El envejecimiento de la población es un fenómeno global que subraya la importancia de comprender los derechos personalísimos, como la dignidad, la autonomía y la libertad, especialmente en el ámbito de la salud y la atención al paciente adulto mayor. Una cuestión central es si todos los individuos pueden ejercer estos derechos por sí mismos o si, en ciertas etapas de la vida, como la vejez, se requiere del apoyo de terceros. Este análisis se centra en el derecho fundamental del paciente a rechazar un tratamiento médico, explorando sus fundamentos éticos y jurídicos, sus características, y las particularidades que presenta en el contexto de la atención a los adultos mayores.
Fundamentos del Consentimiento Informado y el Derecho a Rechazar Tratamiento
A menudo, se cree que una materia específica solo es legalmente exigible si existe una ley que la regule expresamente. Sin embargo, el Derecho no solo se compone de normas escritas, sino también de principios. Un principio fundamental en el ordenamiento jurídico nacional es el reconocimiento de la autonomía de los sujetos, el cual impregna todas las normativas, desde la Constitución hasta las leyes más básicas. Esta consagración del principio de autonomía implica que el consentimiento informado en salud es una exigencia jurídica y una obligación.
El derecho a rechazar un tratamiento médico se basa generalmente en el derecho a la libre determinación del propio cuerpo, en el principio ético de respeto a la autonomía y en la doctrina del consentimiento informado. También emana de los derechos constitucionales a la privacidad y la libertad de religión. El Tribunal Supremo de los Estados Unidos, por ejemplo, ha sostenido que una persona competente tiene un interés de libertad en la Cláusula del Debido Proceso para rechazar cualquier tratamiento médico no deseado. En consecuencia, a un paciente adulto competente que no quiera recibir un tratamiento se le debe exigir que firme una exención de responsabilidad que explique los riesgos inherentes a su decisión y que exima de responsabilidad a los proveedores de atención médica.
Características Esenciales del Consentimiento Informado
Aunque se habla de "consentimiento", este proceso no necesariamente culmina en una aceptación; el paciente tiene la posibilidad tanto de aceptar lo que se le ofrece como de rechazarlo. Así lo pone de manifiesto el Artículo 14 de algunas legislaciones, que establece: “Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento vinculado a su atención de salud.”
Un Proceso Verbal y Excepcionalmente Escrito
Por regla general, el consentimiento informado es un proceso verbal que los profesionales de enfermería desarrollan constantemente en su interacción diaria con los pacientes. La constancia escrita es una excepción, requerida para intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, y, en general, para aquellos que conlleven un riesgo importante para la salud del afectado. En estos casos, tanto la información como su entrega deben constar por escrito y referirse a los contenidos indicados en la ley.
Un Proceso Voluntario y de Información
La decisión debe tomarse libremente, sin coacción o manipulación, aunque se permite el uso de la persuasión mediante el razonamiento lógico. La información proporcionada debe ser adecuada, suficiente, comprensible y veraz, ya que mentir al paciente es una exigencia ética mínima. Excepcionalmente, en casos de privilegio terapéutico, la información puede "dosificarse" si se presume que la entrega de toda ella sería perjudicial para el paciente. Asimismo, el paciente tiene derecho a no ser informado, lo que no le impide dar su consentimiento, y puede nombrar un apoderado para recibir la información en su nombre.
Un Proceso que Requiere Capacidad de Comprensión
Determinar qué pacientes pueden decidir por sí mismos es uno de los aspectos más complejos. Tradicionalmente se ha ligado la capacidad a la edad, presumiendo que los mayores de 18 años son capaces y los ancianos no. Sin embargo, se busca superar este criterio con un enfoque de competencia, reconocido internacionalmente. La competencia se define como la aptitud personal del paciente para comprender la información, valorarla, deliberar y emitir una decisión, asumiendo sus consecuencias. Este criterio no está ligado a la edad, sino a la madurez moral del individuo.
El Adulto Mayor y el Rechazo de Tratamiento: Particularidades y Desafíos
Los adultos mayores constituyen una población heterogénea. Si bien se reconoce que todos los hombres gozan de derechos, surge la pregunta de si todos pueden ejercerlos por sí mismos. Se habla entonces de poblaciones vulnerables, una terminología que puede tener una acepción positiva (otorgar protección especial) o negativa (desconocer a priori la capacidad de ejercicio de derechos). En el caso de los ancianos, un convencionalismo social a menudo les niega la posibilidad de ejercer sus derechos por el solo hecho de su edad avanzada.
Influencia del Contexto Familiar y Social
En la realidad social, este grupo etario suele tener un grado importante de dependencia económica, física, psicológica y emocional con respecto a su grupo familiar. Esto puede llevar a que sus decisiones no satisfagan sus propios deseos, sino que se tomen para no "molestar" a otros, afectando la voluntariedad del proceso de consentimiento.
Voluntades y decisiones en el adulto mayor - Clínica Alemana
Evaluación de la Capacidad de Decisión
La capacidad es un factor crucial. El Proyecto busca superar el tradicional criterio de capacidad por edad, optando por un criterio de competencia que evalúa la aptitud para comprender, valorar, deliberar y emitir una decisión. El simple hecho de tener un diagnóstico de enfermedad psiquiátrica no impide la capacidad de decisión; se requiere una evaluación completa e individualizada. Pacientes bajo la influencia de alcohol o drogas pueden ver afectada su capacidad, requiriendo una valoración explícita y exigente, especialmente si las consecuencias son graves.
Rechazar tratamientos no significa necesariamente rechazar todos los cuidados. Es fundamental que el equipo profesional determine específicamente qué tratamientos son rechazados y contextualice el rechazo. Un consentimiento puede ser "siempre parcial, evoluciona y está sujeto a dinámicas relacionales", por lo que es vital considerar su flexibilidad y las circunstancias cambiantes del paciente.
Voluntades Anticipadas y Decisiones al Final de la Vida
Merecen especial atención dos situaciones: el paciente en estado de salud terminal y las voluntades anticipadas.
- Paciente en estado de salud terminal: El rechazo de tratamientos no puede implicar la aceleración artificial del proceso de muerte. Sin embargo, el rechazo en estas circunstancias no puede implicar la renuncia al derecho a recibir cuidados paliativos. Se busca un equilibrio justo entre la limitación del esfuerzo terapéutico y las conductas eutanásicas.
- Voluntades anticipadas: El Proyecto contempla la posibilidad de que una persona manifieste anticipadamente su voluntad de someterse o rechazar cualquier procedimiento o tratamiento. Esta manifestación surtirá efectos cuando la persona, en estado terminal, no pueda expresar su voluntad y no tenga o no sea habido su representante legal. Estas figuras, también conocidas como "testamento vital" o "instrucciones previas", permiten ejercer la autonomía de manera prospectiva.
Controversias y Aplicación del Rechazo de Tratamiento
En el contexto del final de la vida, pueden surgir escenarios que se confunden con el rechazo de tratamiento, siendo crucial diferenciarlos para una aplicación ética y legal correcta.
Diferenciación de Conceptos Clave
- Limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV): Es una decisión clínica del equipo profesional, consensuada con el paciente o familia, cuando un tratamiento resulta fútil. No se basa en las preferencias del paciente sino en la ineficacia de la medida, buscando evitar la obstinación terapéutica. El fallecimiento se produce por la evolución natural de la enfermedad.
- Eutanasia y suicidio médicamente asistido: En estos casos, la muerte es buscada de forma directa, inmediata y deliberada, causada por la intervención de un profesional o de la propia persona, tras una solicitud reiterada y según la ley vigente. A diferencia del rechazo de tratamiento, donde la muerte no es necesariamente buscada ni un producto causal inmediato de la suspensión.
- Suicidio: La muerte es el objetivo final de las acciones de la persona, siendo esta acción la causa de la muerte, no la enfermedad subyacente. En el rechazo de tratamiento, la persona puede priorizar sus valores o proyecto vital sobre la vida biológica, siendo la enfermedad subyacente la causa final del fallecimiento.
La aceptación del rechazo de tratamiento por parte del equipo profesional es considerada una buena práctica clínica, ya que de lo contrario se podría incurrir en alguna forma de paternalismo injustificado. Es fundamental que el equipo de salud involucre a los familiares, quienes pueden desempeñar un papel crucial de apoyo y comprensión en este difícil proceso.
Excepciones al Derecho de Rechazo
Existen situaciones excepcionales en las que es posible actuar incluso sin el consentimiento del paciente, o a pesar de su rechazo:
- Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la ley.
- Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando a familiares si las circunstancias lo permiten.
- Cuando el paciente tiene incapacidad para consentir, y no existe o no es habido su representante legal.
El Rol del Profesional de Enfermería
El profesional de enfermería desempeña un rol fundamental en el proceso de consentimiento informado. Lejos de ser una figura privativa del médico, el personal de enfermería, al ejercer su rol autónomo de gestión del cuidado, celebra permanentemente procesos verbales de consentimiento informado, por ejemplo, al aplicar un nuevo tratamiento o realizar un procedimiento. Además, al tener más horas de contacto con el paciente y su grupo familiar, se encuentra en una situación privilegiada para generar una relación de respeto y confianza, percibiendo inquietudes, temores e inseguridades que pueden determinar la validez de este proceso.
Marco Normativo y Ético del Rechazo de Tratamiento
Diversos instrumentos internacionales y legislaciones nacionales han codificado el derecho al consentimiento informado y, por extensión, al rechazo de tratamiento.
Legislación Relevante
- La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (UNESCO, 2005), en su artículo 6.1, establece que toda intervención médica debe realizarse previo consentimiento libre e informado, basado en información adecuada, y que este consentimiento puede ser revocado en todo momento.
- El Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio de Oviedo, 1996), en su artículo 5, enfatiza que una intervención en el ámbito de la sanidad solo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento, pudiendo retirarlo libremente en cualquier momento.
- La Declaración sobre la Promoción de los Derechos de los Pacientes en Europa (OMS, 1994), artículo 3.2, reconoce el derecho del paciente a rechazar o suspender una intervención médica, con la explicación cuidadosa de las consecuencias de tal decisión.
- La Ley 41/2002 de 14 de noviembre (España), reguladora de la autonomía del paciente, en su artículo 2.4, garantiza el derecho de todo paciente o usuario a negarse al tratamiento, excepto en casos determinados por la ley, y exige que su negativa conste por escrito.
- La Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial sobre los Derechos del Paciente (2005) establece la obligación de los médicos y organizaciones sanitarias de respetar el derecho de autodeterminación de los pacientes y aceptar el rechazo del tratamiento o la denegación del consentimiento.
Consideraciones Éticas
La complejidad del rechazo de tratamiento en adultos mayores exige una profunda reflexión ética. En situaciones de fin de vida, donde las decisiones pueden ser confusas, la necesidad de un consenso negociado dentro de la familia y entre el equipo médico es primordial. El principio de beneficencia, que busca el bien del paciente, debe equilibrarse con la autonomía, evitando el paternalismo injustificado. Es esencial que los profesionales de la salud no solo informen, sino que también "sientan con" el paciente y su familia, reconociendo el componente emocional en la toma de decisiones y el proceso de duelo que a menudo acompaña estas situaciones.