Introducción
Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), o DALYs (Disability-Adjusted Life Years) en la literatura en lengua inglesa, representan la suma de los años de vida perdidos por mortalidad prematura y el número de años vividos con discapacidad a causa de una enfermedad o un trastorno de la salud en una población. Esta medida es un indicador fundamental de la carga de la enfermedad.
En el campo sanitario, la evaluación no solo se centra en el incremento de los años de vida vividos por una población, sino también, y cada vez más, en la calidad de vida del total de años vividos. Para lograr esto, se requieren indicadores resumen que sinteticen la complejidad de los aspectos involucrados en la salud, permitiendo comparaciones fiables en el tiempo o en el espacio.
AVAD y EVAD: Conceptos Clave
Los indicadores resumen para medir la salud de una población deben integrar fundamentalmente dos componentes: los años de vida perdidos por muerte prematura como consecuencia de enfermedades, y los años de vida perdidos por vivirlos con una calidad de vida por debajo de la óptima. El indicador AVAD reúne estos requisitos, siendo una herramienta ampliamente utilizada a nivel nacional e internacional para evaluar la carga de enfermedades y sus secuelas, así como la carga de los principales factores de riesgo que las propician.
Aunque a los AVAD se les ha criticado su subjetivismo a la hora de calcular las severidades de las enfermedades y sus secuelas, es importante notar que la pérdida de calidad de vida asociada a la presencia de enfermedades siempre tendrá cierto grado de subjetividad, dado que el concepto de "calidad de vida" es relativo. Sin embargo, los AVAD dejan claros todos los supuestos en los que se basan, lo que permite a los especialistas y usuarios de la información tomar partido según el caso.
No se ha propuesto hasta ahora ningún indicador que resuelva las insuficiencias señaladas a los AVAD, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha adoptado este indicador para medir la carga de las enfermedades a nivel internacional desde mediados de la década de los años 90.
La Esperanza de Vida Ajustada por Discapacidad (EVAD)
Un indicador muy ligado a los AVAD es la Esperanza de Vida Ajustada por Discapacidad (EVAD), conocido en la literatura inglesa por las siglas DALE (Disability Adjusted Life Expectancy). La EVAD se basa en las mismas premisas y esencialmente en los mismos datos que los AVAD. La diferencia fundamental es que los AVAD se expresan en términos de las pérdidas ocasionadas por la mortalidad y morbilidad con respecto a un ideal de salud predeterminado, mientras que la EVAD se expresa en términos de cantidad de vida saludable que un individuo promedio puede esperar vivir.
Desde este punto de vista, la EVAD resulta atractiva, ya que la mayoría de las personas están familiarizadas con el concepto de esperanza de vida. Los resultados de utilizar el indicador EVAD pueden, por tanto, ser más fácilmente entendidos y, eventualmente, lograr un mayor impacto en términos de acciones concretas por parte de los decisores.
Indicadores de Salud Pública: Morbilidad, Mortalidad y Esperanza de Vida | Conceptos Clave
Requerimientos Informacionales y Metodología de Cálculo
Cualquiera que sea el indicador seleccionado para resumir la salud de una población, siempre se requerirá de estimaciones confiables acerca de los parámetros que describen el conjunto de enfermedades y secuelas incluidos en el estudio. En particular, se necesitarán estimaciones aceptables de la prevalencia de todas y cada una de las enfermedades y secuelas estudiadas.
La experiencia ha demostrado que en la mayoría de los casos estas estimaciones, obtenidas de artículos científicos y de especialistas "entusiastas", están en alguna medida sobrevaloradas. Por ello, la obtención de estimaciones confiables y consistentes de parámetros epidemiológicos tales como incidencia, prevalencia, tasa de mortalidad, riesgos relativos asociados a ciertos factores, edad promedio al debut y duración promedio para las enfermedades y secuelas que afectan a un país, constituye un requisito previo para el cálculo de los AVAD y la EVAD, pero tiene per se un valor científico y práctico importante.
Método de Cálculo de la Esperanza de Vida Ajustada por Discapacidad (EVAD)
La EVAD comparte la misma filosofía general de los AVAD y se basa fundamentalmente en dos elementos: una tabla de vida "actual" para la mortalidad general, y las prevalencias de las enfermedades y secuelas de interés. La obtención de la tabla de vida "actual" sigue un procedimiento detallado que se resume en los siguientes pasos:
- Obtener las tasas de mortalidad: Se deben obtener las tasas de mortalidad específicas por sexo y grupos de edad de la población de interés para el año de referencia. Estas tasas se calculan a partir de los datos de población general y de defunciones totales, desglosados por sexo y edad.
- Calcular la probabilidad de morir: Se calcula la probabilidad de morir (\(q_x\)) para cada grupo de edad y sexo, utilizando la fórmula \(q_x = (A_x * T_x) / (1 + (A_x * T_x) / 2)\), donde \(A_x\) es la amplitud del grupo de edad \(x\), y \(T_x\) es la tasa de mortalidad específica para ese grupo de edad \(x\).
- Calcular las columnas \(l_x\) y \(d_x\): La columna \(l_x\) indica el número de sujetos vivos al inicio del grupo de edad \(x\). La columna \(d_x\) indica el número de sujetos que mueren en el grupo de edad \(x\) (se obtiene como \(d_x = l_x * q_x\)). \(l_1\) representa la cohorte inicial de sujetos (generalmente 100 000 o una potencia de 10). Para \(x=2\) o superior, \(l_x = l_{x-1} - d_{x-1}\).
- Calcular la columna \(L_x\): Se calcula el total de años vividos por la cohorte en el grupo de edad \(x\), usando la fórmula \(L_x = A_x * (l_x - d_x / 2)\).
- Calcular la columna \(E_x\): Se calculan las esperanzas de vida para cada grupo de edad, utilizando la fórmula \(E_x = (L_x + L_{x+1} + \dots + L_s) / l_x\), donde "\(s\)" es el número de grupos de edades utilizados en la tabla.
Estos pasos conducen a la preparación de una tabla de vida "actual" como la siguiente:
| Grupo de edad | Intervalo | Tasa muerte Específica por edad | lx | dx | px = 1 - qx | qx | Años de vida vividos (Lx) | Esperanza de vida (Ex) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| <1 año | 1 | 0,012367 | 100 000 | 1 229 | 0,988 | 0,012 | 99 385,4 | 73,0 |
| de 1 a 4 | 4 | 0,000697 | 98 771 | 275 | 0,997 | 0,003 | 394 533,2 | 72,9 |
| de 5 a 9 | 5 | 0,000333 | 98 496 | 164 | 0,998 | 0,002 | 492 068,4 | 69,1 |
| de 10 a 14 | 5 | 0,000496 | 98 332 | 244 | 0,998 | 0,002 | 491 049,5 | 64,2 |
| de 15 a 24 | 10 | 0,001349 | 98 088 | 1 314 | 0,987 | 0,013 | 974 308,9 | 59,4 |
| de 25 a 59 | 35 | 0,003642 | 96 774 | 11 597 | 0,880 | 0,120 | 3 184 137,9 | 50,1 |
| de 60 a 64 | 5 | 0,016103 | 85 177 | 6 593 | 0,923 | 0,077 | 409 404,1 | 19,6 |
| 65 y + | - | 0,055748 | 78 585 | 78 585 | 0,000 | 1,000 | 1 257 352,8 | 16,0 |
| Nota: El número de años vividos por la cohorte del grupo de edad 65 y +, se determinó de manera que la esperanza de vida al nacer coincidiera (aproximadamente) con la reportada oficialmente en el Anuario Demográfico de 1990 de la ONE. Fuente: Anuario Demográfico 1990 de la Oficina Nacional de Estadísticas, Cuba. | ||||||||
Ajuste por Prevalencia de Enfermedades y Secuelas
El segundo elemento fundamental para el cálculo de la esperanza de vida ajustada por discapacidad es la información acerca de la prevalencia de las enfermedades y secuelas correspondientes, desglosadas por sexo y por los grupos de edades utilizados. El objetivo de esta información es ajustar la esperanza de vida obtenida anteriormente, a partir de los "años de vida perdidos" asociados al hecho de que una cierta cantidad de los años vividos han tenido una calidad subóptima.
Esto se materializa separando, para cada grupo de edad, los años de vida vividos con la enfermedad y/o sus secuelas en dos partes: los años perdidos y los años vividos "óptimamente". Para eso se emplean las severidades asociadas a las enfermedades y secuelas estudiadas. Estos años perdidos en el grupo de edad "x" son restados de los años vividos en ese grupo de edad por la cohorte estudiada "\(L_x\)", los que son finalmente utilizados para el cálculo de las esperanzas de vida ajustadas por discapacidad \(EVAD_x\). El procedimiento se ilustra en la siguiente tabla para la diabetes mellitus y sus secuelas:
| Grupo edad | Esperanza de vida | Prevalencia de diabetes | Años con diabetes | Años ganados | Años Perdidos | Años con calidad | EVAD |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| <1 año | 73,0 | 17 | 17 | 16 | 1 | 99 385 | 72,5 |
| de 1 a 4 | 72,9 | 47 | 188 | 179 | 9 | 394 524 | 72,4 |
| de 5 a 9 | 69,1 | 138 | 690 | 657 | 33 | 492 036 | 68,6 |
| de 10 a 14 | 64,2 | 265 | 1 325 | 1 262 | 63 | 490 987 | 63,7 |
| de 15 a 24 | 59,4 | 3 309 | 33 090 | 31 524 | 1 566 | 972 743 | 58,9 |
| de 25 a 59 | 50,1 | 20 576 | 720 160 | 686 013 | 34 147 | 3 150 048 | 49,6 |
| de 60 a 64 | 19,6 | 8 630 | 43 150 | 41 108 | 2 043 | 407 362 | 19,4 |
| 65 y + | 16,0 | 13 160 | 210 559 | 200 592 | 9 967 | 1 247 386 | 15,9 |
| Nota: La severidad de la diabetes empleada fue 0,047 336; se obtuvo como la media ponderada de las secuelas asociadas a la diabetes (diabetes per se, pie diabético, neuropatía, ceguera por retinopatía y amputación) bajo el supuesto caso de que la frecuencia relativa con que se presentan estas secuelas en Cuba sea la misma que la reportada para América Latina y el Caribe por la Organización Mundial de la Salud (Murray & López, 1996). Fuente: Anuario Estadístico 1990. Dirección Nacional de Estadística, MINSAP. | |||||||
Esperanza de Vida Libre de Discapacidad
Un indicador asociado a la EVAD es la esperanza de vida libre de discapacidad. En este indicador, todas las enfermedades y sus secuelas son ponderadas con severidades iguales a 1 (equivalente a muerte), razón por la cual en este caso todos los años de vida vividos con las enfermedades y sus secuelas son considerados años perdidos.
El Desafío de la Comorbilidad
La comorbilidad representa un problema significativo a resolver tanto para el cálculo de los AVAD como de la EVAD. Las razones son fundamentalmente dos:
- Estimación de Prevalencia en Comorbilidades: En la mayoría de los casos, será necesario estimar la prevalencia en la población de dichas comorbilidades. Por ejemplo, es posible conocer las prevalencias por separado de la ceguera (por retinopatía diabética) y la amputación, pero no la prevalencia de diabéticos "con ambas secuelas". En estos casos, a falta de información adicional, se ha propuesto considerar la presencia de las distintas enfermedades (o secuelas) como independientes y proceder correspondientemente. Si se considera que la prevalencia de las comorbilidades es muy pequeña, podría no tenerse en cuenta en el estudio, pero será al menos necesario declarar esa suposición explícitamente.
- Cálculo de la Severidad de Comorbilidades: Se requiere estimar la severidad (un valor entre 0 y 1, donde 0 es salud perfecta y 1 equivalente a muerte) para cada comorbilidad. La solución no puede ser sencillamente sumar las severidades para cada una de las enfermedades o secuelas que componen la comorbilidad, ya que de esta manera podrían obtenerse severidades por encima de 1, es decir, peores que la muerte, lo cual no tiene sentido. Una solución a este problema se basa en un modelo multiplicativo, que puede algoritmizarse numerando secuencialmente las enfermedades (o secuelas) que componen la comorbilidad.
