Introducción: Desafíos Demográficos y la Ventilación Mecánica
La edad avanzada se asocia a una elevada prevalencia de enfermedades crónicas y deterioro funcional, lo que ha llevado a que los adultos mayores sean considerados, a priori, pacientes de mal pronóstico. Esta percepción a menudo se traduce en una tendencia a rechazar su ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), especialmente cuando la patología que motiva su ingreso les hace subsidiarios de ventilación mecánica invasiva.
Sin embargo, la tasa de hospitalizaciones y la demanda de camas de críticos crece de forma exponencial en una población cada vez más envejecida. La simulación de proyecciones poblacionales, como la de España, pone de manifiesto un progresivo envejecimiento demográfico que conlleva una mayor demanda de recursos sanitarios y, consecuentemente, de camas de UCI, haciendo necesaria una mayor racionalización de estos recursos.
Tipos de Ventilación Mecánica
La ventilación mecánica (VM) es una forma de soporte respiratorio que puede ser invasiva, empleando intubación endotraqueal, o no invasiva (VMNI), que involucra varios tipos de mascarillas. La selección y el uso de la técnica apropiada requiere la comprensión de los mecanismos respiratorios. La VM permite mejorar los síntomas y reducir las complicaciones de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA).
Indicaciones para la Ventilación Mecánica
La ventilación mecánica debe considerarse cuando hay signos clínicos o de laboratorio que indican que el paciente no puede mantener la vía aérea abierta o una adecuada oxigenación o ventilación. Los hallazgos relevantes que pueden indicar la necesidad de VM incluyen:
- Frecuencia respiratoria > 30/min.
- Incapacidad para mantener la saturación arterial de oxígeno > 90% a pesar del uso de estrategias no invasivas de oxígeno, incluyendo oxígeno de alto flujo.
- pH < 7,25.
- Presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) > 50 mmHg (a menos que sea crónica y estable).
La decisión de iniciar la ventilación mecánica debe basarse en el criterio clínico, considerando la situación clínica completa y no únicamente los criterios numéricos simples. No obstante, la ventilación mecánica no debe retrasarse hasta que el paciente esté demasiado grave.
Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI)
La VMNI es una modalidad de soporte ventilatorio que permite incrementar la ventilación alveolar, manteniendo las vías respiratorias intactas, sin precisar intubación endotraqueal ni traqueotomía. Esto evita el riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica y disminuye las necesidades de sedación del paciente. Es una ventilación más fisiológica, menos agresiva y en algunas situaciones permite la alimentación oral. Su aplicación rápida, fácil, mayor flexibilidad y capacidad de proporcionar confort al paciente, la hace una opción cada vez más frecuente en la unidad de cuidados intensivos. Por ello, el personal médico y de enfermería requiere un conocimiento experto y especializado en el manejo de la técnica, así como los cuidados necesarios para su buen funcionamiento y para resolver o disminuir las complicaciones derivadas de su manejo.
Consideraciones Iniciales para la Aplicación de la Ventilación No Invasiva (VMNI)
Preparación del Equipo y Paciente
Al iniciar la ventilación, es fundamental la higiene de manos. Se debe conectar el ventilador a la red eléctrica o a la fuente de energía con la que actúe, asegurándose de que los indicadores de conexión a la red y encendido se iluminen. Es crucial la identificación del paciente e informar al paciente y a su familia de la técnica que se va a realizar. Posteriormente, se conecta la tubuladura y se inicia el respirador con los parámetros iniciales (protocolo de inicio), permitiendo al paciente adaptarse a la sensación de respirar con el dispositivo sin excesiva sensación de claustrofobia, ya que para quitar la mascarilla solo hay que retirar la mano.
Selección y Ajuste de la Mascarilla
La elección de una mascarilla adecuada al paciente es un factor clave en el éxito del tratamiento. Una mascarilla demasiado grande o que no se adapte a la anatomía del paciente genera fugas excesivas, impidiendo una correcta adaptación paciente-respirador. Las válvulas espiratorias son necesarias en la mayoría de los dispositivos cuando se utiliza un circuito único para evitar la reinhalación de CO2. La tensión del arnés debe ser la adecuada, de manera que permita pasar 1-2 dedos entre el arnés y la piel.
Es muy importante el almohadillado desde la primera vez que se coloque la mascarilla en aquellas zonas de la cara en las que se ejerce más presión, y que se localizan en el puente de la nariz y los pómulos. El material a utilizar puede ser muy variado, recomendándose por sus características los apósitos hidrocoloides.
Prevención y Manejo de Complicaciones Iniciales
Ante sequedad y congestión nasal, se recomienda aplicar descongestionantes y soluciones salinas nasales. La fuga de aire de la mascarilla puede provocar conjuntivitis. Cuando se usan presiones inspiratorias muy altas, se produce distensión abdominal; se recomienda en estos casos que el paciente adopte la posición de decúbito lateral izquierdo al iniciar la ventilación.
Fisiología y Pronóstico en el Adulto Mayor Ventilado
El Concepto de Fragilidad
En el escenario del paciente ventilado, la edad se ha convertido en un factor importante al momento de considerar las directrices del tratamiento. Sin embargo, para una evaluación más completa del pronóstico, es preferible utilizar el concepto de fragilidad, ya que es más amplio. La fragilidad refleja el desgaste de los sistemas fisiológicos e involucra el factor edad, pero no solo este, sino también el estado general del sujeto, como el nivel nutricional y la capacidad para realizar actividad física.
Por ejemplo, no es lo mismo una persona de 65 años hipertensa, diabética, usuaria de silla de ruedas, que otra persona de 65 años deportista, sin enfermedades de base. Una persona frágil tiene un mayor riesgo de presentar limitaciones después de ser internada en una unidad de cuidados intensivos.
Impacto de la Ventilación Prolongada en el Adulto Mayor
Los pacientes expuestos a tiempos prolongados al uso de respiradores, especialmente los adultos mayores, presentan afecciones musculares que son directamente proporcionales al tiempo de intubación. Se ha demostrado que tras dos semanas de reposo en adultos sanos, se produce una pérdida de 5 a 9% de masa muscular del cuádriceps y hasta un 20-27% de la fuerza del mismo músculo, deterioro que va en aumento a medida que pasan los días.
Otros factores que influyen en la debilidad muscular en la UCI incluyen el reposo prolongado, el uso de medicamentos como corticoides y sedantes que bloquean la transmisión neuromuscular. Todo esto puede derivar en la aparición de neuropatías por posturas mantenidas, polineuropatías, miopatías, etc., y provocar que el paciente, una vez desconectado de la ventilación mecánica y la sedación, presente dificultades para movilizarse, girarse en la cama o incluso vea afectado el movimiento de sus extremidades.
Las limitaciones pueden ir más allá de la debilidad muscular, incluyendo:
- Limitaciones en el rango de movimiento articular.
- Dolor de cuello y hombros asociado a posturas mantenidas.
- Complicaciones pulmonares directas, generalmente asociadas a procesos de fibrosis e hipersecreción bronquial.
Resultados de Estudios sobre Mortalidad en el Adulto Mayor Ventilado
Estudios recientes han analizado el pronóstico de los pacientes ancianos ventilados mecánicamente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Un análisis secundario de un estudio observacional prospectivo y multicéntrico en UCI españolas, incluyendo 1.661 pacientes, encontró que 423 pacientes (25,4%) tenían 75 años o más. En este grupo de edad, los índices de comorbilidad y capacidad funcional fueron significativamente peores (p<0,001).
Los resultados mostraron que la mortalidad en la UCI fue superior en el grupo de ancianos (33,6%) que en los más jóvenes (25,9%, p=0,002), al igual que la mortalidad hospitalaria (41,8% vs 31,8%, p<0,0001). Sin embargo, no hubo diferencias en cuanto al tiempo de VM, la incidencia de traqueotomías o el índice de reintubaciones entre ambos grupos. En relación con las causas de VM, solo los pacientes mayores de 75 años ventilados por neumonía, sepsis o trauma presentaron una mortalidad en UCI más alta que los menores de esa edad.
Estos hallazgos demuestran una mayor mortalidad en UCI y hospitalaria en los pacientes ancianos, pero sin un mayor consumo de recursos como la duración de la ventilación mecánica. Es importante destacar que muchos estudios previos tuvieron limitaciones por su diseño retrospectivo, muestras escasas o falta de una población generalizada de pacientes ventilados, lo que dificulta la comparación entre ellos. También, los puntos de corte de la edad varían ampliamente (65 a 85 años) y a menudo se establecen de forma arbitraria o socio-laboral.
La variable "mortalidad" en términos absolutos tiene un valor relativo; por lo que futuros trabajos deberían tener como resultado final la calidad de vida tras el alta hospitalaria. No obstante, asumiendo una mayor mortalidad en la población anciana ventilada mecánicamente, pero considerando una supervivencia significativa, la edad en sí misma no debe ser un factor para limitar el ingreso en la UCI y la indicación de soporte ventilatorio invasivo.
Manejo de la Ventilación Mecánica: Principios y Ajustes
En la ventilación mecánica, el gradiente de presión se debe al aumento de la presión positiva de la fuente de aire. La presión pico en la vía aérea se mide en la apertura de la vía aérea (Pao) y representa la presión total necesaria para impulsar un volumen de gas dentro del pulmón. Comprender las presiones (resistencia, elástica y PEEP) es fundamental para un manejo adecuado.
Parámetros del Ventilador y su Ajuste
Los parámetros del respirador se adaptan a la enfermedad de base, aunque existen principios básicos. La ventilación minuto se basa en el volumen corriente y la frecuencia respiratoria. Un volumen corriente demasiado elevado conlleva riesgo de sobreinflación; si es demasiado bajo, permite la atelectasia. Una frecuencia respiratoria muy alta supone riesgo de hiperventilación y alcalosis respiratoria; una frecuencia demasiado baja, riesgo de una ventilación minuto inadecuada y acidosis respiratoria.
Inicialmente, se recomienda un volumen corriente bajo de 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA). En otros pacientes (traumatismo, obnubilación, acidosis grave) puede iniciarse un volumen corriente ligeramente más alto (p. ej., de 8 a 10 mL/kg).
La sensibilidad ajusta el nivel de presión negativa necesaria para disparar el respirador, con un ajuste típico de -2 cm H2O. La relación I/E (inspiratoria:espiratoria) es la relación entre el tiempo de inhalación y el de exhalación. Un ajuste inicial para pacientes con mecánica normal es de 1:3; en pacientes con asma o exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pueden necesitarse ajustes de 1:4 o incluso mayores para limitar el grado de auto-PEEP.
La FiO2 (fracción de oxígeno inspirado) se establece al inicio en 1,0 (100% de oxígeno) y luego se disminuye hasta el valor mínimo necesario para mantener una adecuada oxigenación. La Presión de fin de espiración positiva (PEEP) aumenta el volumen pulmonar de fin de espiración y reduce el cierre del espacio de aire al final de la espiración.
Modos de Ventilación Mecánica
Los modos de los ventiladores mecánicos pueden ser:
- Ciclado por volumen: Administran un volumen constante con cada respiración (las presiones pueden variar). Incluye el control de volumen (V/C) y la ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV).
- Ciclado por presión: Administran una presión constante durante cada respiración (el volumen administrado puede variar). Incluye la ventilación controlada por presión (PCV) y la ventilación con soporte de presión (PSV).
- Una combinación de ciclado por volumen y presión.
La ventilación asistida-controlada es la modalidad más básica, utilizada en pacientes con aumento considerable de las demandas ventilatorias. La Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV) permite al paciente realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre los ciclos mandatorios del ventilador y puede emplearse para la desconexión progresiva de la VM.
La VMNI, aplicada en pacientes mayores de 60 años, ha mostrado que la neumonía es la causa más frecuente para su aplicación. Las complicaciones más frecuentes en VMNI fueron la distensión gástrica y la ansiedad (33,33% de los casos). El fracaso de la VMNI se ha relacionado con secreciones respiratorias abundantes, toma del sensorio, hipoxemia mantenida, hipercapnia, APACHEII por encima de 23 e inestabilidad hemodinámica.
Estudios han demostrado que la estadía en las salas de atención al paciente grave fue menor en el grupo de pacientes a los que se les aplicó VMNI (50% de los casos con menos de siete días), y la mortalidad fue inferior (20%) comparado con la ventilación mecánica invasiva (36,66%).
Rehabilitación y Abordaje Multidisciplinario
Para mitigar los daños causados por la intervención agresiva de la ventilación mecánica, los trabajos de rehabilitación se deben iniciar lo antes posible, incluso mientras el paciente se encuentra conectado al ventilador. Es fundamental un equipo multidisciplinario en el que el kinesiólogo se preocupará de recuperar la ventilación y la permeabilidad del sistema respiratorio, así como la fuerza de la musculatura respiratoria. Se iniciará un trabajo para favorecer la movilidad global, recuperar rangos de movimiento, fuerza, balance, entre otros, para llevar finalmente a la bipedestación y la recuperación funcional de la marcha.
Las limitaciones de los pacientes pueden ir más allá de la debilidad muscular, incluyendo complicaciones en el rango de movimiento articular y dolor de cuello y hombros asociados a las posturas mantenidas. Tampoco se deben olvidar las complicaciones pulmonares directas, generalmente asociadas a procesos de fibrosis e hipersecreción bronquial.
El patólogo del habla y lenguaje (SLP) es crucial en la recuperación, especialmente para la función de deglución. La ventilación mecánica prolongada puede conducir a trastornos de la deglución, que impactan la calidad de vida y aumentan los riesgos de neumonía por aspiración. La colocación temprana de válvulas de cierre positivo, como la Válvula Passy Muir®, durante la ventilación mecánica, permite la comunicación verbal y la evaluación de la deglución, ofreciendo beneficios físicos y psicológicos. Estas válvulas pueden sincronizar la ventilación y la deglución, preparando al paciente para realizar tareas de habla y deglución.
A largo plazo, las secuelas dependerán del nivel de deterioro presente en el paciente a la salida de la UCI, así como de la rehabilitación que reciba posteriormente.
Pacientes en ventilación mecánica ¿cuál es el modo ventilatorio de descanso?
Traslado Intrahospitalario del Paciente Ventilado
La ventilación durante el traslado de pacientes no es una tarea que deba tomarse a la ligera, ya que conlleva algún tipo de complicación en un 10% a 31% de todos los casos. Los motivos de preocupación sobre la seguridad del paciente durante el traslado mientras está intubado son similares a los que surgen en el quirófano, pero la logística de cómo ventilar y controlar al paciente es única.
Cualquier elemento que se agregue a un circuito de ventilación que pueda obstruir la espiración puede ocasionar un colapso hemodinámico y otros problemas. En el caso de la ventilación manual, es fundamental evaluar continuamente los parámetros respiratorios con un control visual y táctil del circuito elegido. El uso de la capnografía durante el traslado es muy posible y permite evaluar la inhalación y la espiración, lo cual es vital para detectar cambios antes de que se vuelvan significativos.
Consideraciones Éticas y Económicas
La evidencia actual sugiere que la edad en sí misma no debe ser un factor por el cual se deba limitar el ingreso en la UCI y la indicación de soporte ventilatorio invasivo. Sin embargo, esta postura, considerando los cambios demográficos, agudiza el conflicto de la distribución de recursos.
El cómo distribuir unos recursos caros y limitados entre una población cada vez más envejecida y con una progresiva necesidad de consumo de los mismos, agrava un problema económico y ético básico que debería ser cuidadosamente analizado y previsto por los responsables de salud. La falta de seguimiento a largo plazo y de evaluación de la calidad de vida en los estudios actuales limita la capacidad de establecer conclusiones definitivas en este ámbito.
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