Adherencia al Tratamiento en Adultos Mayores y Redes de Apoyo

Introducción a las Enfermedades Crónicas y la Adherencia Terapéutica

Las enfermedades crónicas son definidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como aquellas de larga duración y, por lo general, de evolución lenta (1,2). Dentro de este grupo, las enfermedades cardiovasculares son las que presentan mayor morbimortalidad, con 17,5 millones de defunciones al año y un número muy superior de invalideces en el ámbito mundial. Le siguen el cáncer con 8,2 millones de muertes anuales, las patologías respiratorias con 4 millones y la diabetes con 1,5 millones.

El aumento de patologías crónicas no transmisibles a nivel mundial es el principal desafío para el sector sanitario, ya que son enfermedades de larga duración causantes de muertes, discapacidad y alto costo para el sistema. Las más comunes son la hipertensión (HTA) y la diabetes tipo 2 (DM2), con una tendencia creciente como problema de salud pública y agravado por el incremento de la expectativa de vida de la población, dado que la prevalencia de enfermedades cardiovasculares aumenta con la edad. En este contexto epidemiológico, la situación de cronicidad se complejiza por el descenso fisiológico de capacidades físicas, mentales y sociales de las personas mayores, lo que, además, afecta la adherencia terapéutica.

La OMS considera la falta de cumplimiento de los tratamientos crónicos y sus consecuencias clínicas y económicas como un tema prioritario de salud pública en el ámbito mundial. Según el informe de la OMS "Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción" del año 2004, en los países desarrollados la adherencia terapéutica en enfermos crónicos solo llega al 50% y en los países en vías de desarrollo es aún más deficiente. En cuanto a enfermedades como la diabetes y la hipertensión, en Europa únicamente el 28% de los pacientes tratados logra un buen control glucémico (8,9), mientras que un 25% alcanza unas cifras óptimas de tensión arterial (10).

Definición de Apoyo Social y Adherencia al Tratamiento

En este estudio se aborda la relación entre el apoyo social y la adherencia al tratamiento. En cuanto al primero, existen varias definiciones. Según Thoits (3), el apoyo social es el grado en el que las necesidades sociales básicas de las personas son satisfechas a través de la interacción con otros, entendiendo como necesidades básicas la afiliación, el afecto, la pertenencia, la identidad, la seguridad y la aprobación. Bowling (4), por su parte, lo define como el proceso interactivo en el que el individuo consigue ayuda emocional, instrumental o económica de la red social en la que se encuentra.

Respecto a la adherencia al tratamiento, la OMS, en su reunión de 2001 sobre Adherencia Terapéutica, concluyó que la definición de "el grado en el que el paciente sigue instrucciones médicas" era insuficiente, ya que para tratar las enfermedades crónicas se requiere el empleo de una gran variedad de intervenciones con el sujeto. Más ampliamente, la adherencia terapéutica se define como la conducta de la persona en relación con el tratamiento farmacológico y no farmacológico acordado con su médico y equipo de salud (12).

Dimensiones que Influyen en la Adherencia Terapéutica

La OMS cita cinco dimensiones que influyen en la adherencia terapéutica:

• Factores socioeconómicos: pobreza, analfabetismo, desempleo, falta de redes sociales, distancia al centro sanitario, coste del transporte y la medicación, y creencias populares en cuanto a la enfermedad y su tratamiento (6).
• Factores relacionados con la asistencia sanitaria: una buena relación terapéutica aumentaría la adherencia al tratamiento (11).
• Factores relacionados con el tratamiento: su complejidad, duración, efectos secundarios y el fracaso de tratamientos anteriores.
• Factores relacionados con la enfermedad: su gravedad, la discapacidad, su progresión y la disponibilidad de tratamiento existente.
• Factores relacionados con el propio paciente: recursos propios como conocimientos, actitudes, creencias, expectativas, etc. La motivación para adherirse al tratamiento estará entonces influida por el valor que el paciente le dé al hecho de seguir el régimen terapéutico y por el grado de confianza en poder seguirlo (12).

Es fundamental analizar cómo las circunstancias sociales, económicas y la percepción acerca del apoyo social recibido influyen en la salud de los pacientes crónicos y en su adherencia al tratamiento. Si bien es verdad que el concepto de adherencia terapéutica es más amplio, la adherencia al tratamiento farmacológico es uno de los aspectos fundamentales que la componen.

Metodología de Estudios sobre Adherencia y Apoyo Social

Estudio Cuantitativo Observacional Descriptivo

Un estudio cuantitativo observacional descriptivo transversal fue realizado por Jiménez Molina G, Vidal Sánchez I, Felipe Román O y Chover Sierra E. La población diana fueron usuarios que acuden a la consulta programada de Enfermería de Atención Primaria. El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia y caso consecutivo. La muestra final incluyó 79 personas.

Instrumentos de Medición

La valoración del apoyo social se realizó mediante el cuestionario MOS de apoyo social, un instrumento multidimensional concebido para evaluar a pacientes con patologías crónicas y validado en España por Revilla et al. (13). Este explora cinco dimensiones del apoyo social: el informativo, el emocional, el tangible, la interacción social positiva y el afecto/cariño. Consta de 19 preguntas con una escala tipo Likert de 5 puntos, con una puntuación entre 19 y 95 puntos. Para este estudio, se catalogó como “buen apoyo social” a aquellos que obtuvieron una puntuación igual o superior a 57.

La valoración de la adherencia terapéutica se llevó a cabo a través del test de Morisky-Green, que consta de cuatro preguntas. Una persona se considera con buena adherencia terapéutica (cumplidora) si responde negativamente a las cuatro preguntas; si alguna de las respuestas es “sí”, el paciente se clasifica como no cumplidor (14). Este método fue desarrollado por Morisky, Green y Levine (14) y validado en España por Val Jiménez et al.

Análisis de Datos

Se realizó un análisis descriptivo univariante y un análisis bivariante utilizando la prueba de Chi cuadrado para estudiar las relaciones entre variables, estableciendo un nivel de confianza del 95% (p< 0,05).

Estudio Cualitativo Etnográfico

Otra investigación, abordada desde el paradigma interpretativo y metodología cualitativa con aproximación etnográfica, buscó explorar y describir dimensiones que afectan la adherencia terapéutica en personas mayores hipertensas y diabéticas tipo 2 en el programa cardiovascular de la región de la Araucanía, Chile. Una persona mayor se define en términos de edad cronológica a partir de los 60 años.

Participantes y Recolección de Datos

La unidad de análisis fueron personas mayores pertenecientes al programa cardiovascular. La muestra fue intencionada e incluyó 12 sujetos de 70 y más años con HTA, DM2 o ambas, y con diez o más años de diagnóstico. Se excluyeron personas dependientes. Se realizaron dos grupos focales, con seis participantes cada uno, de duración promedio de dos horas y media. Los datos se recolectaron con grabadora de voz y notas de campo.

Análisis de Contenido y Ética

El análisis de contenido implicó la construcción de categorías teóricas y otras in vivo, triangulación entre investigadoras y bibliografía, y una categorización emergente manual. Los aspectos éticos fueron revisados y aprobados por el Comité de ética científica de la Universidad de La Frontera (UFRO), obteniendo consentimiento informado de todos los sujetos.

Resultados de los Estudios

Hallazgos Cuantitativos sobre Adherencia y Apoyo Social

La muestra del estudio cuantitativo estuvo compuesta por 38 hombres y 39 mujeres, con edades entre 51 y 86 años y una media de edad de 70,96 años.

• Autopercepción de salud: 38 de los 79 encuestados expresaron que su estado de salud era bueno o muy bueno. De las mujeres, solo el 39,5% percibe su estado de salud como bueno o muy bueno, mientras que en los hombres este porcentaje asciende al 60,5%, siendo una diferencia estadísticamente significativa.
• Adherencia farmacológica: 57 personas resultaron ser cumplidoras frente a 22 no cumplidoras. La adherencia observada en este estudio fue del 72,2%, un porcentaje mucho mayor que el 50% ofrecido por la OMS (7) y superior a otros estudios similares, como el de Núñez Montenegro et al. (17) donde el cumplimiento terapéutico en mayores de 65 años polimedicados se sitúa en el 51,7%.
• Apoyo social percibido: 61 personas obtuvieron un buen apoyo social frente a 17 que obtuvieron un mal apoyo social.

Relación entre Apoyo Social y Adherencia

Se encontró una relación estadísticamente significativa entre el test de MOS (apoyo social) y el de Morisky-Green (adherencia). Dentro del grupo catalogado como “cumplidor”, un 78,7% obtuvo un buen apoyo social; mientras que en el grupo de “no cumplidores”, el buen apoyo social descendió al 61,9%. Esto muestra que las personas con buen apoyo social presentan mayores porcentajes de adherencia al tratamiento farmacológico, hallazgo consistente con otros estudios como el de Vinaccia et al.

Factores Sociodemográficos y Adherencia

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados del test de MOS en función del género, edad u otras variables descriptivas, como el nivel de estudios, la situación laboral o la autopercepción del estado de salud. En estudios como el de Costa Requena et al. (24), los varones percibieron mayor apoyo que las mujeres, un resultado semejante al presentado en el artículo de la adaptación española del cuestionario (13).

Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los resultados del test de Morisky-Green en función del género, ni con el resto de las variables descriptivas. Sin embargo, se observó un mayor porcentaje de cumplidores en el grupo de las mujeres, en el grupo de edad entre 75 y 79 años y en las personas con estudios primarios o sin estudios. En cuanto a la adherencia por enfermedad, un 65,4% de las personas con diabetes mellitus (DM) y un 73,3% con hipertensión arterial (HTA) son cumplidoras, pero solo un 33% de las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) lo son.

Tuesca-Molina et al. (25), en un estudio donde analizan los determinantes del cumplimiento terapéutico, concluyen que tampoco hay diferencias de género, aunque sí delimitan un perfil de mujer cumplidora en aquellas con nivel escolar bajo y mejor calidad de vida en el componente físico, mientras que los hombres cumplidores presentan también escolaridad baja, buena función física y difieren según la zona en que viven. En ambos géneros, los no cumplidores son aquellos que reportaban dos enfermedades crónicas además de la HTA.

Hallazgos Cualitativos sobre Barreras y Facilitadores

Los participantes del estudio cualitativo fueron diez mujeres y dos hombres, con un promedio de edad de 81.7 años para mujeres y 78 años para hombres. Todas eran personas autovalentes, con buena condición física; el 66.6% con educación básica. Se identificaron trece categorías emergentes, de las cuales tres fueron in vivo y diez teóricas:

• "Ser carga para otros": Expresión de malestar subjetivo ante la dependencia.
• "Obtención de ayuda a partir del uso del celular": Valoración de la tecnología para la comunicación y la red de apoyo.
• "Vida empobrecida": Percepción negativa de la situación financiera que limita la cobertura de necesidades básicas y de salud, incurriendo en gastos de bolsillo.
• Ageísmo, aislamiento y soledad: Fenómeno social de estereotipos negativos de la vejez, provocando sentimientos de soledad, aislamiento y exclusión.
• Cultura popular para control de la patología: Creencias y prácticas sociales.
• Estructura familiar matriarcal.
• Modelo biomédico arraigado: Tendencia a infravalorar al equipo no médico.
• Paradoja de las expectativas no cumplidas.
• Importancia de la participación social.
• El autocuidado.
• Adherencia incompleta y fragmentada: La inadecuada o incompleta adherencia terapéutica es motivo de complicaciones o descompensaciones de las patologías crónicas.
• Riesgo de descompensación.

Discusión y Reflexiones sobre las Implicaciones

El Rol del Apoyo Social y la Soledad

Los hallazgos sugieren que el ageísmo, el aislamiento y la soledad subyacen a una autopercepción negativa de la vejez y afectan el proceso de adhesión terapéutica. La soledad puede tener un efecto negativo en personas con patología crónica, generando sentimientos de pesadumbre, preocupación y temor a ser una carga para otros. Si bien la vejez no es responsable de esta soledad, el impacto negativo individual y la percepción de soledad se agudizan ante la enfermedad, las pérdidas y las representaciones sociales negativas de la vejez, lo que evidencia un ageísmo arraigado socioculturalmente.

Los estudios longitudinales de Cacioppo y Cacioppo (30) describen que la soledad hace que las personas se sientan tristes y sufran deterioro de su salud psicológica y biológica. El aislamiento social, potenciado por la baja participación social y el uso de medios digitales, aumenta la sensación de soledad, especialmente en personas mayores que tienen brechas para acceder a estas comunicaciones. Por ello, sufrir de soledad en personas mayores portadoras de enfermedad crónica debería ser considerado un factor de riesgo tan relevante como la obesidad (30).

Donovan y Blazer (31) han demostrado ampliamente la asociación entre soledad, aislamiento y enfermedad crónica, destacando la necesidad de avances estructurales que promuevan una mayor participación de las personas mayores en la sociedad. En Chile, la soledad en personas mayores ha sido poco estudiada, aunque reportes cualitativos sugieren una asociación entre sentirse en soledad y envejecer de forma poco saludable, vinculando el envejecimiento exitoso a la integración social (32).

Intervenciones y Perspectivas Futuras

Es importante reflexionar cómo las enfermeras comunitarias pueden modificar el apoyo social percibido. Una revisión sistemática de Mármol-López et al. (22) señala que las intervenciones enfermeras con mayor impacto en la cronicidad, considerando la satisfacción percibida de los pacientes, fueron la gestión de casos, la práctica avanzada, los programas de atención domiciliaria y la telemonitorización. Otra tendencia es la “formación entre pares de iguales” y el programa de “paciente experto”, que también proporcionarían apoyo social y emocional, promoviendo el cumplimiento del tratamiento (23).

Se destaca que los instrumentos utilizados para la evaluación de las variables en los estudios presentados (MOS y Morisky-Green) han sido empleados conjuntamente en otras investigaciones, como el estudio de Sandoval et al. (27) sobre factores psicosociales y adherencia al tratamiento antihipertensivo.

Limitaciones y Direcciones Futuras

Una limitación importante de algunos estudios es el pequeño tamaño muestral, lo que dificulta la extrapolación de los resultados a otras poblaciones y puede influir en la significatividad estadística de las diferencias encontradas. En cuanto a trabajos futuros, sería interesante no solo estudiar el cumplimiento farmacológico, sino también las recomendaciones en cuanto a estilos de vida saludables, lo que se incluiría en el concepto más amplio de adherencia terapéutica. Dado que el apoyo social es uno de los factores que determina la adherencia al tratamiento farmacológico, es crucial seguir investigando qué intervenciones de enfermería comunitaria pueden ampliar la red de apoyo.

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