Dolor Abdominal Recurrente en Adultos Mayores: Causas, Síntomas y Tratamiento

El dolor que se siente en el área entre el pecho y la ingle, a menudo denominada región estomacal o vientre, es una experiencia común para casi todas las personas. En la mayoría de los casos, este dolor no es algo serio. Es importante destacar que la intensidad del dolor no siempre refleja la gravedad de la afección que lo causa. Por ejemplo, se podría sentir un dolor abdominal fuerte si se tienen gases o cólicos estomacales debido a una gastroenteritis viral, mientras que afecciones potencialmente mortales, como el cáncer de colon o una apendicitis precoz, pueden causar solo un dolor leve o incluso ningún dolor.

El dolor abdominal crónico es aquel que persiste durante más de tres meses, y puede manifestarse de forma continua o intermitente (dolor recurrente). Este tipo de dolor es frecuente entre los adultos y afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres. En la población de adultos mayores, específicamente aquellos con 65 años o más, el dolor abdominal es el tercer motivo de consulta más frecuente en los Servicios de Urgencia.

Tipos Generales de Dolor Abdominal

Existen diversas maneras de describir el dolor en el abdomen, que pueden orientar sobre su posible origen:

• Dolor generalizado: Se siente en más de la mitad del abdomen. Este tipo de dolor es más típico de un virus estomacal, indigestión o gases. Si el dolor se vuelve más intenso, puede ser causado por un bloqueo de los intestinos.
• Dolor localizado: Se presenta en una zona específica del abdomen. Es más probable que este tipo de dolor sea un signo de un problema en un órgano, como el apéndice, la vesícula biliar o el estómago.
• Dolor tipo calambre: La mayoría de las veces este dolor no es grave y es más probable que se deba a gases y distensión. Con frecuencia va seguido de diarrea. Los signos más preocupantes abarcan dolor que se presenta con más frecuencia, dura más de 24 horas o está acompañado de fiebre o sangrado rectal.
• Dolor tipo cólico: Este tipo de dolor viene en oleadas, por lo regular empieza y acaba repentinamente, y con frecuencia es intenso. Los cálculos renales y biliares son causas comunes de este tipo de dolor abdominal.

Desafíos en el Diagnóstico del Dolor Abdominal en Adultos Mayores

El envejecimiento de la población es una realidad mundial, siendo los adultos mayores el grupo etario que experimenta el crecimiento más acelerado. La frecuencia con que estos pacientes consultan en los Servicios de Urgencia también es cada vez mayor. Para los médicos, la evaluación de pacientes geriátricos en los Servicios de Urgencia es siempre un desafío. Se considera un grupo de alto riesgo, ya que realizar un diagnóstico precoz, fundamental para el pronóstico, es complejo debido a múltiples factores. Los adultos mayores suelen tener presentaciones atípicas de patologías comunes, poseen múltiples comorbilidades asociadas, experimentan cambios fisiológicos propios del envejecimiento, y pueden presentar signos vitales, examen físico y de laboratorio normales a pesar de cursar una condición grave.

Cambios Fisiológicos Secundarios al Envejecimiento

A medida que pasan los años, se producen cambios que afectan todo el organismo y sus sistemas, especialmente el inmune, genitourinario, gastrointestinal, nervioso y cardiovascular. Estos cambios favorecen tanto el desarrollo de patologías intraabdominales como presentaciones atípicas de estas:

• Sistema Inmune: Los adultos mayores, dada su inmunosenescencia, tienen un menor umbral para generar fiebre y una respuesta inflamatoria disminuida, lo que dificulta la detección de infecciones graves. Pueden presentar hipotermia en cuadros infecciosos severos.
• Sistema Renal: Disminuye la tasa de filtración glomerular y la capacidad de concentración de la orina, haciéndolos más propensos a la deshidratación y a la formación de divertículos en los túbulos renales, que favorecen la estasis urinaria y el crecimiento bacteriano.
• Sistema Digestivo: El vaciamiento gástrico se enlentece, disminuye la producción de prostaglandinas y la masa hepática, lo que prolonga la vida media de algunos fármacos. La anorexia fisiológica con menor ingesta de alimentos y líquidos predispone a la constipación.
• Sistema Nervioso: Aumenta la prevalencia de demencia y deterioro cognitivo, disminuye la percepción del dolor y, en cuadros quirúrgicos, generalmente no hay irritación peritoneal.

Medicamentos

La polifarmacia es común en adultos mayores, quienes toman en promedio varios medicamentos al día. Esta situación puede enmascarar la presentación de algunas patologías o generar otras. Por ejemplo:

• Los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) aumentan el riesgo de patología péptica y renal.
• Los corticoides se asocian a patología péptica y bloquean la respuesta inflamatoria esperada.
• Los anticolinérgicos pueden causar dolor abdominal por retención urinaria o íleo.
• Los betabloqueadores pueden frenar la taquicardia compensatoria esperada en cuadros graves.
• Los antibióticos pueden producir dolor abdominal, diarrea y otras infecciones.

Al entrevistar a un paciente adulto mayor con dolor abdominal, es de vital importancia obtener el listado completo de medicamentos que utiliza habitualmente.

Etiología: Causas del Dolor Abdominal Recurrente

La causa más frecuente de dolor crónico abdominal es la patología de las vísceras abdominales. Otra causa común es el dolor referido de patología torácica, debido a la inervación compartida entre el tórax y la parte superior del abdomen. Otras causas incluyen lesiones nerviosas, musculares, el dolor crónico de la pared abdominal y algunas enfermedades sistémicas. En muchos casos, a pesar de emplear todos los medios diagnósticos disponibles, la etiología del dolor permanece sin descubrir. A estos pacientes se les suele diagnosticar de enfermedad funcional o psicosomática.

Dolor Abdominal Mediado Centralmente (Dolor Funcional)

Cuando el dolor abdominal crónico persiste por más de seis meses sin evidencia de un trastorno orgánico específico o de otro problema gastrointestinal (como una úlcera gastroduodenal), y no está relacionado con medicamentos o toxinas, ni altera los hábitos intestinales, se denomina síndrome de dolor abdominal mediado centralmente. Este dolor es real y puede ser intenso, alterando la vida de la persona afectada. Aunque su origen exacto no se conoce, se cree que los nervios del aparato digestivo y del eje cerebro-intestinal pueden volverse hipersensibles a sensaciones que no molestarían a la mayoría de las personas. Factores genéticos, el estrés de la vida diaria, la personalidad, la situación social y trastornos mentales subyacentes (como la depresión o la ansiedad) pueden contribuir a su aparición. Cuando el dolor abdominal se asocia a hábitos intestinales alterados, se denomina síndrome del intestino irritable (SII).

Clasificación del Dolor por Origen

Dolor Producido en las Vísceras Abdominales

Se clasifica en dolor visceral o esplácnico, y parietal o somático. Ambos pueden experimentarse en el lugar de origen o en un área alejada (dolor referido).

• El dolor visceral no referido es sordo, difuso y mal localizado, percibido en la línea media (epigastrio, región periumbilical e hipogastrio). Es de tipo cólico, urente o desgarrador, y puede acompañarse de náuseas, diaforesis, hiperperistaltismo y palidez. Si el estímulo nociceptivo es intenso, puede referirse al dermatoma o miotoma inervados por los mismos segmentos de la médula espinal que la víscera afectada.
• El dolor somático o parietal se percibe localizado en la pared abdominal sobre el punto de irritación del peritoneo parietal. También puede referirse a áreas remotas, como el dolor de hombro por irritación del peritoneo diafragmático.

Los principales estímulos que producen dolor en las vísceras abdominales son la tracción, distensión y estiramiento. La inflamación y la isquemia, a través de la liberación de sustancias químicas, estimulan y sensibilizan las terminaciones nerviosas, disminuyendo el umbral del dolor. Por ello, las vísceras inflamadas o isquémicas son sensibles a estímulos que no serían dolorosos en condiciones normales.

Dolor de Origen Neuropático

Puede producirse en el abdomen por lesiones o compresiones en los últimos segmentos torácicos de la médula espinal o de sus raíces. Puede ser un dolor lento, sordo y mal localizado, o radicular de tipo eléctrico, y frecuentemente se acompaña de hiperalgesia, hiperestesia o alodinia. Algunas causas comunes son tumores, hernias de disco, neuralgia postherpética y neuropatía intercostal.

Dolor Músculo-esquelético

Este dolor es causado por síndromes miofasciales, lumbalgias mecánicas referidas a un flanco, síndrome de costilla deslizante, costocondritis referida al abdomen y patología muscular de la pared abdominal.

Causas Orgánicas Específicas en Adultos Mayores

En los adultos mayores, ciertas condiciones tienen una incidencia particular o presentan manifestaciones atípicas que dificultan el diagnóstico:

Úlcera Péptica

La incidencia de patología péptica y sus complicaciones ha aumentado, principalmente debido al uso de AINES y la colonización por Helicobacter pylori. En adultos mayores con úlcera péptica, un alto porcentaje tiene H. pylori. A menudo, los pacientes son poco sintomáticos y no se presentan con el dolor epigástrico clásico. En muchos casos, la primera manifestación es una complicación, siendo la hemorragia digestiva alta la más frecuente. La perforación también es una complicación, con una presentación oligosintomática.

Pancreatitis

Es la causa más frecuente de dolor abdominal no quirúrgico y tiene una mortalidad considerable en este grupo. Las etiologías más comunes son las biliares e idiopáticas. La presentación clínica es atípica; muchos pacientes no presentan el clásico dolor abdominal irradiado a la espalda. El diagnóstico se basa en la presencia de dolor en el hemiabdomen superior, elevación de enzimas pancreáticas y hallazgos sugerentes en imágenes (ecografía, TC o resonancia nuclear magnética). El manejo incluye reposo intestinal, analgesia e hidratación intravenosa.

Patología Biliar

Es la causa más frecuente de dolor abdominal quirúrgico. La incidencia de colelitiasis aumenta con la edad, y muchos de los signos y síntomas cardinales de la patología biliar grave están ausentes en este grupo de pacientes.

Síntomas y Signos de Alarma

Las personas con dolor abdominal crónico pueden tener otros síntomas, dependiendo de la causa subyacente. Sin embargo, ciertos signos requieren atención médica inmediata:

Signos de Alarma Inmediatos

Busque ayuda médica de inmediato o llame al número local de emergencias si:

• Actualmente está recibiendo tratamiento para el cáncer.
• Es incapaz de evacuar las heces, especialmente si también está vomitando.
• Está vomitando sangre o presenta sangre en las heces (en especial, si son de color rojo brillante, marrón o negro oscuro y pegajosas).
• Tiene dolor en el tórax, el cuello o los hombros.
• Presenta dolor abdominal fuerte y repentino.
• Tiene dolor en o entre los omóplatos con náuseas.
• Su vientre está rígido, duro y sensible al tacto.
• Está o podría estar en embarazo.
• Tuvo una lesión reciente en el abdomen.
• Tiene dificultad para respirar.

Síntomas que Requieren Consulta Médica

Contacte a su proveedor si presenta:

• Molestia abdominal que dura 1 semana o más.
• Dolor abdominal que no mejora en 24 a 48 horas o que se está volviendo más intenso y frecuente y ocurre con náuseas y vómitos.
• Distensión abdominal que persiste por más de 2 días.
• Sensación de ardor al orinar o micción frecuente.
• Diarrea por más de 5 días.
• Fiebre, por encima de 100°F (37.7ºC) para los adultos, junto con el dolor.
• Inapetencia prolongada.
• Sangrado vaginal prolongado.
• Pérdida de peso inexplicable.
• No puede retener ningún alimento o líquido.

Diagnóstico del Dolor Abdominal Recurrente

El médico llevará a cabo un examen físico completo y preguntará acerca de la historia clínica y los síntomas. Los síntomas específicos, la localización del dolor y cuándo ocurre, ayudarán a detectar la causa. La evaluación de pacientes geriátricos en los Servicios de Urgencia es más compleja y requiere más tiempo y recursos que en los más jóvenes, a menudo con peores resultados si no se maneja adecuadamente.

Anamnesis (Historia Clínica)

Una anamnesis cuidadosa y sistemática es esencial, ya que puede revelar el diagnóstico en un alto porcentaje de casos. En adultos mayores, el deterioro cognitivo, auditivo o visual puede dificultar la comunicación efectiva, por lo que es fundamental entrevistar también a un familiar o cuidador. Es muy importante conocer características del dolor como velocidad de aparición, intensidad, cualidad, localización, irradiaciones, y situaciones que lo aumentan o disminuyen (toser, tragar, respirar profundamente, eructar, flexionar el tronco, adoptar posturas, comer, estrés, acostarse, tomar leche, tener una deposición, tomar un antiácido). Es útil que el paciente describa su dolor con adjetivos específicos (quemante, escozor, pinchazos, sordo, retortijones, como calambre, como un cuchillo).

La localización del dolor a menudo orienta sobre su origen embriológico:

• El dolor localizado entre el xifoides y el ombligo se origina en el primitivo intestino anterior (esófago distal, estómago, duodeno proximal, árbol biliar, páncreas e hígado).
• El dolor localizado en la región periumbilical se origina en las vísceras del intestino medio (intestino delgado, apéndice, colon ascendente y los dos tercios proximales del colon).
• El dolor localizado entre el ombligo y la sínfisis púbica se origina de las vísceras del intestino posterior (tercio distal del colon transverso, colon descendente y región rectosigmoide).

También son relevantes los datos sobre el apetito, dieta, existencia de reflujo gastroesofágico, náuseas/vómitos, cirugía abdominal previa, medicamentos utilizados, y si algún miembro de la familia sufre trastornos que causan dolor abdominal. Es importante indagar sobre el consumo de productos lácteos debido a la alta prevalencia de intolerancia a la lactosa, especialmente en ciertas etnias.

Exploración Física

Los cambios inherentes al envejecimiento debilitan la utilidad del examen físico, favoreciendo presentaciones atípicas de enfermedades clásicas. Por ejemplo, solo un bajo porcentaje de pacientes con apendicitis perforadas en edad avanzada presentan la clínica de peritonitis, ya que la musculatura de la pared abdominal se atrofia y no evolucionan con irritación peritoneal.

El examen físico debe ser completo y no limitarse al abdomen, evaluando el estado general del paciente, nivel de conciencia, volemia, mucosas y conjuntivas en busca de palidez. Es crucial el examen cardiopulmonar para detectar signos de neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva o pericarditis, así como la fibrilación auricular que aumenta el riesgo de isquemia mesentérica. En el abdomen, se debe prestar especial atención a cicatrices, distensión, visceromegalia, equimosis, masas, soplos y la búsqueda dirigida de hernias. El signo de Carnett, que consiste en la palpación dolorosa de un área localizada de la pared abdominal que aumenta al contraer la musculatura, se considera indicativo de dolor parietal.

Los signos vitales suelen estar normales, incluso en presencia de patología grave. Es más frecuente la hipotermia que la fiebre. La taquicardia compensatoria puede estar ausente. Cifras tensionales normales pueden reflejar hipotensión en un paciente hipertenso crónico.

Pruebas Diagnósticas

Laboratorio

En este grupo de pacientes, no se debe dudar en solicitar exámenes de laboratorio, aunque su interpretación debe ser cuidadosa, ya que es habitual encontrar valores normales en presencia de patologías graves. La hiperamilasemia no es específica de pancreatitis; también se eleva en casos de isquemia mesentérica. La hematuria puede indicar urolitiasis o infecciones urinarias, pero también apendicitis, diverticulitis o aneurisma aórtico roto. La bacteriuria es común en mayores de 65 años y no siempre significa una infección urinaria, sino solo una colonización. Valores normales o mínimamente elevados de creatinina pueden indicar una insuficiencia renal significativa debido a la disminución de su producción con la edad. Los exámenes que pueden realizarse incluyen:

• Exámenes de sangre (hemograma completo, función hepática, renal y pancreática)
• Exámenes de orina
• Exámenes de heces

Imágenes

Dado que los hallazgos del examen físico son poco confiables y la elevada probabilidad pre-test de una causa quirúrgica, es fundamental apoyar el estudio con imágenes complementarias. Los exámenes que pueden realizarse son:

• Tomografía computarizada (TC): Los resultados del TC modifican el diagnóstico en un alto porcentaje de casos, aumentan la certeza diagnóstica y definen la necesidad de ingreso, antibióticos o cirugía. Es el examen de elección en el contexto de urgencia para pancreatitis.
• Ecografía abdominal: Es el método diagnóstico de elección para la patología biliar y pélvica. Sin embargo, es operador-dependiente y puede ser limitada por el aire o la contextura física.
• Radiografía del abdomen simple: Su utilidad se limita a la búsqueda de aire libre extraluminal, signos de obstrucción intestinal o cuerpos extraños. Es diagnóstica en casos de vólvulo de sigmoides y cecal.
• Enema opaco
• Colonoscopia o sigmoidoscopia
• Electrocardiografía (ECG) o rastreo cardíaco
• Endoscopia de vías digestivas altas
• Serie GI (gastrointestinal) superior y de intestino delgado

Tratamiento del Dolor Abdominal Crónico o Recurrente

El tratamiento del dolor abdominal depende de la causa y de los síntomas. Por ejemplo, si la persona es intolerante a la lactosa, una dieta libre de lactosa puede ser eficaz. Si hay estreñimiento, pueden indicarse laxantes y la adición de fibra a la dieta.

Medidas de Cuidados en el Hogar para Dolor Leve (General)

Para aliviar el dolor abdominal leve, se pueden intentar las siguientes medidas:

• Tome agua u otros líquidos claros. Las bebidas para deportistas pueden ser útiles en pequeñas cantidades.
• Evite los alimentos sólidos durante las primeras horas.
• Si ha estado vomitando, espere 6 horas y luego consuma pequeñas cantidades de alimentos ligeros, como arroz, compota de manzana o galletas. Evite los productos lácteos.
• Si el dolor se presenta en la parte superior del abdomen después de las comidas, los antiácidos pueden brindar algún alivio, especialmente si experimenta acidez gástrica o indigestión.
• Evite los cítricos, los alimentos ricos en grasa, los fritos o grasosos, productos con tomate, cafeína, alcohol y bebidas carbonatadas.
• No tome ningún medicamento sin consultarlo con su proveedor.

Prevención del Dolor Abdominal (General)

Estos pasos adicionales pueden ayudar a prevenir algunos tipos de dolor abdominal:

• Beber mucha agua todos los días.
• Comer comidas pequeñas con más frecuencia.
• Hacer ejercicio con regularidad.
• Limitar los alimentos que producen gas.
• Asegurarse de que sus comidas sean bien equilibradas y ricas en fibra, incluyendo muchas frutas y verduras.

Tratamiento del Síndrome de Dolor Abdominal Mediado Centralmente

El tratamiento de este síndrome se enfoca en ayudar a las personas afectadas a retomar sus actividades diarias normales y disminuir las molestias, utilizando una combinación de estrategias. Después de diagnosticar este síndrome, el médico explica al paciente que el dolor es real, pero no suele tener una causa grave, y que los factores emocionales (como el estrés, la ansiedad o la depresión) pueden desencadenar o empeorar un episodio de dolor. Si las pruebas exhaustivas no han encontrado una causa orgánica, se descarta la realización de pruebas adicionales.

Aunque no hay tratamientos que "curen" este tipo de dolor, existen muchas medidas eficaces. Estas se basan en una relación de confianza y comprensión entre el médico, el paciente y sus familiares. Se anima al paciente a implicarse en el trabajo, la escuela y las actividades sociales, ya que esta implicación fomenta la independencia y la autosuficiencia, evitando que los síntomas controlen la vida de la persona.

• Cambios en la alimentación: El consumo de una dieta rica en fibra o suplementos de fibra ayuda a algunas personas. Puede ser necesario evitar alimentos que desencadenan las crisis, como grandes cantidades de alimentos difíciles de digerir, alimentos que producen muchos gases o bebidas con alto contenido de azúcar.
• Medicamentos: Se han probado muchos medicamentos con éxito variable, incluyendo fármacos que reducen o detienen los espasmos musculares del tubo digestivo (antiespasmódicos) y el aceite de menta. Si la ansiedad o depresión están relacionadas con el dolor, el médico puede prescribir antidepresivos o ansiolíticos.
• Manejo del estrés y terapias conductuales: Es importante minimizar las fuentes de estrés o ansiedad. Las terapias que ayudan a modificar la conducta, como las técnicas de relajación, la biorretroalimentación y la hipnosis, pueden ser eficaces para reducir la ansiedad y ayudar a tolerar mejor el dolor.

Los miembros de la familia o cuidadores deben evitar reforzar el dolor prestándole demasiada atención y, en su lugar, alentar la independencia y el cumplimiento de las responsabilidades normales.

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