en la Región de África de la OMS. Ese año, aproximadamente 630,000 personas fallecieron por causas relacionadas con el VIH y 1.3 millones contrajeron el virus.
Aunque no existe una cura para la infección por el VIH, el acceso creciente a la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la atención eficaz, tanto de la infección como de las infecciones oportunistas, la ha transformado en un problema de salud crónico y tratable, permitiendo una vida larga y saludable.
Panorama General de la Infección por VIH
La infección por el VIH ataca el sistema inmunitario. La fase más avanzada de la enfermedad se conoce como síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El VIH ataca los glóbulos blancos, lo que debilita el sistema inmunitario y facilita la contracción de enfermedades como la tuberculosis, otras infecciones y ciertos tipos de cáncer.
El virus se transmite a través de fluidos corporales de personas infectadas, como la sangre, la leche materna, el semen y las secreciones vaginales. También puede transmitirse de madre a hijo durante el embarazo y el parto. Sin embargo, no se transmite por contactos casuales como besos, abrazos, compartir alimentos o picaduras de insectos.
Si la infección por VIH no se trata, puede causar SIDA, a menudo después de muchos años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que la enfermedad por VIH está avanzada cuando se encuentra en la fase 3 o 4 de su clasificación, o cuando el número de linfocitos CD4 es inferior a 200 por mm³ en adultos y adolescentes. Todos los niños menores de cinco años infectados por el VIH se consideran con enfermedad avanzada, independientemente de su estado inmunológico o clínico.
Signos y Síntomas
Los síntomas de la infección por el VIH varían según la fase de la enfermedad. La transmisión del virus es más fácil en los primeros meses, pero muchas personas no saben que están infectadas hasta fases avanzadas. En las primeras semanas, puede no haber síntomas, o aparecer un síndrome gripal con:
- Fiebre
- Dolor de cabeza
- Erupciones cutáneas
- Dolor de garganta
A medida que la infección debilita progresivamente el sistema inmunitario, pueden surgir otros signos y síntomas como inflamación de los ganglios linfáticos, pérdida de peso, fiebre, diarrea y tos.
Si no se trata, pueden desarrollarse enfermedades graves como: tuberculosis, meningitis criptocócica, infecciones bacterianas graves y diversos tipos de cáncer (linfomas, sarcoma de Kaposi). El VIH también puede agravar otras infecciones, como la hepatitis B, hepatitis C y la viruela símica (mpox).
Transmisión del VIH
El VIH se transmite a través de la sangre, la leche materna, el semen o las secreciones vaginales de una persona infectada. También puede transmitirse al bebé durante el embarazo y el parto. Sin embargo, no se transmite por contacto casual. Es crucial señalar que las personas con VIH que reciben Terapia Antirretrovírica (TAR) y tienen una carga vírica indetectable no transmiten el virus a sus parejas sexuales (Indetectable = Intransmisible o I = I). El acceso temprano al TAR y el apoyo para mantener el tratamiento son fundamentales tanto para la salud del paciente como para la prevención de la transmisión.
Factores de Riesgo
Ciertos comportamientos y afecciones aumentan el riesgo de contraer el VIH:
- Tener relaciones sexuales anales o vaginales sin preservativo.
- Padecer otras infecciones de transmisión sexual (ITS) como sífilis, herpes, clamidiasis, gonorrea o vaginosis bacteriana, que pueden causar llagas abiertas en los genitales.
- Consumir de forma nociva bebidas alcohólicas o drogas en el contexto de las relaciones sexuales.
- Compartir soluciones de drogas, agujas, jeringuillas u otros objetos para inyecciones contaminados.
- Recibir inyecciones, transfusiones o trasplantes de tejidos sin garantías de seguridad, o someterse a procedimientos médicos con instrumental no esterilizado.
- Pincharse accidentalmente con una aguja, riesgo particularmente frecuente en el personal de salud.
Diagnóstico y Prevención
Diagnóstico del VIH
La infección por el VIH puede diagnosticarse mediante pruebas rápidas que ofrecen resultados el mismo día, facilitando el diagnóstico precoz y el inicio de la prevención y el tratamiento. También existen pruebas de autodiagnóstico. Sin embargo, ninguna prueba por sí sola puede proporcionar un diagnóstico fiable de seropositividad, siendo necesaria una prueba confirmatoria en un centro comunitario o dispensario por un trabajador de salud cualificado. Las pruebas más utilizadas detectan los anticuerpos que el cuerpo genera contra el virus, los cuales suelen aparecer en los 28 días posteriores a la infección (periodo de ventana).
En lactantes de madres VIH positivas, las pruebas rápidas de anticuerpos no son suficientes; se requieren pruebas virológicas al nacer o a las seis semanas. Las nuevas técnicas permiten realizar estas pruebas en el punto de atención y obtener resultados el mismo día, acelerando la atención y el tratamiento.
Prevención del VIH
La infección por VIH es prevenible. El riesgo de infección puede reducirse mediante:
- Uso de preservativos masculinos o femeninos durante las relaciones sexuales.
- Realización de pruebas de detección del VIH y otras ITS.
- Circuncisión masculina.
- Servicios de reducción de daños para personas que consumen drogas por vía inyectable.
La profilaxis previa a la exposición (PrEP) es una intervención preventiva basada en la evidencia que consiste en administrar fármacos antirretrovíricos a personas no infectadas para reducir el riesgo de contraer el virus. La OMS recomienda: tenofovir oral, el anillo vaginal de dapivirina, cabotegravir inyectable de acción prolongada y lenacapavir inyectable de acción prolongada. El cabotegravir (Apretude) es la primera PrEP inyectable aprobada por la FDA de EE. UU. para reducir el riesgo de infección por VIH de transmisión sexual en personas con muy alto riesgo. Se administra después de dos inyecciones mensuales, cada dos meses. Los antirretrovíricos también pueden prevenir la transmisión de madre a hijo.
La profilaxis posexposición (PEP) se usa después de una posible exposición al VIH, por ejemplo, en relaciones sexuales, por agujas o en el entorno laboral. Administrar PEP lo antes posible (dentro de las primeras 72 horas) reduce significativamente el riesgo de infección. Se requiere consulta médica para su uso.
Tratamiento y Envejecimiento con VIH
Tratamiento de la Infección por VIH
Aunque no hay cura para la infección por VIH, los fármacos antirretrovíricos detienen la multiplicación del virus, fortalecen el sistema inmunitario y previenen los síntomas, permitiendo una vida plena y saludable. Estos medicamentos se toman diariamente de por vida. Las personas infectadas que toman TAR y no tienen virus detectables en la sangre no contagian a sus parejas sexuales. Las embarazadas con VIH deben acceder al TAR lo antes posible para proteger su salud y evitar la transmisión al feto o lactante.
La enfermedad avanzada por VIH sigue siendo un desafío. Se desarrollan nuevos fármacos y pautas terapéuticas breves para infecciones oportunistas, incluyendo formulaciones inyectables de acción prolongada como el lenacapavir, que podrían cambiar el modo en que se toman el TAR y los tratamientos profilácticos.
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Envejecer con el VIH
Gracias a la eficacia de la terapia antirretroviral (TAR), las personas con VIH diagnosticadas a tiempo pueden lograr la supresión viral y vivir sanamente. Este éxito ha llevado a un envejecimiento de la población con VIH; de hecho, casi la mitad de las personas con VIH en Estados Unidos tienen 50 años o más. Muchas han vivido con VIH durante décadas, mientras que otras son diagnosticadas a una edad avanzada.
Este cambio es significativo, ya que en los primeros años de la epidemia, la expectativa de vida era muy limitada. En 2022, más del 54% de los casi 1.1 millones de personas diagnosticadas con VIH en Estados Unidos tenían 50 años o más. Además, las personas de 50 años o más representaron el 16% de los nuevos diagnósticos de VIH en 2022. En el mismo año, el 93% de los clientes de 50 años o más que recibían atención médica para el VIH a través del Programa Ryan White contra el VIH/SIDA (RWHAP) habían logrado la supresión viral, superando el promedio nacional.
Este envejecimiento de la población con VIH se debe principalmente al aumento de la supervivencia y al diagnóstico de nuevos casos en personas mayores de 50 años. Hoy en día, los pacientes con acceso al tratamiento tienen una esperanza de vida cercana a la de la población general.
Similitudes entre el Efecto del VIH y el Envejecimiento Fisiológico
Los individuos que envejecen con la infección por el VIH presentan particularidades. El tratamiento antirretroviral no restaura la salud por completo; incluso con una adecuada respuesta al tratamiento, existe un aumento en la prevalencia de comorbilidades relacionadas con la edad, como enfermedades cardiovasculares, cáncer, insuficiencia renal, hepatopatía, osteopenia, osteoporosis y afectación neurocognitiva.
Inicialmente, se atribuía esto a la mayor exposición a factores de riesgo como el tabaquismo, el alcohol y el uso de ciertos fármacos antirretrovirales con efectos nocivos. Sin embargo, estudios más recientes indican una mayor concentración de marcadores de inflamación en individuos con VIH tratados correctamente, reflejando una activación crónica del sistema inmune. Esta activación está asociada con el desarrollo de numerosas enfermedades y un aumento en la mortalidad por cualquier causa, similar a lo observado en la población general de mayor edad.
Bases Biológicas del Envejecimiento y el VIH
El envejecimiento es un proceso complejo que implica la acumulación de daños moleculares (mutaciones del ADN, acortamiento de telómeros, alteración en la síntesis de proteínas y lípidos). Estos daños son inicialmente controlados por mecanismos genéticos de reparación y mantenimiento, pero su activación prolongada lleva a su disfunción.
Una de estas alteraciones ocurre a nivel mitocondrial. Con el envejecimiento, se produce una disfunción mitocondrial que contribuye al envejecimiento celular. Algunos fármacos antirretrovirales pueden inhibir la síntesis mitocondrial, exacerbando este daño. Los cambios en el sistema inmune, el estado proinflamatorio y la exposición a tóxicos ambientales y al TAR, producen un daño genómico y mitocondrial en individuos con VIH comparable al del envejecimiento fisiológico.
Cuando las alteraciones moleculares se acumulan, la célula se vuelve senescente, deja de dividirse y secreta citoquinas proinflamatorias, promoviendo un estado crónico de inflamación. La senescencia celular afecta el tejido y la función de los órganos, contribuyendo a la vulnerabilidad. La figura 1 (relación entre activación inmune, inmunosenescencia e inflamación) y la figura 2 (factores que contribuyen a la activación crónica del sistema inmune en VIH) ilustran estos complejos procesos.
Inmunosenescencia
La inmunosenescencia se define como la limitación de la función inmune debido a cambios asociados al envejecimiento en células de inmunidad innata y adaptativa, y a un desequilibrio entre ambas respuestas. Las características del sistema inmune en personas mayores, comparado con jóvenes, incluyen:
- Disminución del número y función de las células madre hematopoyéticas.
- Involución del timo.
- Disminución de las células T naïve circulantes.
- Aumento de los linfocitos T memoria, CD28- con potencial proliferativo limitado.
- Aumento de niveles de citoquinas proinflamatorias (interleuquina 6, factor de necrosis tumoral α).
- Disminución del cociente de linfocitos T CD4+/CD8+.
Estos cambios son similares en el envejecimiento fisiológico y en la infección por el VIH. La activación crónica del sistema inmune en el VIH se debe a la persistencia de la replicación viral en reservorios, a la coinfección por otros virus (como hepatitis B y C, y citomegalovirus) y a la traslocación bacteriana.
La coinfección con citomegalovirus es muy importante debido a su frecuencia (90-100%) y los cambios que produce en el sistema inmune, incluyendo la senescencia de los linfocitos T y la activación persistente. Además, puede infectar células endoteliales, contribuyendo a la aterosclerosis y la enfermedad cardiovascular.
La traslocación bacteriana, causada por la pérdida de la barrera intestinal en el VIH, permite el paso de bacterias y sus productos de degradación al torrente sanguíneo, activando la respuesta inmune, manteniendo un estado proinflamatorio y activando la cascada de coagulación. La hepatopatía puede empeorar este proceso.
Estado Proinflamatorio y Envejecimiento Prematuro
La activación crónica del sistema inmune y el daño celular en individuos con VIH conducen a un estado proinflamatorio. Otro factor importante es el cambio en la distribución de la grasa corporal, con un aumento del tejido adiposo visceral, que es un potente secretor de citoquinas proinflamatorias. En personas mayores y en aquellas con VIH, se observa un aumento en los niveles de inflamación, con niveles de interleuquina 6 entre un 50-100% mayores que en la población no infectada, además de otras citoquinas proinflamatorias y marcadores de activación de monocitos y macrófagos.
Existe una estrecha relación entre la elevación de marcadores de inflamación y un estado procoagulante, lo que se asocia a largo plazo con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, demencia, fragilidad, discapacidad o muerte. La hipótesis de un envejecimiento prematuro asociado a la infección por el VIH se sustenta en esta alta carga de comorbilidades y el constante estado de activación del sistema inmunitario.
Problemas de Salud y Consideraciones Especiales en Adultos Mayores con VIH
Las personas que envejecen con VIH comparten muchos problemas de salud con la población general de 50 años o más: múltiples enfermedades crónicas, polifarmacia, cambios en capacidades físicas y cognitivas, y mayor sensibilidad a factores de estrés. A pesar de que el tratamiento efectivo ha reducido las enfermedades relacionadas con el SIDA, muchas afecciones no relacionadas con el SIDA y asociadas al VIH ocurren con frecuencia en adultos mayores, incluyendo enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades renales y cáncer. Estas afecciones probablemente están relacionadas con la inflamación crónica causada por el VIH, incluso bajo tratamiento antirretroviral.
Trastornos Neurocognitivos Asociados al VIH (HAND)
El VIH y su tratamiento también pueden afectar el cerebro. Se estima que entre el 25% y el 50% de las personas con VIH presentan Trastornos Neurocognitivos Asociados al VIH (HAND). Este espectro incluye trastornos cognitivos, motores o del estado de ánimo, clasificados en niveles asintomático, leve y demencia asociada al VIH. Los investigadores continúan trabajando para comprender mejor cómo el VIH y su tratamiento afectan el cerebro en adultos mayores.
Diagnóstico Tardío del VIH en Adultos Mayores
Los adultos mayores en Estados Unidos tienen una mayor probabilidad de ser diagnosticados con VIH en una fase tardía de la enfermedad, lo que implica un inicio más tardío de los beneficios del tratamiento y un posible mayor daño al sistema inmune, resultando en pronósticos menos favorables y menor supervivencia. El diagnóstico tardío puede ocurrir porque los proveedores de atención médica no siempre realizan pruebas de detección del VIH a adultos mayores, y estos pueden confundir los síntomas del VIH con signos normales de envejecimiento.
Según un informe de los CDC de 2024, el 33% de las personas de 55 años o más en Estados Unidos ya tenían una infección por VIH en etapa tardía (SIDA) al recibir un diagnóstico en 2022. Los CDC recomiendan que toda persona de 13 a 64 años se haga la prueba del VIH al menos una vez, y aquellas con factores de riesgo, anualmente. Los proveedores de salud pueden recomendar pruebas a personas mayores de 64 años si están en riesgo. Retrasar el tratamiento aumenta las posibilidades de desarrollar SIDA y otras enfermedades graves.
Complicaciones Específicas en Adultos Mayores con VIH
La infección por VIH debilita el sistema inmunitario, lo que puede llevar a diversas complicaciones:
- Neumonía por Pneumocystis carinii: Infección fúngica grave, menos frecuente hoy día gracias a los tratamientos.
- Candidiasis: Infección común relacionada con el VIH.
- Tuberculosis: Una de las principales causas de muerte mundial en personas con SIDA.
- Citomegalovirus: Virus del herpes común que, en un sistema inmunitario debilitado, puede reactivarse.
- Meningitis criptocócica: Infección común del sistema nervioso central relacionada con el VIH.
- Toxoplasmosis: Infección parasitaria que puede causar enfermedades cardíacas o convulsiones si se disemina al cerebro.
- Linfoma: Cáncer que comienza en los glóbulos blancos.
- Sarcoma de Kaposi: Tumor en las paredes de los vasos sanguíneos, que aparece como lesiones en la piel y boca.
- Cánceres relacionados con el Virus del Papiloma Humano (VPH): El VIH aumenta el riesgo de ciertos cánceres, tanto relacionados con el VIH/SIDA como no relacionados. Es importante realizarse exámenes de detección.
- Síndrome consuntivo: Pérdida significativa de peso si el VIH o SIDA no se tratan.
- Complicaciones neurológicas: El VIH puede causar confusión, mala memoria, depresión, ansiedad y dificultad para caminar.
- Enfermedad renal (nefropatía asociada al VIH): Inflamación de los pequeños filtros en los riñones.
- Enfermedad hepática.
Además, a medida que la gente envejece, aumenta el riesgo de ataque cardíaco y derrame cerebral. La activación inmunitaria e inflamación persistentes en personas con VIH pueden contribuir al desarrollo de placas en los vasos sanguíneos. Las estatinas pueden reducir esta acumulación. Es crucial controlar los niveles de colesterol, la presión arterial y el azúcar en la sangre, junto con hábitos cardiosaludables como ejercicio, dejar de fumar y una dieta sana.
La anemia, aunque menos grave que al inicio de la epidemia, afecta a casi un tercio de las mujeres con VIH, y su forma leve puede reducir las probabilidades de supervivencia. Los análisis de sangre de rutina son importantes para su detección y tratamiento.
La enfermedad ósea, como la osteoporosis, se asocia con el envejecimiento y es más prevalente en personas con VIH. Una prueba DEXA puede evaluar la salud ósea y determinar el riesgo de fracturas. Se pueden recomendar suplementos de vitamina D y calcio, así como medicamentos recetados para revertir la pérdida ósea.
La Fragilidad en Adultos Mayores con VIH
La fragilidad representa un estado de vulnerabilidad para la salud, que surge en respuesta a una amplia variedad de factores físicos, cognitivos, sociales, emocionales o económicos. En la población mayor seropositiva, la prevalencia de fragilidad puede ser el doble que en la población sin VIH, y se desarrolla a edades más tempranas. El fenotipo de fragilidad de Fried, basado en debilidad, baja resistencia al esfuerzo, lentitud, baja actividad física y pérdida de peso, es la herramienta más utilizada para su diagnóstico.
Clínicamente, la fragilidad aumenta el riesgo de caídas, deterioro cognitivo, pérdida de independencia, hospitalización y muerte. Las personas con VIH tienen una probabilidad más de seis veces superior de sufrir sarcopenia (pérdida de masa muscular). Para los pacientes con VIH diagnosticados como frágiles, los objetivos terapéuticos son la prevención y el manejo de la discapacidad y las comorbilidades, así como la evaluación y el tratamiento de los síndromes geriátricos. La fragilidad es reversible, siendo la actividad física la única intervención que ha demostrado ser eficaz.
Aislamiento Social, Estigma y Salud Mental
Vivir con VIH presenta retos a cualquier edad, pero los adultos mayores con VIH pueden enfrentar problemas adicionales, como un mayor aislamiento social y soledad. El estigma es una preocupación particular, afectando negativamente la calidad de vida, la autoimagen y el comportamiento, e impidiendo que revelen su estado o busquen los servicios de salud y sociales necesarios. La falta de apoyo puede conducir a la depresión.
Es fundamental que los adultos mayores con VIH se vinculen a servicios de atención del VIH y accedan a servicios de salud mental y otros apoyos. Los consejeros de salud mental, educadores de salud o compañeros consejeros pueden ser de gran ayuda. Es importante que las personas mayores con VIH se realicen chequeos regulares para identificar signos de cambios en su VIH, así como signos de enfermedades asociadas con el envejecimiento, prestando atención a la salud cardiovascular, vista, audición y riesgo de caídas.
Aprueban nuevo tratamiento preventivo contra el VIH en EU
Respuesta de la OMS y Días de Concientización
Las estrategias mundiales del sector de la salud contra el VIH, las hepatitis víricas y las infecciones de transmisión sexual para el periodo 2022-2030, impulsadas por la OMS, el Fondo Mundial y ONUSIDA, buscan poner fin a estas epidemias para 2030. Estos programas recomiendan medidas compartidas y específicas para cada enfermedad, considerando los cambios epidemiológicos, tecnológicos y contextuales, fomentando el aprendizaje y aprovechando innovaciones para una respuesta eficaz.
El Día Nacional de Concientización sobre el VIH/SIDA y el Envejecimiento (NHAAD) se celebra cada 18 de septiembre, enfocado en el creciente número de personas que viven vidas largas y plenas con VIH gracias a los avances en el tratamiento. El Día de los Sobrevivientes del VIH a Largo Plazo se observa anualmente el 5 de junio, reconociendo la resiliencia de estos sobrevivientes y la necesidad de abordar sus desafíos mentales y físicos.