La protección de la población anciana para alcanzar mayores cotas de calidad de vida pasa ineludiblemente por promocionar de forma proactiva estilos de vida saludables. La correcta hidratación del organismo es con frecuencia un área poco visible, pero especialmente sensible para los adultos mayores, debido a su mayor vulnerabilidad a sufrir rápidamente las deletéreas consecuencias de un mal estado de hidratación. La prevención alcanza aquí un papel primordial, debiéndose hacer énfasis en la educación de los propios interesados, así como de los familiares, cuidadores y agentes sanitarios, más allá de las campañas estivales destinadas a prevenir las "olas de calor".
Fisiología del Agua en el Adulto Mayor
Composición Corporal y Distribución del Agua
El agua es un componente esencial de nuestro organismo y cumple un rol clave en el funcionamiento de todos los sistemas del cuerpo. Es el mayor componente del cuerpo humano, constituyendo entre el 65 y 70% del peso corporal en un adulto, lo que corresponde a 42 litros de agua en una persona de 70 kg. Sin embargo, en los adultos mayores, el agua constituye entre el 45 y el 65% del peso corporal (aproximadamente el 50% en las mujeres a medida que avanza la edad). Este porcentaje disminuye con la edad, pasando del 80% en niños al 50-55% en adultos mayores. Existe además una disminución de la masa muscular y un aumento del tejido graso en la edad avanzada, lo que reduce el contenido total de agua corporal.
El agua en el cuerpo se distribuye en dos compartimentos: intracelular y extracelular. Dos tercios del agua corporal total (ACT) son intracelulares, predominantemente en el tejido magro. Del tercio restante, extracelular, el 25% es intravascular y representa solo el 8% del ACT, mientras que el resto se encuentra en el espacio intersticial. Este menor contenido total de agua corporal significa que incluso pequeñas pérdidas de agua pueden causar síntomas de deshidratación.
Cambios Fisiológicos que Afectan la Hidratación
Los adultos mayores presentan un mayor riesgo de deshidratación debido a múltiples factores fisiológicos relacionados con el envejecimiento:
- Disminución de la sensación de sed: Con la edad, la sensación de sed disminuye, lo que determina una menor ingesta de líquidos y conlleva la pérdida de la principal defensa frente a la hiperosmolalidad. Esta peor regulación de la sed hace que las personas mayores no suelen beber lo suficiente ni hidratarse bien después de una restricción hídrica.
- Disminución de la función renal: Hay una menor capacidad de retener agua y sodio, causada por una menor tasa de filtración glomerular, bajos niveles de renina y aldosterona, y/o disminución de la sensibilidad del riñón a la hormona antidiurética (ADH). Los riñones tienen menor capacidad para concentrar la orina y retener agua en caso de necesidad. Asimismo, la capacidad excretora de los riñones se va limitando con la edad.
- Reducción de la capacidad de sudoración: El sudor es uno de los mecanismos principales del cuerpo para regular la temperatura, y esta capacidad se reduce con la edad.
Estos cambios fisiológicos que se producen en las personas mayores dificultan que el cuerpo mantenga la homeostasis del agua corporal.
El Trastorno de Deshidratación en el Adulto Mayor
Definición y Tipos
El término "deshidratación" se refiere al déficit de agua intracelular como consecuencia de un trastorno del metabolismo del agua y de un estado de hipertonicidad. Es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en el adulto mayor y se asocia a alta mortalidad.
Si bien no existe una definición exacta de la deshidratación, esta se define como una reducción del contenido total de agua corporal debida a pérdidas de líquidos, una menor ingesta de líquidos o una combinación de ambas. Dependiendo de la relación entre el sodio y la pérdida de agua, la deshidratación puede ser:
- Isotónica: Igual pérdida de sodio que de agua (por ejemplo, debido a una diarrea).
- Hipertónica: Mayor pérdida de agua que de sodio (por ejemplo, debido a una fiebre).
- Hipotónica: Mayor pérdida de sodio que de agua (por ejemplo, debido a un uso excesivo de diuréticos).
Factores de Riesgo Adicionales
Además de los cambios fisiológicos, existen numerosos factores que pueden aumentar el riesgo de deshidratación en los mayores. Cuantos más factores de riesgo entren en juego, mayor será la posibilidad de deshidratarse:
- Limitaciones físicas: Menor capacidad de deglución, movilidad reducida o desórdenes de comprensión y comunicación que pueden llevar a una ingesta insuficiente de líquidos.
- Enfermedades crónicas: Diabetes, incontinencia, enfermedades cardiovasculares y renales pueden aumentar las pérdidas de agua o afectar las necesidades de líquidos.
- Uso de medicamentos: Algunos fármacos, como diuréticos o laxantes, pueden influir en el equilibrio hídrico.
- Síntomas y condiciones: Fiebre, diarrea o vómitos incrementan la pérdida de líquidos.
Prevalencia de la Deshidratación
A pesar de su gran relevancia en la salud pública, la prevalencia de la deshidratación no se ha investigado mucho, especialmente entre los mayores sanos que viven en comunidad. No obstante, la evidencia científica actual concluye que existen altas tasas de deshidratación entre los mayores en hospitales y otros centros sanitarios. De hecho, la deshidratación es una causa frecuente de hospitalización de adultos mayores y uno de los diez diagnósticos de hospitalización más frecuentes en Estados Unidos.
Los estudios realizados en residencias de ancianos también revelan altas tasas de deshidratación entre esta población. Por ejemplo, uno de estos estudios indica que la prevalencia de la deshidratación entre los residentes más ancianos de los centros de atención continua alcanza el 88% si se analiza mediante osmolaridad plasmática. Otro estudio apunta a una alta prevalencia y demuestra que el 31% de los ancianos que viven en residencias sufren deshidratación reflejada en un alto cociente entre el nitrógeno ureico en sangre y el índice de creatinina, hospitalizaciones y administración de líquidos por vía intravenosa para su rehidratación.
Consecuencias de la Deshidratación en Adultos Mayores Hospitalizados
Impacto en la Salud y la Mortalidad
Mantener un adecuado nivel de hidratación es importante para el correcto funcionamiento del cuerpo humano. Varios estudios concluyen que la deshidratación está asociada a un aumento de las tasas de mortalidad entre adultos ancianos hospitalizados. En un estudio de ancianos americanos hospitalizados con un diagnóstico primario de deshidratación, la tasa de mortalidad durante el siguiente año fue de casi un 50%.
Este estudio también concluye que incluso en los casos en los que la deshidratación no fue el diagnóstico primario, la deshidratación concomitante aumentaba el riesgo de mortalidad a 12 meses del 16% al 78% en comparación con pacientes con el mismo diagnóstico pero sin deshidratación. En adultos ancianos con comorbilidad, la deshidratación puede precipitar la hospitalización por urgencia y aumentar el riesgo de hospitalizaciones repetidas.
Complicaciones Clínicas
La deshidratación, incluso en sus formas más leves, influye en el desarrollo de distintas afecciones. Las complicaciones de la deshidratación en personas mayores pueden ser graves, variadas y a veces irreversibles si no se tratan rápidamente. La evidencia actual apunta a que la deshidratación puede causar:
- Estreñimiento: Un problema común en las personas mayores, ya que el intestino busca absorber agua, secando las heces y aumentando el riesgo de deposiciones duras.
- Alteración de las funciones cognitivas: La deshidratación puede afectar la concentración, la memoria y la cognición. La confusión mental, por ejemplo, se puede atribuir a demencia cuando en realidad es deshidratación.
- Caídas: La falta de líquidos puede causar mareos y debilidad, aumentando las probabilidades de caídas.
- Hipotensión ortostática: Mareos al cambiar de posición.
- Disfunción de las glándulas salivales: Boca seca.
- Mal control de la hiperglucemia en la diabetes.
- Hipertermia y golpe de calor: Una condición grave que ocurre cuando el cuerpo no puede regular su temperatura.
- Infecciones del tracto urinario: La deshidratación aumenta el riesgo de este tipo de problemas.
- Fallo renal prerrenal y alteraciones de la coagulación.
Se ha demostrado que el suministro de agua a las personas con déficit hídrico, es decir, la rehidratación, posee un efecto beneficioso en algunos de estos trastornos.
Carga Económica
A pesar de la escasa información existente en relación a la carga económica que supone la deshidratación de los ancianos, los análisis de los gastos de los hospitales de Estados Unidos muestran que el coste asociado a la deshidratación es sustancial. La carga económica también es considerable en las residencias de ancianos, tal y como sugiere un estudio americano que concluye que la deshidratación es uno de los cinco problemas de salud más costosos, con un tratamiento cuyo coste aproximado ronda los $1.000 por episodio.
Diagnóstico y Tratamiento de la Deshidratación
Reconocimiento de Síntomas
El diagnóstico de la deshidratación en ancianos es complicado, ya que los síntomas clásicos de la deshidratación, especialmente los debidos a una deshidratación leve, son más difícilmente reconocibles en ancianos que en adultos o niños (sequedad bucal, debilidad muscular o baja turgencia/elasticidad cutánea). Además, algunos síntomas podrían no aparecer (aumento de la sed, por ejemplo).
Los signos y síntomas clínicos de la deshidratación en este grupo etario pueden ser difíciles de reconocer y, generalmente, tienen baja sensibilidad y especificidad, por lo que es difícil llegar al diagnóstico. En las personas mayores, los síntomas de deshidratación pueden ser sutiles o confundirse con otras condiciones. Por ejemplo, la fatiga, por su parte, se achaca a la edad o la depresión.
Síntomas y signos de sistema nervioso central, presentes ya con pérdida del 1% de peso corporal total, y muy evidentes cuando la pérdida es del 5%. Los signos más precoces son somnolencia, debilidad, irritabilidad, cefalea y mareo. Otros síntomas incluyen:
- Orina oscura
- Boca seca
- Fatiga y debilidad
- Mareos y desmayos
- Confusión mental
- Aletargamiento
- Piel seca
- Dolor de cabeza
- Pulso rápido
- Pérdida de peso rápida
Dado que no existe un único parámetro de diagnóstico, se recomienda reconocer un patrón que consiste en varios indicadores de deshidratación. Las directrices sobre deshidratación recomiendan evaluar el historial médico de los pacientes y sus parámetros físicos, realizar pruebas de laboratorio y analizar el comportamiento de ingesta de líquidos.
Estrategias de Rehidratación
Pueden identificarse cuatro estrategias principales para lograr la rehidratación, basadas en la administración de líquidos por vía oral, enteral, subcutánea o intravenosa. La elección del método de rehidratación dependerá de la gravedad y del tipo de deshidratación padecida (isotónica, hipotónica o hipertónica), del estado clínico del paciente (complicaciones que pudieran influir en la urgencia de los esfuerzos de rehidratación) y de la disponibilidad de procedimientos.
En cuanto al líquido que debe administrarse, este dependerá del tipo de deshidratación (solución salina en el caso de deshidratación hipotónica y disolución de baja osmolaridad en el caso de deshidratación hipertónica).
- Reposición oral de líquidos: Siempre que sea posible, se preferirá una reposición oral de líquidos. Este tipo de terapia es adecuado en ausencia de síntomas severos y siempre que la situación lo permita, es decir, si los líquidos pueden reponerse gradualmente.
- Administración por vía nasogástrica: Cuando la ingesta de líquidos por vía oral resulte insuficiente o cuando el paciente no consuma suficientes nutrientes, se recomienda una administración de líquidos por vía nasogástrica, ya que permite una rehidratación rápida sin riesgo de sobrecarga.
- Terapia intravenosa: Es eficaz cuando la deshidratación es grave y cuando el estado clínico del paciente exige una intervención aguda. Sin embargo, además de sus riesgos potenciales y de su alto coste, la principal desventaja de esta opción es que precisa personal cualificado y generalmente hospitalización.
- Infusión subcutánea de líquidos (hipodermoclisis): Una alternativa interesante y con bajo riesgo de complicaciones. Dado que la hipodermoclisis es fácil de administrar, puede utilizarse de forma eficaz en ancianos que viven en residencias o en comunidad, evitando así su ingreso. A pesar de ello, se trata de una estrategia a menudo infrautilizada.
Es importante recordar que el equilibrio hidroelectrolítico es un punto crítico en el manejo del paciente hospitalizado: cubrir los requerimientos hidroelectrolíticos tiene un papel fundamental en el pronóstico a corto y a largo plazo. No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia intravenosa para cada cuadro clínico; las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso, utilizándolas solo si su situación lo requiere.
La ausencia de hidratación en el paciente hospitalizado cuando esta es necesaria es perjudicial, ya que causa disminución de la perfusión tisular, fallo renal prerrenal y alteraciones de la coagulación. Sin embargo, la fluidoterapia excesiva también supone riesgos, produciéndose yatrogenia por su mal uso, como la hiponatremia, la sobrexpansión del espacio intersticial, o la acidosis hiperclorémica en el uso de suero salino fisiológico.
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Prevención de la Deshidratación en el Adulto Mayor
Recomendaciones de Ingesta de Líquidos
La prevención de la deshidratación en ancianos se basa principalmente en garantizar una adecuada ingesta de líquidos. El consumo total de líquidos difiere en las personas de acuerdo con sus características biológicas y fisiológicas, además de estar determinado por otros aspectos, como los factores sociales, culturales y por las preferencias personales. De manera que la hidratación debe entenderse como rutinaria, de frecuencia diaria y variable en función de la edad, sexo, actividad física y condiciones ambientales.
Si bien no existe una recomendación universal, en adultos mayores las necesidades de ingesta de agua oscilan entre 30-35 ml por kg de peso/día o bien 1-1,5 ml por cada kilocaloría ingerida en la dieta. Se recomienda al menos 8 vasos de agua al día, los que pueden variar según factores como la actividad física y el clima.
Las recomendaciones de ingesta total de líquidos (agua proveniente de bebidas y alimentos) varían según el país; por ejemplo, el Instituto de Medicina de las Academias Nacionales de Ciencias de Estados Unidos estipuló en 2005 que la recomendación era de 3,7 L y 2,5 L para hombres y mujeres mayores, respectivamente. En Europa, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria estima un valor de referencia para la ingesta total de líquidos de 2,5 L y 2 L para hombres y mujeres mayores, respectivamente.
Estrategias para Fomentar la Hidratación
Es absolutamente necesario sensibilizar tanto a los adultos mayores como a los cuidadores y los agentes de salud que los atienden, sobre la importancia de mantener un buen estado de hidratación, con una correcta ingesta de líquidos diarios. Algunas estrategias efectivas incluyen:
- Hidratación constante y gradual: Fomentar el consumo regular de agua a lo largo del día, incluso si no sienten sed. Establecer un horario para hacerlo, especialmente en la mañana (300-400 ml) para evitar despertares e incontinencia nocturna y prevenir el estreñimiento. Si la persona es reacia a beber, comenzar con cantidades pequeñas y aumentarlas poco a poco.
- Diversificación de líquidos: Además del agua, es oportuno facilitar la ingesta de otros líquidos adaptados a las apetencias individuales: leche, zumos, infusiones, tisanas, caldos, sopas, gelatinas. Para pacientes diabéticos, el agua simple es la mejor fuente de hidratación, pero también se pueden considerar agua mineralizada, leche (preferiblemente descremada), café y té sin azúcar o con edulcorantes no calóricos.
- Alimentos ricos en agua: En épocas estivales, promocionar la toma de alimentos ricos en agua: leche, yogur, verduras, sandía, melón, fresas, zumos. Recuerda que gran parte de la ingesta de agua diaria proviene de los alimentos.
- Adaptaciones para dificultades: En los casos de disfagia, es importante administrar agua fría espesada o en textura gel, utilizando vasos adaptados de doble asa, o de borde recortado para situaciones de dificultad de aspirado con pajita.
- Monitoreo y seguimiento: Monitorear el color de la orina, ya que si presenta color amarillo claro es un signo de buena hidratación, mientras que una orina oscura indica la necesidad de beber más líquidos.
- Evitar bebidas deshidratantes: Limitar o evitar el consumo de bebidas con cafeína y alcohol, ya que pueden tener un efecto deshidratante y aumentar la necesidad de agua.
- Ambiente adecuado: Mantener un ambiente fresco en climas cálidos y evitar la exposición al calor extremo, prefiriendo el uso de ropa adecuada.
- Visitas médicas regulares: Fomentar las visitas médicas regulares para un seguimiento de la salud general y ajustar las recomendaciones de hidratación en función de las condiciones de salud, como en casos de insuficiencia cardíaca o renal.
Estar bien hidratado se relaciona con un estado adecuado de salud y bienestar. Sin embargo, en pacientes adultos con padecimientos como obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, alteraciones nefrológicas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dislipidemia o hiperuricemia, o en el período perioperatorio, se requiere una necesidad diferente de hidratación. En estos casos, es fundamental consumir bebidas no alcohólicas que no alteren la evolución natural de estas condiciones, siempre bajo criterio médico.