El envejecimiento es un proceso complejo, dinámico, continuo e irreversible que afecta a todos los seres vivos. Sus cambios se intensifican por el aumento de la esperanza de vida. A medida que la población envejece, los cambios en la función cognitiva presentan nuevos desafíos a nivel sanitario. Envejecer con éxito depende de la preservación de un desempeño cognitivo y cerebral óptimo.
El término cognición normal hace referencia a un momento inicial del continuum cognitivo, pero podría ser la antesala del deterioro cognitivo leve y conducir en última instancia a la demencia. Las intervenciones en este campo, dentro de las cuales se encuentra la estimulación cognitiva, producen beneficios cognitivos y psicológicos que ayudan a reducir la ansiedad y depresión en los adultos mayores y a retrasar el deterioro.
Los programas de terapia ocupacional a menudo combinan estas intervenciones con actividades de ejercicio físico y de ocio. Diversos estudios nacionales e internacionales han demostrado beneficios cognitivos significativos en el campo del envejecimiento normal, que pueden deberse en parte a la capacidad de reserva cognitiva.
Ensayo Clínico Aleatorizado sobre Estimulación Cognitiva en Atención Primaria
Se ha realizado un ensayo clínico aleatorizado (CONSORT) en un centro de salud para evaluar programas de estimulación cognitiva en adultos mayores. Los programas de estimulación cognitiva en adultos mayores persiguen mejorías cognitivas y emocionales, pero existen escasos programas adaptados por niveles cognitivos y ocupacionales en mayores sin deterioro cognitivo.
Metodología del Estudio
Participantes y Diseño
El estudio incluyó 201 participantes de 65 años o más, divididos en 101 en el grupo de intervención y 100 en el grupo control. La población elegible fueron personas atendidas en dicho centro entre diciembre de 2011 y mayo de 2012, con una puntuación mínima de 28 puntos en el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo y que aceptasen participar.
El proceso de aleatorización se realizó en junio de 2012, con el reparto aleatorio estratificado de los participantes por una persona ajena al estudio. El estrato de MEC alto correspondía a una puntuación de 32-35 puntos y el estrato de MEC bajo a 28-31 puntos.
Instrumentos de Evaluación
Los instrumentos de evaluación utilizados fueron:
- El Mini-Examen Cognoscitivo (MEC): Es uno de los test cognitivos breves más utilizados en Atención Primaria. Evalúa orientación temporo-espacial, memoria de fijación, atención y cálculo, memoria a corto plazo, lenguaje y praxis. Su rango de puntuación va de 0 a 35, donde puntuaciones mayores implican mayor capacidad cognitiva.
- La escala de ansiedad abreviada de Goldberg: Permite medir la ansiedad en personas mayores de 65 años, examinando depresión, ansiedad, inadecuación social e hipocondría. Contiene nueve preguntas, y un punto de corte de 4 para establecer ansiedad.
- La escala de depresión geriátrica de Yesavage abreviada (GDS-15): Contiene 15 preguntas con respuestas dicotómicas. Un punto de corte de 5 establece la presencia de depresión.
Intervención
La intervención se llevó a cabo en el centro de día Los Sitios de la Fundación La Caridad de Zaragoza, de septiembre a noviembre de 2012. Se efectuó mediante los cuadernos de colores de activación mental (CCAM), diseñados y publicados por el equipo de geriatría de la Fundación La Caridad, adaptados por niveles cognitivos según el MEC (amarillo para MEC alto y naranja para MEC bajo).
En el diseño de los cuadernos CCAM se tuvieron en cuenta elementos cognitivos (grado de dificultad, cantidad de elementos, ayuda del terapeuta ocupacional, indicios facilitadores y tiempo máximo) y elementos ocupacionales (profesión, intereses y roles) para permitir a los participantes expresar diferentes niveles de complejidad y aumentar su satisfacción personal.
La intervención se administró de modo grupal, en 10 sesiones prácticas de 45 minutos, una vez a la semana. Se realizaron cuatro subgrupos (dos de MEC alto y dos de MEC bajo) de 25-26 personas. Las sesiones iniciaban con una explicación teórica, seguida de ejercicios prácticos individuales y una puesta en común.
Evaluación y Análisis de Datos
Los participantes fueron evaluados tras la intervención, a los seis meses y al año. Todas las valoraciones se realizaron en el centro de salud, administrando las tres escalas iniciales. El proceso de enmascaramiento mantuvo cegados a los evaluadores, que fueron distintos en cada valoración. Se utilizó el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS v.20) y la prueba no paramétrica de Wilcoxon para el análisis. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Comunidad Autónoma de Aragón (CEICA, PI11/090) y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.
Resultados del Estudio de Zaragoza
Las características socio-demográficas y los valores basales se resumieron en la Tabla 1. El grupo intervención fue significativamente menor en edad que el grupo control. Se observó que tanto el grupo intervención como el grupo control aumentaron la puntuación MEC desde la valoración basal a la realizada al año (1,56 y 0,44 puntos, respectivamente). Ambos grupos partieron de puntuaciones MEC basales muy similares. La mayor diferencia entre ellos se produjo al final de la intervención (1,075 puntos), reduciéndose a los seis meses (0,845 puntos) y volviendo a aumentar al año (1,057 puntos).
La diferencia de las medias de puntuación MEC entre los grupos control e intervención fue estadísticamente significativa en las tres valoraciones. Al año se incrementó 1,48 puntos la puntuación MEC en el grupo de nivel alto y 2,03 en el de nivel bajo. Estos incrementos fueron significativamente mayores en el grupo de intervención que en el control, tanto al término de la intervención como a corto y largo plazo, independientemente del sexo, la edad menor o mayor de 75 años y la existencia de depresión (Tabla 3).
Los participantes del grupo de intervención con estudios primarios también mejoraron a nivel cognitivo respecto a los del grupo control en las tres valoraciones, pero en aquellos con estudios secundarios o superiores el efecto fue menor y solo mostró diferencias a los 6 meses de la intervención.
Los resultados indicaron que no variaron significativamente ni la ansiedad ni la depresión de los participantes por el efecto de la intervención, coincidiendo con otros autores que no encontraron relación entre el estado cognitivo y emocional debido al limitado número de sujetos con esta sintomatología a nivel basal.
Discusión y Limitaciones
Este trabajo estudió el efecto y la perdurabilidad sobre el nivel cognitivo y psicológico en personas mayores con cognición normal de una intervención de estimulación cognitiva realizada a través de un programa preventivo de Terapia Ocupacional. Este programa demostró efectos beneficiosos a nivel de cognición global tras la intervención, a los seis meses y al año. Estos resultados son concordantes con otros estudios españoles e internacionales. Dichos beneficios se obtuvieron en ambos niveles cognitivos: alto (MEC 32-35) y bajo (MEC 28-31), destacando que el margen de mejora del grupo MEC bajo es mayor.
La importancia de la estimulación cognitiva adaptada por niveles para la prevención del deterioro cognitivo leve fue sugerida por la existencia de dos niveles cognitivos en el rango de MMSE que se correlaciona con los niveles de MEC utilizados. Los elementos ocupacionales contemplados en el programa permitieron experimentar satisfacción personal en la realización de los ejercicios.
En cuanto a las variables sociodemográficas, tanto hombres como mujeres, y los dos grupos de edad se beneficiaron por igual del programa. Los participantes que presentaban ansiedad o depresión, así como los que no, experimentaron incrementos cognitivos, sugiriendo que los cambios están relacionados con la estimulación cognitiva recibida y no son atribuibles a la mejora del estado de ánimo.
Las limitaciones del estudio incluyen la inexistencia de un diagnóstico neurológico que confirme la ausencia de deterioro cognitivo y no haber tomado en consideración otros factores que pueden influir en la incidencia de demencia, como el ejercicio físico, la autopercepción de salud, las comorbilidades o los ingresos hospitalarios. Además, la muestra estaba formada por personas que asistían al centro de salud y estaban dispuestas a participar, lo que pudo infrarrepresentar algunos subgrupos.
Programas de Estimulación Cognitiva en Adultos Mayores Institucionalizados
El envejecimiento es un fenómeno multifactorial que afecta todos los niveles de organización biológica, lo que ha impulsado la búsqueda de soluciones terapéuticas para las dificultades que se enfrentan en este período. A pesar de los resultados favorables de la estimulación cognitiva en adultos mayores, la mayoría de las intervenciones se dirigen a la estimulación específica de funciones de manera individual, perdiendo la posibilidad de estimular el funcionamiento cognitivo global y prevenir el deterioro propio del envejecimiento.
En la provincia de Villa Clara, Cuba, se realizó una investigación cuantitativa con un diseño pre-experimental para implementar un sistema de acciones integral de estimulación cognitiva en adultos mayores institucionalizados.
Metodología del Estudio Cubano
El estudio se llevó a cabo en la Casa de Abuelos # 1 de Santa Clara, con un universo de 44 adultos mayores institucionalizados. La muestra fue seleccionada mediante un muestreo no probabilístico, incluyendo 18 pacientes (9 hombres y 9 mujeres) entre 60 y 85 años, con visión y audición normal o corregida, sin alteraciones psico-afectivas o trastornos psiquiátricos psicóticos. Se emplearon métodos empíricos como el análisis de documentos, historias clínicas, entrevista psicológica semiestructurada y observación participativa.
Los instrumentos de evaluación incluyeron la Escala de Depresión Geriátrica y la Batería Neuropsicológica Breve (NEUROPSI), que evaluó orientación, atención y concentración, memoria (codificación y evocación), lenguaje, lectura, escritura y funciones ejecutivas. La intervención consistió en 20 sesiones de estimulación cognitiva, dos veces por semana, con una duración de una hora cada una. Para el análisis de resultados se utilizó el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS v.20), con la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Se respetaron los principios éticos, obteniendo el consentimiento informado de los participantes.
Resultados del Estudio Cubano
El nivel escolar predominante fue el secundario (44,4%). La orientación no mostró efectos significativos, indicando que se conserva en el envejecimiento. La atención mostró mejorías estadísticamente significativas en la tarea de dígitos en regresión, transcribiéndose en mejorías en la atención focalizada y selectiva. La memoria inmediata también mostró efectos estadísticamente significativos, especialmente en la memoria verbal, lo que demuestra la efectividad de la estimulación para aumentar el volumen de información evocada a corto plazo y mejorar el rendimiento cognitivo global.
En el lenguaje, las tareas de comprensión y fluidez verbal (semántica y fonológica) mostraron efectos significativos. La lectura también presentó diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, en la escritura no se observaron efectos significativos, lo que se atribuye al grado de escolaridad predominante en la muestra. Las funciones ejecutivas mostraron efectos estadísticamente significativos en cinco de las siete tareas evaluadas (semejanza, cálculo, posiciones de la mano derecha, movimientos alternos y reacciones opuestas), lo que afirma la efectividad de la estimulación para mejorar y conservar estas funciones, que son sensibles al envejecimiento.
La memoria de evocación o a largo plazo mostró efectos significativos en tareas de memoria verbal espontánea, por claves y por reconocimiento. Las tareas de memoria visuoespacial no tuvieron cambios, lo que sugiere la necesidad de realizar tareas específicas para entrenar estas funciones y favorecer la plasticidad cerebral. Estos resultados resaltan la importancia de programas integrales para el desarrollo o conservación de las funciones cognitivas en ancianos, promoviendo su autonomía y una mejor percepción de la calidad de vida.
Estimulación Cognitiva y Regulación Emocional en la Tercera Edad
Caso de Estudio en un Programa de Estimulación Cognitiva en Argentina
En el contexto del envejecimiento saludable, el factor cognitivo es fundamental, buscando mantener las funciones psicológicas superiores en niveles deseables y retrasar al máximo el declive cognitivo. El envejecimiento, un proceso inevitable y gradual de declive de funciones bio-psico-afectivas, puede ser más agresivo de lo normal, derivando en un envejecimiento patológico. En este marco, la estimulación cognitiva engloba actividades dirigidas a mantener o mejorar el funcionamiento cognitivo (memoria, percepción, atención, concentración, lenguaje, funciones ejecutivas, praxias, funciones visoespaciales) y se fundamenta en el concepto de plasticidad cerebral.
Un programa de estimulación cognitiva se implementó en una localidad del sur de la provincia de Córdoba, Argentina, en el hogar de ancianos del pueblo. El programa tuvo una frecuencia de dos días a la semana, con una duración aproximada de 45 minutos por encuentro y una extensión total de ocho semanas. Los primeros días se destinaron a realizar una evaluación para obtener datos del nivel cognitivo del anciano, seguida de la fase de trabajo y una evaluación de seguimiento a mitad del programa.
Presentación del Caso Clínico
Paciente masculino de 78 años, viudo, autónomo e independiente, con antecedentes de hipertensión arterial, asma extrínseco leve, distimia de años de evolución en tratamiento, degeneración macular en ojo izquierdo, con alteración importante de la visión, espondilolisis con espondiloartrosis, listesis con protrusión discal L4-L5 y estenosis foraminal, y osteoporosis.
Un paciente masculino de 78 años acudió a consulta acompañado de su esposa de 65 años. El hombre se quejaba de dificultades para evocar noticias del día anterior, recordar nombres de personas que hace poco conoce y dónde dejó ciertos objetos. Su esposa añadió que, durante conversaciones, el paciente comenzaba a hacer preguntas como si no prestara atención. Además, el individuo presentaba hipertensión arterial, colesterol LDL elevado y triglicéridos altos, por lo que tomaba tres medicamentos diarios y seguía tratamiento con una nutricionista.
Evaluación y Actividades de Estimulación
Para la evaluación se realizó una historia clínica detallada y se administró una prueba de screening para dilucidar el funcionamiento cognitivo general, seguida de pruebas específicas de atención y memoria. Las actividades de estimulación cognitiva aplicadas fueron variadas:
- Memoria: "Recuerda el objeto", "¿Vemos una película?", "Encontrando el objeto", "Pedir el objeto", "¿Qué es lo que más te gustó del día de ayer?", "Recordar la figura", "Ojos y oídos", "Cumpleaños", "Refranes", "Creando refranes", "Recordando la receta".
- Atención: "Ahora la hora", "Detectives de textos", "Palabras con trampa", "Tejiendo la bufanda" (usando NeuronUP), "Ordena la estantería" (usando NeuronUP), "Sopa de letras", "Señalar la figura similar al modelo".
- Funciones Ejecutivas y Razonamiento: "Clasificación", "De compras", "Recorrido", "Cada símbolo con su número", "Comprensión auditiva de textos".
- Habilidades Visoespaciales: "Encontrando las diferencias".
Resultados y Observaciones
A fin de evaluar las mejoras, se administraron las mismas pruebas de la fase inicial. Los resultados mostraron un avance en las funciones estimuladas. La esposa del paciente también expresó haber notado cambios, como mayor enfoque en la conversación y capacidad para recordar nombres de nuevas enfermeras. Al finalizar, se brindó una devolución oral al paciente y un informe escrito.
Se evidenció la importancia de desarrollar programas de estimulación cognitiva individualizados y personalizados, partiendo de los gustos, intereses, dificultades y nivel cognitivo de la persona para aumentar la motivación. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2018) destaca que no existe una persona mayor "típica", lo que requiere programas contextualizados.
Además, se confirmó la plasticidad cerebral en adultos mayores y el beneficio de mantener una actividad mental desafiante y estimulante como método eficaz para hacer frente al decremento de las funciones cognitivas propias de la edad.
Caso Clínico: Deterioro Cognitivo por Hidrocefalia Normotensiva
Ante un paciente que presenta un deterioro cognitivo, definido como la pérdida o alteración de funciones mentales como memoria, orientación, lenguaje, reconocimiento visual o conducta, que interfiere con la actividad social, se pueden considerar diversas afecciones. Las más frecuentes son la enfermedad de Alzheimer (50%), la enfermedad cerebrovascular (20%) y la enfermedad de Parkinson (10%). No obstante, existen otras causas, algunas de ellas reversibles, cuyo diagnóstico es crucial, como la demencia de la depresión y las causas extracerebrales clínicas.
Introducción a la Hidrocefalia Crónica del Adulto (HCA)
La hidrocefalia normotensiva o hidrocefalia crónica del adulto (HCA), descrita en 1965 por Adams y Hakim, es una entidad poco conocida que se manifiesta en sus formas completas por un cuadro de demencia progresiva, alteraciones de la marcha e incontinencia de esfínteres. Esta tríada, aunque no es patognomónica, también puede observarse en la demencia vascular. La etiología más aceptada es una alteración en los mecanismos de reabsorción del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Diagnóstico y Tratamiento
El diagnóstico es clínico, con confirmación radiológica mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). Las características en la hidrocefalia no obstructiva incluyen hidrocefalia cuadriventricular, hipodensidad periventricular en la TC o hiperintensidad en el T2 de la RM, colapso de los surcos corticales de la convexidad y astas frontales redondeadas. El tratamiento consiste en derivación ventriculoperitoneal. La respuesta a una punción lumbar (PL) o PL seriadas con extracción de LCR puede tener valor pronóstico. El síntoma con mayores probabilidades de mejorar con la derivación es la incontinencia, seguido de los trastornos de la marcha y, finalmente, la demencia.
Presentación del Caso
Los hijos de una mujer de 84 años acudieron a consulta porque su madre, en los últimos meses, presentaba un deterioro progresivo y generalizado que se manifestaba por dificultad para andar, torpeza, inestabilidad y caídas frecuentes, falta de concentración, olvidos y pérdidas de orina. A la exploración física, no se objetivaron signos de enfermedad cardiaca ni respiratoria, y la exploración neurológica fue normal, salvo una leve pérdida de fuerza en extremidades inferiores. Los resultados de analíticas (hemograma, bioquímica, perfil metabólico, hepático, iones, hormonas tiroideas, ácido fólico, vitamina B12, coagulación y orina) fueron normales. La TC cerebral se informó como dilatación de ventrículos laterales y tercero, y retracción de parénquima cerebeloso.
De esta forma, se llegó al diagnóstico de deterioro cognitivo secundario a una hidrocefalia normotensiva. La paciente fue remitida a neurología, donde se valoró realizar punciones evacuadoras periódicas. Tras tres punciones, con buena respuesta clínica, se propuso la colocación de una válvula de derivación ventriculoperitoneal al servicio de neurocirugía. Tras la colocación de la válvula, la paciente mejoró significativamente en cuanto a su deterioro cognitivo, deambulación e incontinencia, quedando asintomática. A los 6 meses, la exploración neurológica era normal, persistiendo solo la leve debilidad en extremidades inferiores.
Discusión del Caso
En este caso, se descartaron otros tipos de demencia por la rapidez de instauración de los síntomas y la ausencia de lesiones cerebrovasculares o cuadro depresivo. Los hallazgos de la TC, junto con la rápida instauración de la tríada clásica de Hackim y Adams (deterioro cognitivo, incontinencia urinaria y alteración de la marcha), fueron clave para el diagnóstico.
Aunque el término "demencia" se ha utilizado para describir el deterioro cognitivo asociado a la HCA, no siempre es apropiado, ya que muchos enfermos presentan cuadros leves que no cumplen los criterios de demencia del DSM-IV. Los pacientes con HCA presentan un patrón de afección de tipo frontosubcortical, sin síntomas corticales como afasia, apraxia o agnosia, lo que permite diferenciarla de otras demencias neurodegenerativas. No existe un sistema estandarizado para la valoración basal ni un consenso sobre el momento óptimo para la valoración posquirúrgica, aunque se sugiere entre los 6 y 12 meses.
El tratamiento clásico de la HCA es la implantación de una derivación de LCR ventriculoperitoneal o, en casos específicos, ventriculoauricular. Algunos autores han sugerido las derivaciones lumboperitoneales como alternativa.
Herramientas de Evaluación Cognitiva
Con el paso de los años, el cerebro pierde eficacia, por lo que es crucial mantener la mente activa. A partir de cierta edad, se recomienda realizar una valoración neuropsicológica para conocer el estado de las habilidades cognitivas y detectar posibles declives. Es importante que estas herramientas se utilicen de forma complementaria al diagnóstico profesional.
La Batería de Evaluación Cognitiva para personas de más de 65 años (CAB-AG) de CogniFit es una herramienta profesional que consta de pruebas y tareas dirigidas a detectar y valorar de forma rápida y precisa síntomas, rasgos y disfuncionalidades en los procesos cognitivos asociados al envejecimiento. Este test online es un recurso científico para realizar un screening cognitivo completo, conocer debilidades y fortalezas cognitivas, y evaluar el índice de riesgo de deterioro cognitivo asociado a la edad. El informe de resultados está disponible automáticamente después de realizar el test, que dura alrededor de 13-16 minutos.