Calidad del Sueño en Adultos Mayores: Desafíos y Abordajes

La sociedad actual es consciente del gran impacto que tiene el sueño sobre la vida de las personas. En los pacientes de edad avanzada, los problemas de sueño son comunes, multifactoriales y pueden contribuir a una mayor utilización de los servicios de salud.

El Sueño a lo largo de la Vida

La cantidad de sueño que se necesita depende de varios factores, especialmente de la edad. El sueño es un pilar importante para la salud en todas las etapas de la vida, no solo permite recuperar energía, sino que también juega un papel clave en la función cognitiva, el metabolismo y el bienestar emocional.

La cantidad recomendada de horas de sueño varía según la edad:

Cambios en los Patrones de Sueño con el Envejecimiento

En el proceso de envejecimiento, el sueño puede convertirse en un desafío para muchas personas mayores. Los adultos mayores necesitan aproximadamente la misma cantidad de sueño que los adultos jóvenes. Sin embargo, a medida que se envejece, los patrones de sueño pueden cambiar, notando dificultades para mantener la continuidad del sueño a lo largo de la noche. Los adultos mayores suelen dormir más ligero, les lleva más tiempo quedarse dormidos y duermen por períodos de tiempo más cortos que los adultos más jóvenes.

Los cambios que se producen con el aumento de la edad son numerosos y están unidos a modificaciones de la estructura del sueño, del ritmo circadiano vigilia-sueño, de la temperatura corporal y de los cambios hormonales. La transición entre el sueño y el despertar es con frecuencia abrupta, lo que hace que las personas mayores sientan que tienen un sueño más ligero que cuando eran jóvenes. Se pasa menos tiempo durmiendo profundamente y sin soñar. Las personas mayores se despiertan en promedio de 3 a 4 veces cada noche y son más conscientes del hecho de estar despiertos, lo que se atribuye a que pasan menos tiempo en el sueño profundo.

Factores que Influyen en la Calidad del Sueño en Adultos Mayores

Existe un gran número de factores que favorecen los trastornos del sueño y que deben ser tomados en consideración, sobre todo ante la queja por parte de la persona que lo padece. Estos incluyen:

• Malos hábitos al momento de dormir: como horarios irregulares o un ambiente inadecuado.
• Cambios asociados al envejecimiento: como la reducción de la producción de melatonina, la hormona que regula los ciclos de sueño, y la disminución de la cantidad de sueño profundo.
• Modificaciones en el ciclo circadiano: alteraciones en el ritmo sueño-vigilia, ya sea por intentar mantenerse despierto cuando la fisiología favorece el sueño (fase atrasada) o intentar dormir cuando se favorece el estado de vigilia (fase adelantada).
• Enfermedades crónicas y sus tratamientos: muchas entidades nosológicas favorecen los trastornos del sueño, ya sea a través de ellas mismas o de su manejo farmacológico, que modifican los patrones de sueño y provocan insomnio. En esta edad, se suman padecimientos con una mayor complejidad como las enfermedades crónicas, las cuales contribuyen de manera recíproca a la aparición y permanencia del insomnio.
• Factores psicosociales: la evaluación psicosocial es crucial, ya que el deterioro de las capacidades mentales, la sintomatología psicoafectiva en su relación con la educación, la red de apoyo familiar y el nivel socioeconómico, juegan un papel importante en la posibilidad de perpetuar o precipitar cuadros de insomnio.
• Necesidad de levantarse a orinar (nicturia), ansiedad, incomodidad y dolor por enfermedades prolongadas.

Trastornos del Sueño más Comunes en Adultos Mayores

Los trastornos del sueño en las personas mayores son variados. Cada uno tiene síntomas y causas específicas que deben ser evaluados por un profesional de la salud.

• Insomnio

  Es uno de los problemas más prevalentes en las personas de edad avanzada, algunos lo han mencionado como un problema de salud pública, vinculado con la modernidad, asociado a cambios en los estilos de vida y a condiciones socioeconómicas. Es más frecuente en mujeres. En personas adultas mayores, se relaciona con la presencia de otras morbilidades y contribuye a la disminución de la funcionalidad en esta etapa de la vida. Se debe considerar que el insomnio en el anciano es multifactorial. Puede manifestarse como dificultad para quedarse dormido, despertares frecuentes o sensación de sueño no reparador. Siempre será conveniente investigar causas específicas; sin embargo, la mezcla de factores en cada caso particular deberá ser considerada.

• Síndrome de Movimientos Periódicos de Extremidades durante el Sueño (SMPES) y Síndrome de Piernas Inquietas (SPI)

  Estos trastornos primarios del sueño se caracterizan por movimientos anormales de las extremidades antes y durante el sueño, que fragmentan y disminuyen la calidad de este. El síndrome de piernas inquietas genera una necesidad imperiosa de mover las piernas, especialmente al acostarse. Esta sensación incómoda impide conciliar el sueño y empeora en reposo.

• Apnea del Sueño

  Es una afección en la que la respiración se interrumpe varias veces durante la noche. Esto provoca microdespertares que la persona no recuerda, pero que fragmentan el descanso. Este cese de la respiración o apnea produce una caída de la oxigenación y despertares que alteran el sueño, no permitiendo que este alcance las etapas profundas donde realmente se produce la reparación cerebral y de memoria. Una investigación ha concluido que los mayores de 65 años presentan una enfermedad más grave, con apneas más prolongadas e igual grado de somnolencia, de ahí la importancia de la prevención y el tratamiento oportuno.

  

• Trastorno Conductual del Sueño REM (TCsM)

  Es una alteración poco conocida pero relevante. Durante la fase REM del sueño (cuando soñamos), el cuerpo debería permanecer inmóvil, pero en este trastorno hay movimientos, gritos u otras conductas durante el sueño.

• Somnambulismo en Ancianos

  Aunque menos frecuente, puede presentarse como parte de otras alteraciones cognitivas, como la demencia.

Consecuencias de la Mala Calidad del Sueño

La sociedad actual está consciente del gran impacto que tiene el sueño sobre la vida de las personas. La falta de sueño reparador incrementa la fatiga diurna, el desánimo y la pérdida de atención. El mal descanso aumenta la irritabilidad, la ansiedad y los síntomas depresivos. Muchas personas mayores dejan de realizar actividades o socializar porque se sienten sin energía.

Existe una gran cantidad de evidencia científica que relaciona los trastornos del sueño crónicos como un factor de riesgo significativo para una gran diversidad de enfermedades crónicas, que van desde las enfermedades cardiovasculares hasta los trastornos psiquiátricos, emocionales y cognitivos. Esta evidencia demuestra que la asociación como factor de riesgo no se limita a un tipo de trastorno del sueño en particular, sino que se ha asociado a una diversidad de ellos o síntomas, como los trastornos respiratorios durante el sueño, el insomnio, la duración total del sueño, la somnolencia diurna o la calidad global del sueño.

Específicamente, los trastornos del sueño son un factor de riesgo muy importante e independiente para diversas enfermedades cardiovasculares, entre ellas la hipertensión, el infarto agudo del miocardio, la insuficiencia cardíaca y la fibrilación auricular. En la esfera neurológica, también son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad vascular cerebral (infarto cerebral) y un factor de pronóstico negativo para la recuperación funcional del mismo.

La privación del sueño con el tiempo puede ocasionar confusión y otros cambios mentales. Además, se asocia con el aumento de peso, resistencia a la insulina y mayor riesgo de obesidad. Un mal descanso reduce la capacidad del organismo para defenderse de infecciones y puede desarrollar cuadros crónicos como migraña, fibromialgia, problemas anímicos, entre otros. También puede influir en la respuesta a tratamientos bien llevados.

Diagnóstico de los Trastornos del Sueño

El diagnóstico del insomnio es fundamentalmente clínico. Se recomienda realizar una historia clínica detallada con el objetivo de identificar comorbilidades o fármacos que desencadenen insomnio o lo perpetúen, así como tratar de manera individualizada a cada paciente.

Existe una gran diversidad de escalas y cuestionarios para la evaluación de los trastornos del sueño, sin embargo, no son útiles para realizar un tamiz poblacional y no es factible ni recomendable utilizarlas de forma rutinaria en la evaluación primaria con fines clínicos, ni sustituyen a la historia clínica.

La polisomnografía es el estudio paraclínico que se considera el “estándar de oro” para el diagnóstico de los diferentes trastornos del sueño. Se realiza en un laboratorio especializado donde se monitorizan simultáneamente múltiples variables biológicas del individuo durante una noche “típica” de sueño, como la estadificación de las etapas del sueño mediante monitoreo continuo del electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG), electromiograma submentoniano (EMG), flujo de aire nasal u oral, el esfuerzo respiratorio, oximetría, electrocardiograma (ECG), electromiograma (EMG) del músculo tibial anterior y monitorización de la posición del paciente.

Tratamiento y Prevención de los Trastornos del Sueño

El insomnio del adulto mayor regularmente se debe a una combinación de distintos factores y con frecuencia es un síntoma secundario de una enfermedad o fármaco, más que un diagnóstico primario. Por lo anterior, el insomnio en el adulto mayor debe estudiarse como un síntoma asociado a una entidad que deberá investigarse antes de otorgar un tratamiento sintomático.

El tratamiento ideal del insomnio en el adulto mayor es la combinación del manejo de las causas secundarias, alguna de las terapias no farmacológicas que incluyan las medidas de higiene del sueño y el tratamiento farmacológico con agentes aprobados. La educación del paciente en torno a su padecimiento, en cuanto a medidas de higiene del sueño y en torno a alguna otra terapia no farmacológica para el insomnio es crucial.

Medidas No Farmacológicas y Hábitos Saludables

En la tercera edad, siempre es preferible iniciar el tratamiento con medidas no farmacológicas. Adoptar medidas para estimular el sueño es fundamental:

• Mantener una rutina: Intente acostarse a la misma hora todas las noches y despertarse a la misma hora todas las mañanas para mejorar el ritmo circadiano.
• Crear un ambiente relajante: Un dormitorio oscuro, fresco, ordenado y libre de ruidos favorece la relajación muscular e induce el sueño. Utilice la cama solamente para dormir o para la actividad sexual.
• Evitar estimulantes: No tome cafeína, té, bebidas de cola o chocolate durante al menos 3 o 4 horas antes de acostarse. Evite los productos de tabaco, especialmente antes de irse a dormir. Evite el alcohol a la hora de acostarse, ya que, aunque puede dar sueño inicialmente, interrumpe el ciclo de sueño.
• Limitar pantallas: Evitar la estimulación excesiva, como programas televisivos violentos o juegos de computadora, antes de irse a dormir. No vea televisión ni utilice su computadora, teléfono celular o tableta en el cuarto.
• Ejercicio regular: Haga ejercicio en horarios regulares cada día, pero no 3 horas antes de acostarse.
• Evitar siestas largas: No tome siestas durante el día. Si necesita reposar, procure que no sea más de 20 minutos y lo más cercano a la hora de almuerzo.
• Hábitos relajantes: Practique técnicas de relajación a la hora de ir a la cama, como tomar una infusión de hierbas, meditar o escuchar música relajante.
• Refrigerio ligero: Un refrigerio ligero a la hora de ir a la cama puede ser de gran ayuda. Muchas personas encuentran que la leche tibia aumenta la somnolencia.
• Manejo del insomnio inicial: En caso de no poder conciliar el sueño después de 20 minutos, levántese y realice una actividad tranquila como leer o escuchar música. Cuando se sienta con sueño, regrese a la cama e inténtelo de nuevo.

La terapia cognitivo-conductual para insomnio, técnicas de relajación o programas de ejercicio suave pueden ser muy útiles. Cuando existe apnea del sueño, el uso de dispositivos CPAP o tratamientos específicos mejora el descanso y la calidad de vida. Estos equipos funcionan a través de la generación de aire a presión formando una cámara neumática que evita el colapso de la vía aérea eliminando el ronquido y las apneas. Esta presión se entrega a través de una máscara adaptada a la nariz y fijada por un arnés.

Manejo Farmacológico

Las personas de edad avanzada responden de una manera diferente a los medicamentos en comparación con los adultos jóvenes, por lo que es muy importante consultar con un proveedor antes de tomar medicamentos para dormir.

• Benzodiacepinas y Agonistas de Receptores Benzodiacepínicos

  No obstante, las benzodiacepinas y los agonistas de receptores benzodiacepínicos (como el zolpidem) han demostrado ser tratamientos efectivos para el manejo del insomnio en el corto plazo, a pesar de sus efectos secundarios. Sin embargo, existen pocos estudios que evalúan la eficacia y la seguridad del tratamiento a largo plazo del insomnio, al igual que el efecto de los fármacos en relación con la calidad de vida y la funcionalidad diurna en la población de adultos mayores, lo que limita su uso generalizado.

  Por todo lo anterior, no se recomienda el tratamiento a largo plazo, ya que su eficacia no está claramente establecida y hay evidencia de incremento en el riesgo de deterioro cognoscitivo, demencia, depresión, confusión, caídas y fracturas, además de la posibilidad de generar dependencia, tolerancia, insomnio de rebote y síndrome de abstinencia. Asimismo, estos fármacos deben retirarse gradualmente para evitar insomnio de rebote, ya que este suele presentarse cuando la administración se interrumpe de manera abrupta, incluso después de una o dos semanas de iniciado el tratamiento.

  Los agonistas de receptor benzodiacepínico o “no benzodiacepínicos”, como el zolpidem, muestran una relativa especificidad por uno o más subtipos de receptor GABA. Por su menor incidencia en producción de amnesia retrógrada, somnolencia diurna, depresión respiratoria e hipotensión ortostática, han demostrado ser más convenientes que las benzodiacepinas para su prescripción en el tratamiento del insomnio en las personas de edad avanzada. Estos agonistas tienen un rápido inicio de acción y una vida media corta (de entre 2.5 y 2.8 horas), por lo que son más útiles para el manejo del insomnio inicial que para el mantenimiento del sueño.

• Antidepresivos

  Se recomienda utilizar antidepresivos con efecto sedante cuando se detecta trastorno de ansiedad o depresión en los pacientes que sufren de insomnio asociado a esta entidad. La búsqueda intencionada de depresión y ansiedad en adultos mayores con insomnio es obligada, ya que frecuentemente son encontradas, ya sea como causa directa o indirecta.

• Melatonina

  La melatonina es una neurohormona secretada principalmente por la glándula pineal durante la noche, que desempeña un papel crítico en la sincronización del sistema circadiano, entre los que destaca el ritmo sueño/vigilia. La producción de melatonina fisiológica se encuentra incrementada en la infancia y disminuye con la edad.

  La melatonina de liberación prolongada (MLP 2 mg) fue diseñada para imitar el modelo endógeno de secreción de melatonina fisiológica. Los estudios clínicos realizados con MLP 2 mg avalan su eficacia en pacientes mayores de 55 años, demostrando mejoras clínica y estadísticamente significativas en el tiempo de latencia del inicio del sueño, calidad del sueño y calidad de vida, sin alterar la estructura del sueño, lo que se acompaña de un mejor estado de alerta y rendimiento psicomotor a la mañana siguiente. Los suplementos de melatonina son seguros para uso a corto plazo y pueden ayudar a conciliar el sueño más rápidamente.

• Antihistamínicos

  Algunas veces, un antihistamínico suave funciona para aliviar el insomnio a corto plazo. Sin embargo, la mayoría de los expertos en salud no recomiendan este tipo de medicamentos para personas mayores debido a sus propiedades anticolinérgicas, que predisponen a cuadros delirantes, deterioro cognitivo, retención urinaria, estreñimiento, alteraciones de la marcha y caídas.

• Neurolépticos y Antipsicóticos

  Si se considera el incremento de los riesgos contra los beneficios, no se recomienda el uso de neurolépticos (haloperidol, olanzapina, risperidona, etcétera) en el tratamiento del insomnio crónico en el paciente de edad avanzada. Los antipsicóticos, especialmente quetiapina, olanzapina y risperidona, se prescriben como medicación “fuera de ficha técnica” para inducción y mantenimiento del sueño. No obstante, se debe tener en cuenta el potencial riesgo de muerte súbita en pacientes ancianos.

Es esencial reconocer y tratar las condiciones psiquiátricas comórbidas, especialmente la ansiedad y la depresión, como parte del manejo de insomnio en este grupo etario. Si las molestias del sueño se asocian al uso de fármacos (o a la interacción entre ellos), se debe considerar el uso de otras opciones terapéuticas, cuando esto sea posible, individualizando la situación clínica de cada paciente.

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