Introducción: El Envejecimiento y sus Desafíos Farmacológicos
Las personas mayores (PM) constituyen un grupo etario en aumento que experimenta cambios propios del envejecimiento, los cuales pueden afectar la respuesta a los medicamentos. El incremento de la longevidad, a su vez, aumenta la probabilidad de desarrollar multimorbilidad y polifarmacia. Esta situación puede repercutir de forma negativa en la adherencia farmacoterapéutica y en la utilización de los recursos en salud. La transición desde un centro hospitalario al domicilio representa un periodo susceptible, donde prevalecen los riesgos de reingresos hospitalarios no programados y atenciones en servicios de urgencia. Para abordar este problema, los farmacéuticos se han involucrado en los cuidados al alta, revisando la medicación, realizando educación al paciente y su familia, y efectuando seguimiento telefónico.
La Polifarmacia en el Adulto Mayor
Definición y Clasificación
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una persona adulta mayor es aquella que sobrepasa los 60 años. Con el envejecimiento, se produce una pérdida progresiva de la capacidad funcional, acompañada de cambios físicos, biológicos, psicológicos, económicos y sociales, que pueden derivar principalmente en enfermedades crónicas no transmisibles como la hipertensión arterial sistémica (HAS), la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y las enfermedades cardiovasculares, entre otras.
Debido a la pluripatología que presentan los adultos mayores, es común que ingieran más de tres fármacos simultáneamente. Esto recibe el nombre de polifarmacia. El concepto de polifarmacia resulta algo controversial, pues en ocasiones no se plantea un número mínimo, sino que se refiere a la misma como el consumo excesivo e inapropiado de un conjunto de fármacos de manera regular. Se ha definido como el consumo de cuatro o más fármacos, prescritos o no, de forma simultánea en un día o su consumo regular. De esta definición se excluyen vitaminas y suplementos alimenticios. La OMS la define como "el consumo simultáneo de tres o más medicamentos por un mismo paciente, durante un periodo de tres meses o más". Se clasifica como polifarmacia menor cuando se usan de 3 a 4 medicamentos; moderada, de 5 a 9 medicamentos, y mayor, si se consumen más de 10 medicamentos.
Un Problema Global en Geriatría
La polifarmacia ha sido considerada un fenómeno clásico y una de las problemáticas centrales de la Geriatría a nivel mundial, pues los adultos mayores son la población más propensa a consumir fármacos debido al número de comorbilidades existentes. La actividad de prescripción es una de las tareas más complejas que desarrolla el médico, ya que implica varios procesos que finalizan en la selección del fármaco más eficaz, seguro, menos costoso y de mejor conveniencia para el paciente. Sin embargo, la baja disponibilidad de algunos medicamentos y la tendencia actual a la automedicación dificultan esta tarea.
La prescripción inadecuada constituye un hecho común en la actualidad que trae consigo la polifarmacia. Los medicamentos más utilizados son los de uso cardiovascular, antibióticos, diuréticos, analgésicos, antihiperlipidémicos y los gastrointestinales.
Factores Predisponentes de la Polifarmacia
Los factores de riesgo que incrementan la polifarmacia se agrupan en tres categorías: factores demográficos, estado de salud y acceso a los servicios de salud. Factores como la edad y el número de comorbilidades predisponen a la aparición de la polifarmacia, ya que a medida que aumenta la edad, aumenta el número de enfermedades crónicas y, en igual sentido, el consumo de fármacos.
La interconsulta con varias especialidades también es un factor predisponente, pues el hecho de presentar más de una enfermedad obliga a ser valorados por diversos especialistas, quienes prescriben diferentes fármacos según la enfermedad a tratar. Investigaciones han revelado el predominio de pacientes de sexo femenino y mayores de 70 años con polifarmacia, con tasas de mortalidad masculina más altas asociadas a la violencia, accidentes de tráfico y enfermedades crónicas, mientras que las mujeres presentan tasas más altas de morbilidad relacionada con enfermedades crónicas no mortales.
En el contexto de la sociedad cubana, la automedicación es un fenómeno en incremento, con una clara tendencia de la población a recomendar o prescribirse fármacos sin conocimientos médicos previos, lo cual se ve aparejado al aumento de recetas por complacencia. La poca disponibilidad de algunos fármacos hace que la población y el personal de salud busquen tratamientos complementarios, y en este contexto, la Medicina Natural y Tradicional (MNT) juega un papel de gran importancia al dar solución a la sintomatología de algunas enfermedades.
Adherencia Farmacoterapéutica: Importancia y Factores Influyentes
Definición de Adherencia
Otro problema relacionado con los tratamientos lo constituye la no adherencia farmacoterapéutica. Esta afecta a todas las personas, sin embargo, su mayor prevalencia es en los adultos mayores por las características propias de la edad. La OMS define la adherencia como "el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario".
Factores de Riesgo para la Baja Adherencia
Existen factores de riesgo que propician una mala adherencia al tratamiento, especialmente en patologías como la DM2. Estos incluyen el pobre conocimiento de la enfermedad y su tratamiento, la actitud hacia la enfermedad, la falta de apoyo familiar, la relación y el trato existente entre el médico y el paciente, los costos relacionados con el medicamento y su adquisición, y el régimen alimenticio. Asimismo, influyen factores propios de la terapia como la falta de insumos, la complejidad del uso de los fármacos, la propia polifarmacia, la dosis farmacológica, la prescripción inadecuada y la automedicación. La capacidad para comprender el tratamiento y la información médica también es crucial, ya que dificultades en este aspecto pueden obstaculizar la adherencia.
Se ha encontrado una asociación negativa entre el apoyo familiar y la baja adherencia al tratamiento, sugiriendo que el contar con este apoyo es un factor protector.
Consecuencias de la No Adherencia
La no adherencia farmacológica provoca la progresión de las enfermedades y crea la necesidad de adicionar nuevas intervenciones y medicamentos para alcanzar un óptimo control de los síntomas. Se debe reforzar el seguimiento y control del tratamiento establecido una vez diagnosticada una enfermedad crónica. La existencia de asociación entre los niveles de polifarmacia mayor y la presencia de reacciones adversas puede ser explicado por el fenómeno conocido como cascada farmacéutica, donde un medicamento prescrito para tratar un efecto adverso de otro medicamento contribuye a la polifarmacia.
¿Cómo se afecta la calidad de vida de los adultos mayores que padecen algún tipo de demencia?
Estudios e Investigaciones sobre Polifarmacia y Adherencia
Programa de Intervención Farmacéutica al Alta Hospitalaria: Un Estudio Piloto
Un estudio piloto, unicéntrico, cuasi experimental y prospectivo, evaluó el impacto de un programa de intervención farmacéutica. El programa fue realizado por un farmacéutico residente en personas mayores de 60 años con polifarmacia y multimorbilidad hospitalizadas en una Unidad Geriátrica de Agudos (UGA). Los pacientes institucionalizados al alta, participantes de otro estudio o trasladados a otro centro fueron excluidos. Se seleccionaron 22 pacientes (11 por grupo), con una mediana de 88 años de edad y un 64% de sexo femenino.
Los resultados mostraron que la adherencia farmacoterapéutica a los 60 días fue de un 91% en el grupo intervenido y de un 36% en el grupo control [OR 57,2 (IC 95% 1,7 - 1903); p = 0,024]. Además, el grupo intervenido presentó una tendencia a utilizar menos las atenciones en el servicio de urgencia en comparación con el grupo control. Este estudio concluyó que la implementación de un programa de intervención farmacéutica mejoró significativamente la adherencia farmacoterapéutica a los 60 días post alta y mostró una tendencia de menor utilización de recursos en salud en el periodo observado.
Asociación entre Polifarmacia y Adherencia en Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2
Un estudio transversal-analítico, realizado en un Hospital General Regional con Medicina Familiar, tuvo como objetivo estimar la asociación de la polifarmacia con la adherencia al tratamiento en pacientes adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La muestra incluyó a 356 adultos mayores de 60 años con DM2. Para la recolección de datos, se aplicó un cuestionario sociodemográfico y el test de Morisky-Green de ocho ítems. En cuanto al sexo, predominó el femenino (60,67%); la edad más prevalente fue de 60 a 74 años (72,47%); el 75,84% tenía escolaridad básica y el 62,64% contaba con apoyo familiar. Respecto a la DM2, el 58,99% reportó tener entre 5 y 20 años de evolución.
En relación con la variable adherencia al tratamiento, el 38,20% presentó adherencia baja; el 30,62%, moderada, y el 31,18%, alta. En cuanto a la polifarmacia, el 7,3% no la presentaba, el 12,36% tenía polifarmacia menor, el 69,94% polifarmacia moderada y el 10,39% polifarmacia mayor. El análisis bivariado encontró una asociación positiva entre polifarmacia y adherencia baja al tratamiento con un odds ratio (OR) de 2,65 (p = 0,007). Asimismo, se encontró una asociación negativa entre el apoyo familiar y la adherencia al tratamiento con un OR de 0,378 (p = 0,001), lo cual fue estadísticamente significativo. La prevalencia de polifarmacia reportada en este estudio fue del 80,33%.
Este hallazgo concuerda con otras investigaciones que señalan que existe hasta 5,4 veces más probabilidad de que los pacientes con polifarmacia tengan mala adherencia al tratamiento. Se estimó que existe 2,56 veces más probabilidades de presentar no adherencia al tratamiento en el paciente con polifarmacia en comparación con aquel que no la presenta. Sin embargo, el diseño transversal de este estudio no permitió un seguimiento de las complicaciones de la polifarmacia, y la inclusión de pacientes con automedicación sin un tiempo exacto de consumo pudo haber alterado los resultados.
Caracterización del Consumo de Medicamentos en Adultos Mayores en Cuba
En el año 2020, Cuba registró un incremento en la población de adultos mayores de 60 años, representando el 20,8% de la población. Un estudio observacional, analítico de corte transversal, se realizó en adultos de un consultorio médico, con un universo de 222 pacientes mayores de 19 años con diagnóstico de al menos una enfermedad crónica. La muestra calculada fue de 106 pacientes, seleccionados mediante un muestreo aleatorio simple. La polifarmacia se clasificó según el consumo de fármacos en menor (2-3 fármacos), medio (4-5 fármacos) o mayor (>5 fármacos).
De los 106 pacientes estudiados, 9 no presentaron polifarmacia. Se encontró predominio de pacientes con 70 años o más (42,27%) y polimedicación media (42,27%). El sexo femenino predominó con 61 pacientes (57,5%). Además, el 63,2% de los polimedicados estaban desempleados y el 44,3% fueron universitarios. El 77,4% de la población consumió fármacos no prescritos por el personal de salud, y el 54,7% aplicó Medicina Natural y Tradicional, donde el 24,5% no consultaron a especialistas y el 23,6% la usó por recomendación de algún profesional de la salud. Se encontró que el 57,5% de la población no se adhería al tratamiento farmacológico.
Las afecciones más frecuentes halladas fueron la hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus y las enfermedades digestivas. La polifarmacia fue frecuente en adultos mayores, quienes presentaron como enfermedades de base la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Se encontró una asociación significativa entre la polifarmacia mayor y el desempleo. También se identificó asociación entre los niveles de polifarmacia mayor y la presencia de reacciones adversas, explicada por el fenómeno de la cascada farmacéutica.
Medición de la Adherencia al Tratamiento
Hay diversas formas de medir la adherencia al tratamiento: de manera directa, mediante estudios de laboratorio, e indirecta, a través de encuestas. Entre los cuestionarios más utilizados para la evaluación indirecta se encuentran el cuestionario de adherencia a la recogida y administración de la medicación (ARM-S), el test de batalla y la escala autoadministrada de Morisky-Green de ocho ítems para la adherencia a la medicación (MMAS-8).
El cuestionario MMAS-8 cuenta con ítems de respuesta "sí o no" y un ítem con escala de Likert de cinco puntos. Las respuestas a los ítems 1 al 4 y 6 y 7 suman un punto si la respuesta es "no", y 0 puntos si es "sí", con excepción del ítem 5, donde "sí" suma un punto. El ítem 8, con un código de 0 a 4, debe normalizarse para calcular la puntuación total de adherencia.
Desafíos y Conclusiones
La polifarmacia es un complejo problema influenciado por múltiples factores tanto sociales, económicos, biológicos, asistenciales como culturales. Requiere un minucioso análisis por parte de los profesionales de la salud y una labor de promoción en aras de evitar las prescripciones inadecuadas y optimizar los objetivos terapéuticos para cada paciente.
Se observa una alta prevalencia de polifarmacia, particularmente la moderada, en la población adulta mayor, y un predominio de baja adherencia al tratamiento. La evidencia sugiere una asociación significativa y positiva entre la polifarmacia y la no adherencia, lo que subraya la necesidad de intervenciones dirigidas. La implementación de programas de intervención farmacéutica demuestra ser una estrategia efectiva para mejorar la adherencia farmacoterapéutica y, consecuentemente, reducir la utilización de recursos en salud.
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