Funcionalidad del Adulto Mayor y Valoración Geriátrica Integral

Introducción a la Funcionalidad en el Adulto Mayor

La funcionalidad, entendida como un componente esencial de la valoración geriátrica y gerontológica, ha ganado una relevancia creciente con el paso del tiempo. Su estudio es fundamental para el equipo multi e interdisciplinario, así como para el personal de enfermería que brinda atención a los adultos mayores. Para ofrecer un cuidado óptimo, es indispensable conocer tanto los conceptos básicos relacionados con la funcionalidad como los diversos modelos de atención.

El objetivo principal de este trabajo es dar a conocer los conceptos fundamentales que abarca la funcionalidad, junto con los diferentes modelos de cuidados para el personal de enfermería, con el fin de proporcionar una mejor atención al adulto mayor a partir de su valoración. Esta perspectiva se construyó tras una revisión exhaustiva de diversa literatura especializada, incluyendo 25 libros (13 de gerontogeriatría, 8 de enfermería, 2 electrónicos y 2 de áreas afines) y 3 artículos científicos, con prioridad en textos publicados entre 2005 y 2010.

El Concepto de Funcionalidad: Evolución y Dimensiones

De la Ausencia de Enfermedad al Bienestar Integral

El concepto de salud ha evolucionado significativamente, pasando de una noción negativa centrada en la ausencia de enfermedades a una concepción más positiva, definida como un "estado de bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad". En 1975, la Organización Mundial de la Salud (OMS) intentó operacionalizar el concepto de salud, incluyendo la función como "un estado o calidad del organismo humano que expresa su funcionamiento adecuado en condiciones dadas, genéticas o ambientales".

Posteriormente, a través de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), la OMS considera el funcionamiento como una relación compleja o interacción entre las condiciones de salud y los factores contextuales (ambientales y personales). Esta compleja interrelación implica la integridad funcional y estructural del ser humano, sus actividades y participación, culminando en la capacidad para realizar tareas o el desempeño en un entorno real. Factores ambientales actúan como facilitadores, mientras que la existencia de una deficiencia (funcional o estructural), una limitación en la actividad o una restricción en la participación genera discapacidad, propiciada por barreras u obstáculos derivados de factores ambientales.

La complejidad de esta interacción se evidencia en que un sujeto puede tener deficiencia sin limitación en la actividad, o limitaciones en la actividad sin deficiencias evidentes, o problemas de participación sin deficiencias ni limitaciones en la actividad. Con esta idea concuerda Querejeta (2003), quien alude al aspecto positivo de la interrelación de los factores e involucra los factores sociales en el concepto de funcionalidad. Adicionalmente, Querejeta considera la discapacidad como un término genérico que incluye deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación, indicando los aspectos negativos de la interacción entre el individuo (con una determinada "condición de salud") y sus factores contextuales (sociales/ambientales).

Dimensiones de la Funcionalidad en el Adulto Mayor

Desde una perspectiva más particular y holística, Hazzard (2007) menciona la interacción de diferentes dimensiones para la evaluación geriátrica e identifica el estado funcional del anciano, no solo desde el aspecto médico, sino de forma más global, involucrando los aspectos cognitivo, afectivo, medioambiental, soporte social, económico y espiritualidad. En congruencia con Hazzard, y de forma más generalizada, Pérez del Molino (2008) refiere que se deben incluir las esferas física, mental y social en la valoración geriátrica, cuya integración resultará en la función o situación funcional de un sujeto, expresando su capacidad para vivir de forma independiente. Anteriormente, Kirk y Mayfield (1998) ya consideraban los mismos aspectos, sumando la situación económica al grado de actuación del individuo en las actividades relacionadas con la vida cotidiana para descubrir la fuente potencial de incapacidad o deterioro, así como sus necesidades.

De manera similar, Pedrero y Pichardo (2009) identifican la funcionalidad en geriatría de forma holística, integrando los aspectos físico, mental, sociofamiliar y económico. Esta aproximación no solo busca identificar la funcionalidad, sino también la discapacidad, el desacondicionamiento o el grado de incapacidad del adulto mayor.

Por lo tanto, se considera anciano sano a quien se mueve y toma sus propias decisiones, independientemente de las enfermedades que tenga, y anciano enfermo a quien deja de moverse y de tomar sus propias decisiones, volviéndose dependiente y requiriendo mayor atención y gastos. La función también depende de aspectos relacionados con el paciente y su enfermedad, su gravedad, su impacto sobre el estado físico, la cognición o el ánimo, la motivación por mejorar y las expectativas personales, según Pérez del Molino y colaboradores. Esta visión concuerda con la OMS, que promueve eliminar los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía como sinónimos, y plantea el funcionamiento y la discapacidad de manera global, basado en un modelo biopsicosocial que considera al individuo en el contexto en el que se desenvuelve.

La Funcionalidad Física y sus Implicaciones

Aunque la funcionalidad es multidimensional, para el aspecto particular de la funcionalidad física, Rikli R (citado en Lobo y cols., 2007) la considera como "la capacidad fisiológica y/o física para ejecutar las actividades de la vida diaria de forma segura y autónoma, sin provocar cansancio". La funcionalidad o independencia funcional es aquella en la cual se pueden cumplir las acciones requeridas en el vivir diario para mantener el cuerpo y poder subsistir independientemente. Por tanto, cuando el cuerpo y la mente son capaces de llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana, se dice que la capacidad funcional está indemne.

Desde una perspectiva funcional, un adulto mayor sano es aquel capaz de enfrentar el proceso de cambio a un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfacción personal. Consecuentemente, la función, definida por Lazcano (2007), es "la capacidad para efectuar las actividades de la vida cotidiana", y Medina y cols. (2007) definen la funcionalidad como "el grado de independencia o capacidad para valerse por sí mismo para la vida".

La capacidad funcional del adulto mayor se define como "el conjunto de habilidades físicas, mentales y sociales que permiten al sujeto la realización de las actividades que exige su medio y/o entorno". Dicha capacidad está determinada, fundamentalmente, por la existencia de habilidades psicomotoras, cognitivas y conductuales. La habilidad psicomotora se entiende como la ejecución de habilidades práxicas que requieren actividad muscular coordinada junto con un proceso cognitivo de intencionalidad, que son las bases para las actividades de la vida diaria, según Spiridus y Mc Rae (citados en García y Morales, 2004).

Sosa Ortiz y cols. identifican la funcionalidad desde la capacidad del sujeto para movilizarse en su entorno, realizar tareas físicas para su autocuidado, conductas y actividades para mantener su independencia y relaciones sociales. Para medir la funcionalidad en las esferas física, mental y social, se utilizan numerosos instrumentos.

Por otra parte, Rodríguez y Alfonso (2006) consideran que para la capacidad funcional hay que tomar en cuenta la evolución de múltiples patologías superpuestas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos (incluyendo la polifarmacia y la automedicación), la presencia de afecciones crónicas e invalidantes, y la influencia de factores sociales y psicológicos. Es fácil confundir que la capacidad funcional puede estar dada por los cambios propios del envejecimiento o por los procesos mórbidos; sin embargo, Rodríguez y Alfonso dejan claro que la disminución de la capacidad funcional se debe principalmente a las patologías presentes, idea que concuerda con Pérez del Molino y cols.

Deterioro Funcional y sus Consecuencias

El deterioro funcional es común en el adulto mayor, y existen causas potenciales que contribuyen a este, como los cambios relacionados con la edad, factores sociales y/o enfermedades. Cerca del 25% de los pacientes adultos mayores de 65 años de edad requieren ayuda para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), que incluyen bañarse, vestirse, alimentarse, trasladarse, continencia y aseo. Igualmente, necesitan ayuda para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), como transporte, compras, cocinar, utilizar el teléfono, manejo del dinero, toma de medicamentos y tareas de limpieza doméstica o lavado de ropa. El 50% de los pacientes mayores de 85 años de edad necesitan ayuda de otra persona para las ABVD.

Interrelación entre Funcionalidad y Deterioro Cognitivo

Existen interrogantes sobre la relación entre el estado funcional y el deterioro cognitivo, las cuales han sido resueltas. Estudios como los de Kasper (1990) han comprobado que el deterioro cognoscitivo severo conlleva a dificultades de autocuidado. Por lo anterior, como menciona Fernández-Ballesteros (2009), es importante identificar en el adulto mayor la diferencia entre el declive cognitivo (como un componente normal del envejecimiento) y un deterioro cognitivo de origen neuropatológico. De ahí la importancia de integrar esta área a la evaluación geriátrica, tal y como lo sugiere Rubenstein y cols. (2007), ya que el estado cognitivo es uno de los datos clave dentro de la discapacidad funcional del anciano, ayudando a identificar qué partes de la exploración física necesitan una atención especial.

Valoración Geriátrica Integral (VGI): Un Enfoque Multidimensional

La funcionalidad es fundamental dentro de la evaluación geriátrica, ya que permite definir el nivel de dependencia y plantear los objetivos de tratamiento y rehabilitación, así como instruir medidas de prevención para evitar un mayor deterioro. La capacidad del paciente para funcionar puede ser vista como una medida resumen de los efectos globales de las condiciones de salud en su entorno y el sistema de apoyo social, y debe incorporarse progresivamente en la práctica clínica habitual como pilar fundamental para el cuidado enfermero.

El objetivo principal de la valoración geriátrica integral (VGI) es diseñar un plan individualizado preventivo, terapéutico y rehabilitador, con el fin de lograr el mayor nivel de independencia y calidad de vida del anciano. Se puede afirmar que, tanto en el ámbito hospitalario como en el de atención primaria, la VGI es el mejor instrumento para facilitar una práctica médica familiar con una visión holística que garantice una atención médica adecuada, efectiva y de calidad.

La VGI se define como un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objetivo de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de los recursos disponibles. Para que la valoración sea útil, se debe establecer un plan de seguimiento evolutivo que constate los beneficios de la aplicación de los planes o tratamientos instaurados.

Para la adecuada aplicación de este modelo, es necesario utilizar métodos "clásicos" (como historia clínica y exploración física) e instrumentos más específicos denominados escalas de valoración, que facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva. Las escalas de valoración incrementan la objetividad y reproductividad de la valoración, además de ayudar a la comunicación y el entendimiento entre los diversos profesionales que atienden al paciente. Se distinguen como pilares fundamentales en el proceso de valoración que consideran las características de los adultos mayores: la valoración clínica, funcional, afectiva y cognitiva, psicosocial y nutricional.

Componentes Clave de la Valoración Geriátrica Integral

Valoración Clínica

Toda valoración clínica debe iniciarse con una adecuada anamnesis, cuyo contenido no difiere del empleado en la población adulta en general; sin embargo, es importante considerar que en muchos casos puede ser difícil recolectar la información debido a condiciones como déficits sensoriales (auditivos y visuales), alteraciones de la comprensión, dificultad en la expresión, afasia, disartria y alteraciones cognitivas. Por lo general, estas limitaciones hacen imprescindible la colaboración de un familiar para completar la información. Siempre será conveniente que el familiar que colabore sea el que habitualmente convive con el paciente y está al tanto de síntomas, fármacos que consume, hábitos alimenticios y de eliminación, entre otros.

Es fundamental exponer adecuadamente la queja del paciente y sus características, para aproximarse al diagnóstico de la condición que presenta. Es importante recordar que los ancianos pueden presentar una sintomatología pobre y larvada, obviar síntomas, tener una presentación atípica de cuadros clásicos e incluso manifestar frecuentes alteraciones mentales como síntoma de afecciones orgánicas, lo que hace necesaria la ayuda de un familiar en el interrogatorio. Vale la pena indagar qué fármacos está ingiriendo el paciente y sus posibles efectos adversos, como hipotensión ortostática por antihipertensivos, alteraciones gastrointestinales por digitálicos, o confusión por antidepresivos.

En estos pacientes, los antecedentes familiares tendrán menor importancia, ya que la influencia sobre determinadas patologías se habría presentado previamente. No obstante, se hará hincapié en aspectos como endocrinopatías, antecedentes de demencia, enfermedades cardiovasculares, etcétera.

Es cardinal realizar una adecuada revisión por sistemas que ayude a identificar el o los problemas que aquejan al adulto mayor. Para su ejecución, se interroga al paciente sobre los sistemas que con más frecuencia están afectados:

• Órganos de los sentidos
• Cardiovascular: disnea, disnea súbita, síncopes, mareos, parestesias o frialdad de extremidad, edemas, dolor u opresión precordial, palpitaciones.
• Gastrointestinal: disfagia, atragantamientos (importante por su frecuencia y complicaciones), dolor epigástrico, pirosis, regurgitación, hábito intestinal, color y consistencia de las heces.
• Genitourinario: frecuencia miccional, polaquiuria, disuria, dificultad para la micción, hematuria.
• Músculo esquelético: debilidad proximal, mialgias, rigidez matinal, fracturas recientes, caídas, dolores articulares, alteraciones de la marcha, dolores dorsales.
• Neurológico: pérdida de conciencia, mareos, confusión, rigidez, temblor, alteraciones de la memoria y función cognitiva, déficit motor reciente.

La exploración física es uno de los componentes esenciales en la evaluación clínica; sin embargo, puede ser difícil realizarla debido a las condiciones del paciente o a su falta de cooperación. Primero se procederá a una inspección general donde pueda apreciarse el aspecto del paciente, su cuidado y aseo. Posteriormente, se registrarán las constantes vitales y se llevará a cabo el resto del examen físico.

Valoración Nutricional

La integridad nutricional es relevante en el mantenimiento de un correcto funcionamiento de los distintos órganos y sistemas corporales y de un estado de salud satisfactorio, además de su importante papel en la preservación de la autonomía y su trascendental contribución en la curación de enfermedades. Debería evaluarse si hay causas y factores de riesgo de malnutrición en todos los adultos mayores.

La evaluación de la condición nutricional puede hacerse mediante encuestas dietarias específicas o al determinar variables antropométricas o marcadores bioquímicos. La antropometría es muy útil porque es fácil de obtener y económica, sobre todo cuando se aplica a poblaciones de ancianos sanos (aunque su obtención se complica en ancianos enfermos, frágiles y encamados); incluye peso, talla, índice de masa corporal, diámetro braquial y de pantorrilla, los cuales deben ser considerados en el contexto del paciente y de acuerdo con su edad y sexo.

Los marcadores bioquímicos juegan un papel esencial en la valoración del estado nutricional, ya que pueden servir para detectar deficiencias nutricionales de forma precoz, incluso antes de que las medidas antropométricas se alteren o aparezcan signos clínicos o síntomas de desnutrición.

Valoración Cognitiva

La función cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales: pensamiento, memoria, percepción, comunicación, orientación, cálculo, comprensión y resolución de problemas. El objetivo de esta valoración consiste en identificar algún deterioro cognitivo que pueda afectar la autosuficiencia del adulto mayor y así establecer estrategias de intervención de forma anticipada.

Existen diversos instrumentos de valoración de las funciones cognitivas que facilitan una exploración más exhaustiva y sistemática de las características del paciente. Aproximadamente entre el 72% y el 80% de los casos de déficit cognitivo leve pueden pasar desapercibidos si no se emplea algún sistema de detección. Las pruebas de tamizaje facilitan la detección de deterioro leve y moderado, permitiendo un diagnóstico más temprano y una intervención más eficaz. A lo largo de las últimas décadas se han diseñado diferentes herramientas de tamizaje, como el Test del Reloj y el Minimental Test de Folstein. No obstante su utilidad, cabe precisar que las pruebas de tamizaje son solo una aproximación a un posible deterioro de las capacidades cognitivas del paciente, por lo que un resultado positivo debe siempre corroborarse con una evaluación neuropsicológica completa.

Valoración Afectiva

Una de las condiciones a menudo subvaloradas en los adultos mayores es la afectiva o emocional, siendo esta una característica determinante de la salud y calidad de vida del anciano. Se ha demostrado que la depresión se asocia con una mayor morbimortalidad, actúa negativamente sobre la situación funcional, nutricional y social del anciano, y dificulta los procesos de rehabilitación y alta de los pacientes ingresados a hospitalización. El objetivo principal de la valoración afectiva debe ser identificar y cuantificar posibles trastornos que afecten o puedan comprometer la autosuficiencia del anciano.

La detección de la depresión y la ansiedad puede resultar difícil por diversos motivos: tendencia de los ancianos a negar sus sentimientos, presentación atípica de la enfermedad en la vejez, superposición de los síntomas a causa de ciertos medicamentos, entre otros. De esta manera, se pueden emplear varios recursos, como la entrevista clínica o elementos de cribado que permitan abordar adecuadamente la condición afectiva del paciente.

Valoración Funcional

La importancia de la valoración funcional radica en que se ha observado que los ancianos con alteraciones en la funcionalidad tienen mayor posibilidad de ser institucionalizados, hay aumento de la mortalidad y un mayor consumo de recursos, e incluso puede predecir futuras discapacidades. Se estima que el 25% de los mayores de 65 años y el 50% de aquellos mayores de 85 requieren ayuda en sus actividades básicas, razón por la cual la capacidad funcional debe ser interrogada y evaluada en estos pacientes.

Normalmente, la funcionalidad incluye tres componentes: actividades básicas de la vida diaria (ABVD), actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y capacidad de movilidad. Las ABVD hacen referencia a todas aquellas actividades indispensables para la supervivencia (solo quedan por debajo de ellas las funciones vegetativas): bañarse, vestirse, arreglo personal, continencia urinaria, movilización y alimentación. Mientras que las AIVD son aquellas necesarias para vivir de manera independiente y están influenciadas por el contexto social y cultural de la persona; incluyen tres áreas: labores domésticas (lavado de ropa, cocina, aseo), actividades asociadas con el uso de transporte y compras, y actividades cognoscitivas (uso de teléfono, manejo de dinero, administración de medicamentos).

El propósito de la valoración funcional es la detección, cuantificación e identificación de las fuentes de la disminución de la capacidad funcional. La valoración funcional debe proporcionar una medida de resultados al comparar los cambios en función del tiempo y su relación con eventos (de salud y otros). Del mismo modo, debe guiar la toma de decisiones, teniendo en cuenta la capacidad funcional global y la calidad de vida en la elección de alternativas terapéuticas y en el uso eficiente de recursos de salud y sociales.

Para la valoración de las actividades básicas se han propuesto diferentes escalas, dentro de las cuales el Índice de Barthel es el más reconocido y empleado en la actualidad para medir la evolución de sujetos con procesos neuromusculares y musculoesqueléticos crónicos. Este índice consta de diez parámetros que miden las ABVD; su elección se realizó de forma empírica según la opinión de médicos, enfermeras y fisioterapeutas. La puntuación total de máxima independencia es de 100 y la de máxima dependencia de 0.

La valoración funcional buscará la evaluación de la marcha y el equilibrio, tratando de analizar la integridad articular y de aferencias propioceptivas, visuales y vestibulares, así como la coordinación neuromuscular como elementos esenciales. Esta valoración es trascendental, pues alrededor de una tercera parte de los mayores de 65 años sufre caídas, las cuales no se asocian con el deterioro funcional y de movilidad de los pacientes. Tinetti y cols. (1986) desarrollaron una escala con el fin de evaluar movilidad y riesgo de caída en adultos mayores. La prueba consta de dos partes: la primera pondera la marcha y la segunda el equilibrio; en esta última, a través de nueve ítems de observación directa, se consideran varias acciones como sentarse, levantarse y bipedestación, dando un resultado máximo de 16 puntos. A pesar de sus buenas características, esta prueba requiere un tiempo y espacio adecuados para una correcta evaluación e interpretación.

Según Lazcano (2007) la clasificación habitual para la función es la siguiente:

1. Funcional o independiente: tiene la capacidad de cuidar de sí mismo y mantiene lazos sociales.
2. Inicialmente dependiente: requi...

Valoración Psicosocial

Un aspecto no menos importante es la evaluación del entorno familiar, las redes de apoyo y los recursos externos del paciente, que pueden jugar un papel relevante en el proceso de atención y cuidado del paciente geriátrico.

Siempre hay que indagar por medio de los cuidadores del adulto mayor sobre condiciones de vivienda, recursos económicos o de sostenimiento, acceso a servicios de salud, entre otros. En diversas oportunidades, todos estos cuestionamientos influirán de manera determinante en el diagnóstico, el tratamiento e incluso en la toma de decisiones.

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