Polifarmacia en Adultos Mayores Independientes: Un Desafío en la Salud Pública

La polifarmacia, definida generalmente como el uso concomitante de cuatro o más medicamentos, es una condición prevalente y de creciente preocupación en la población adulta mayor, especialmente en aquellos que mantienen su independencia. Este fenómeno se ve exacerbado por el envejecimiento poblacional global, que implica un aumento en la esperanza de vida y, consecuentemente, una mayor incidencia de comorbilidades y enfermedades crónicas. La gestión de la polifarmacia es crucial debido a sus implicaciones en la salud, la calidad de vida y los sistemas sanitarios.

Epidemiología y Tendencias del Envejecimiento Poblacional y la Polifarmacia

La transición demográfica y epidemiológica, impulsada por el aumento de la esperanza de vida, tiene un impacto significativo en los sistemas de salud a nivel mundial, siendo el envejecimiento poblacional el más relevante. En México, se proyecta un aumento de aproximadamente 26 millones de adultos mayores entre 2005 y 2050, con más del 75% de este incremento ocurriendo a partir de 2020. En 2019, la esperanza de vida promedio en México era de 75.1 años, estimándose en 76.7 años para 2039. A nivel global, se proyecta que la población de personas mayores de 65 años se duplique para 2050, pasando del 8% al 16%.

En Estados Unidos, el 80% de los adultos mayores padece al menos una enfermedad crónica, y casi la mitad sufre de dos o más. Esta situación conduce a un mayor consumo de medicamentos en este grupo demográfico. La prevalencia de la polifarmacia a nivel mundial oscila entre el 5% y el 78%, con estudios que documentan una prevalencia del 57% en Estados Unidos y del 51% en Europa.

En Chile, las personas mayores de 60 años representan cerca del 16% de la población (Censo 2017) y exhiben la mayor prevalencia de enfermedades crónicas. La IV Encuesta Calidad de Vida en la Vejez UC - Caja Los Andes (2016) reveló que el 17.3% de los encuestados consume más de seis fármacos, y en 2013, el 16.9% declaró consumir más de seis fármacos, con una media de 3.57 medicamentos diferentes. Los problemas de salud más comunes en esta población son la hipertensión, el colesterol alto y la diabetes, condiciones que frecuentemente requieren tratamiento farmacológico regular.

Definiciones de Polifarmacia

El término polifarmacia se compone del prefijo "poli", que significa "más de cuatro elementos", y la palabra "farmacia", que se refiere a la ciencia relacionada con sustancias terapéuticas y la dispensación de medicamentos. En la literatura especializada, existen diversas definiciones para la polifarmacia o polimedicación, principalmente en relación con el número mínimo de medicamentos. A medida que el consumo de medicamentos con y sin prescripción ha aumentado, el umbral de la polifarmacia también se ha elevado. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la polifarmacia como "el uso concomitante de 3 o más medicamentos" y la considera un "síndrome geriátrico", estimando que más del 85% de las personas mayores de 65 años se encuentran en esta situación.

Otras definiciones incluyen: el uso de tres o cinco fármacos de forma simultánea, la indicación de fármacos innecesarios y la necesidad de un medicamento para contrarrestar los efectos secundarios de otro. Algunos estudios definen polifarmacia como "5 o más" medicamentos simultáneamente, otros como "3 o más", y un autor la clasifica en menor (2 o 3), moderada (4 o 5) y mayor (más de 5). A pesar de la variabilidad, a mayor número de medicamentos, los pacientes pueden experimentar un mayor número de eventos adversos y menor adherencia terapéutica.

Factores de Riesgo y Consecuencias de la Polifarmacia

Se han identificado varios factores de riesgo para la polifarmacia, agrupados en demográficos, de estado de salud y de acceso a los servicios de salud.

Factores Demográficos y de Salud

• Edad avanzada: Es el factor principal, ya que con el envejecimiento, la pluripatología y las molestias por cambios fisiológicos aumentan. La edad media de los pacientes polimedicados suele superar los 80 años.
• Género femenino: Se ha observado una mayor prevalencia de polifarmacia en mujeres.
• Bajo nivel educativo y socioeconómico: Un estudio reciente indica que las personas con niveles educativos más bajos reciben peores indicaciones farmacológicas y son más susceptibles a reacciones adversas potenciales.
• Hospitalización reciente: Se asocia con mayores tasas de polifarmacia.
• Síndrome de fragilidad: Es un marcador del estado de salud que se asocia con mayor polifarmacia.
• Múltiples comorbilidades: La prescripción medicamentosa inapropiada tiene una mayor prevalencia cuanto mayor es el número de comorbilidades.
• Trastornos del ánimo: Como la depresión, son factores que contribuyen a la polifarmacia.

Comorbilidades y Fragilidad

Las comorbilidades y enfermedades crónicas son determinantes en la presencia de fragilidad. Se han propuesto múltiples definiciones de fragilidad, describiéndola como un deterioro multisistémico y una vulnerabilidad creciente, aunque aún no hay una definición consensuada ni una herramienta clínica "estándar de oro" para su diagnóstico. Las comorbilidades inducen un mayor riesgo, ya que pueden afectar la absorción, excreción y metabolización de fármacos, y la necesidad de ampliar las terapias complica la prescripción segura. La fragilidad de los pacientes es más frecuente con edades más avanzadas. La polifarmacia, la sarcopenia y la fragilidad en adultos mayores son entidades poco reconocidas y, por lo tanto, no tratadas ni consideradas en las evaluaciones de riesgo, a pesar de que conllevan una mayor morbimortalidad.

Prescripción Inadecuada y Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)

La prescripción inadecuada de fármacos en la población geriátrica es un problema de salud pública. A nivel internacional, su prevalencia en pacientes hospitalizados varía entre el 5.8% y el 51.4%. En Estados Unidos, se ha documentado una prevalencia del 7.8% al 21.1% en adultos mayores, y en México, del 25.8% al 35%.

Una Reacción Adversa a Medicamentos (RAM) es "cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas". Se pueden clasificar en:

• Farmacológicas: Acciones conocidas, predecibles, raramente comprometen la vida. Son frecuentes y dosis-dependientes.
• Idiosincráticas: Incluyen la verdadera, con comportamiento poblacional conocido en algún subgrupo, y la alérgica, dada por fenómenos inmunes.
• De efecto a largo plazo: Secundarias a mecanismos adaptativos, como la tolerancia a benzodiacepinas o la discinesia tardía a neurolépticos.
• Efectos de latencia larga: Como los efectos teratogénicos de la talidomida.

Se estima que cerca del 30% de las hospitalizaciones están relacionadas con el uso de medicamentos, situando sus costos entre las cinco primeras causas de morbilidad. El riesgo de sufrir RAM aumenta significativamente con el número de medicamentos: del 13% con dos a 58% con cinco medicamentos. En adultos mayores hospitalizados de más de 80 años, se observan 8 veces más RAM que en personas menores de 30 años.

Interacciones Medicamentosas

Las interacciones medicamentosas son la presentación de un efecto farmacológico, terapéutico o tóxico, de intensidad diferente a la habitual o prevista, como consecuencia de la presencia o acción simultánea de otro fármaco. Es decir, dos o más medicamentos se administran de forma concomitante y el efecto del primero se ve modificado por la acción del segundo.

En el análisis matemático, si un paciente toma 5 medicamentos, existe un 50% de probabilidad de una interacción clínicamente importante; con 7 fármacos, la posibilidad se incrementa al 100%, y el 20% de estas podrían manifestarse como RAM severas. Las interacciones medicamentosas causan el 4.4% de todas las hospitalizaciones atribuidas a fármacos y representan el 4.6% de todas las RAM en pacientes hospitalizados. Junto con el número de medicamentos, la edad avanzada es un factor clave en su frecuencia de aparición. Las interacciones son el origen de una RAM, generalmente de pronóstico grave en el 14-25% de los casos, y son causa de hospitalización en el 1.6% del total de ingresos.

Mecanismos de Producción de Interacciones Medicamentosas

Las interacciones pueden ser de carácter:

• Farmacéutico: Incompatibilidades físico-químicas que impiden mezclar fármacos en una misma solución.
• Farmacocinético: Modificaciones en los procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación de un fármaco por la administración concomitante de otro.
  • Absorción: Afectan la velocidad o cantidad absorbida, generalmente resueltas separando la administración de los fármacos.
  • Distribución: Cambios en la unión a proteínas plasmáticas, influyendo en la cantidad de fármaco libre y activo.
  • Metabolismo: Inducción o inhibición de enzimas encargadas del metabolismo de otros fármacos, siendo las de mayor repercusión clínica.
  • Eliminación: Afectan la eliminación renal o biliar.
• Farmacodinámico: Un fármaco altera la relación concentración-efecto de otro, originando sinergia, antagonismo o potenciación.

Aunque algunas interacciones pueden potenciar efectos terapéuticos beneficiosos (p. ej., diuréticos más β-bloqueadores), las más preocupantes son las que causan efectos adversos o respuestas terapéuticas insuficientes.

Cambios Fisiológicos del Envejecimiento y su Impacto en la Farmacocinética

El envejecimiento se caracteriza por alteraciones en los mecanismos homeostáticos y una disminución en las capacidades adaptativas, lo que repercute en todas las fases de los procesos farmacocinéticos.

Absorción de Fármacos

• Disminución de la peristalsis: Tanto esofágica como gastrointestinal.
• Reducción del vaciamiento gástrico: Debido a la atrofia de la mucosa gástrica y disminución de las ondas peristálticas, retrasando la absorción de fármacos orales.
• Disminución del área de superficie de absorción intestinal y flujo esplácnico: Alteran la biodisponibilidad de fármacos administrados por vía oral.
• Disminución de la secreción gástrica ácida y elevación del pH gástrico: Los fármacos ácidos se disuelven más rápido (aumenta su absorción), mientras que los básicos (ketoconazol, ampicilina, hierro) se disuelven más lentamente, limitando su absorción.

Distribución de Fármacos

• Disminución del agua corporal total: A partir de los 60 años, reduce el volumen de distribución para fármacos hidrosolubles.
• Pérdida de masa muscular magra: Mayor entre los 70 y 100 años, influyendo en la distribución de fármacos que se unen al tejido muscular.
• Disminución de la albúmina plasmática: Hasta un 30% en adultos mayores sanos, ocasionando una mayor actividad farmacológica de fármacos con unión significativa a esta proteína. En estados patológicos (desnutrición crónica, insuficiencia renal), la hipoalbuminemia es común y más pronunciada.
• Disminución del gasto cardíaco: Reduce el volumen circulante, aumenta las resistencias vasculares y altera la microcirculación, disminuyendo la capacidad del organismo para distribuir medicamentos eficazmente.

Metabolismo y Eliminación de Fármacos

• Disminución de la función hepática: A partir de los 40 años, debido a la reducción del número de hepatocitos. Esto disminuye la funcionalidad hepática, repercutiendo en la biotransformación de fármacos.
  1. Aumenta la biodisponibilidad de medicamentos que sufren metabolismo de primer paso, prolongando su vida media de eliminación.
• Reducción de la velocidad de filtración glomerular y secreción tubular: Afectan la excreción renal de fármacos.

Impacto de la Polifarmacia en la Mortalidad y Morbilidad

La polifarmacia es un síndrome que debe ser evaluado en el período perioperatorio, ya que por sí solo es un factor independiente de mortalidad, aumento de la estancia hospitalaria, sarcopenia y fragilidad en los adultos mayores. Se ha encontrado una asociación estadísticamente significativa entre la polifarmacia y la mortalidad y la hospitalización a 3, 6 y 9 meses, así como con la readmisión en urgencias a los 6 y 9 meses. Un punto de corte de 10 o más fármacos puede ser un indicador óptimo para detectar pacientes mayores de 65 años de alto riesgo en urgencias.

Estudios recientes confirman que la polifarmacia incrementa el riesgo de mortalidad de manera independiente en adultos mayores, aunque la fuerza de esta asociación puede variar según la población y los factores confusores. En un estudio que incluyó 1.804 participantes, el 64.97% presentó polifarmacia. Los adultos mayores con polifarmacia tuvieron un mayor riesgo de mortalidad, con un Hazard Ratio (HR) de 49.01. Este riesgo se mantuvo significativo incluso después de ajustar por edad, estado civil, dependencia funcional, fragilidad física y deterioro cognitivo.

Las diferencias más importantes se observaron al controlar la mortalidad por sexo y comorbilidad: el riesgo fue mayor en mujeres (HR=15.16) y en pacientes comórbidos (HR=11.51). En pacientes no comórbidos, la polifarmacia incrementó el riesgo de muerte en casi 2 veces, lo que, aunque menor, sigue siendo estadísticamente significativo y clínicamente relevante. La polifarmacia no solo es un factor de riesgo para la mortalidad, sino también un marcador del estado de salud del paciente, sugiriendo que siempre resulta nociva, incluso para aquellos menos enfermos.

Estrategias para la Gestión de la Polifarmacia

Criterios de Prescripción Adecuada

Debido a la importancia de las RAM e interacciones medicamentosas en adultos mayores, se han desarrollado diversos criterios de prescripción adecuada:

• Criterios de Beers: Creados en 1991, consisten en una lista de medicamentos inapropiados, así como su relación con padecimientos y condiciones específicas. Han sido revisados y modificados en varias ocasiones, las más recientes en 2019. Sin embargo, no incluyen interacciones entre fármacos, duplicidad terapéutica ni prescripción inadecuada por omisión.
• Criterios STOPP/START: Se refieren a la prevención de prescripción inapropiada en adultos mayores y sirven como herramienta de alerta para el médico.

Factores No Farmacológicos

Además de los factores farmacológicos, elementos no farmacológicos son determinantes en el éxito de un tratamiento:

• Red de apoyo social: Una red de apoyo fuerte puede ser fundamental al iniciar un tratamiento.
• Adherencia al tratamiento: Es crucial saber si el paciente puede seguir esquemas con varios fármacos y entender los horarios de toma. La falta de adherencia se correlaciona con la cantidad de medicamentos.
• Dificultades específicas en personas mayores: Olvido o confusión de horarios, aparición de defectos en órganos de los sentidos y alteraciones cognitivas.
• Factores económicos: Deben considerarse para asegurar la adherencia al tratamiento.

Manejo y Concientización

Es fundamental que los pacientes informen a los profesionales de la salud sobre todos los medicamentos, suplementos y productos de medicina alternativa que consumen, ya que la automedicación puede ser peligrosa, especialmente en pacientes con tratamientos crónicos. Un problema común es la "cascada de prescripción", donde una RAM se interpreta como una nueva enfermedad, llevando a la prescripción de otro medicamento, lo cual puede agravar la condición o generar nuevas reacciones adversas.

Aunque la polifarmacia no es inherentemente negativa y en muchos casos es indispensable, un mayor número de medicamentos o productos farmacéuticos aumenta la posibilidad de interacciones y consecuencias adversas. Por ello, es importante verificar que todos los fármacos sean estrictamente necesarios y estén bajo supervisión médica. Cumplir con la prescripción (dosis, horarios, forma de administración) y llevar un registro de los medicamentos puede mejorar la adherencia y reducir riesgos.

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