Accidentes Cardiovasculares y Enfermedades Cardiovasculares en el Adulto Mayor: Un Análisis desde la Evidencia

El Envejecimiento Poblacional y la Carga de Enfermedad Cardiovascular

A nivel mundial, la población geronte está experimentando un crecimiento demográfico raudo. En Estados Unidos, el año 2000, el 12% de la población era mayor de 65 años y se espera que para el 2030 la cifra será del 20%. Perú no es ajeno a esta realidad; en el año 2014, las personas mayores de 65 años representaban el 6,4% de la población total (1.972.107 personas). Los octogenarios, que eran 146.378 en 1995 (0,61%), aumentaron a 367.400 en 2015 (1,1%) y se estima que alcanzarán la cifra de 551.817 en 2025 (1,6%). Solo Lima Metropolitana cuenta con una población mayor de 80 años de 148.797 sujetos. De igual manera, en Chile, la población de 65 años o más, estimada al 30 de junio de 2011, era de 1.600.714 habitantes, donde las mujeres representaban el 57% y los hombres el 43%. Las proyecciones indican que en Chile habrá un adulto mayor por cada menor de 15 años hacia 2025, y 1,7 adultos mayores por cada menor de 15 hacia 2050.

Este incremento en la expectativa de vida de la población se ha acompañado de un enorme consumo de servicios de salud que la mayoría de países no están preparados para afrontar, lo que puede generar importantes crisis económicas, de recursos médicos y éticas. En México, el 19% de mujeres y hombres de 30 a 69 años son afectados por enfermedades cardiovasculares (ECV), y se estima que el 70% de la población adulta vive con al menos un factor de riesgo cardiovascular. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en el 2030 cerca de 23 millones de personas tendrán algún tipo de enfermedad cardiovascular, asociados a la falta de prevención.

Impacto de las Enfermedades Cardiovasculares en la Mortalidad

En sujetos mayores de 80 años, las ECV son la principal causa de muerte y/o discapacidad, y generan una carga económica cuantiosa. En Perú, la Enfermedad Coronaria Isquémica (ECI) se ubica como la segunda causa de mortalidad con una tasa de 251 por 100 mil habitantes, la enfermedad hipertensiva en cuarto lugar (190,7 por 100 mil) y la enfermedad cerebrovascular en quinto lugar (184,9 por 100 mil). Al agrupar estas entidades nosológicas bajo el título de ECV se objetiva su trascendencia como causa de muerte en la población peruana.

Las ECV corresponden también a la principal causa de muerte en Chile, con más de 24.000 defunciones anuales, que representan cerca de un tercio de todas las muertes. En el año 2010, los accidentes cerebrovasculares (ACV) se ubicaron en el primer lugar de causas de defunción en adultos de 65 años y más, con 7.314 defunciones y una tasa de 474,4 por 100.000 habitantes, seguidos en segundo lugar por las enfermedades isquémicas del corazón (EIC), con 5.871 defunciones y una tasa de 380,8.

En Europa, más del 80% de las muertes cardiovasculares en mujeres y aproximadamente el 54% en varones ocurren a partir de los 75 años. Entre 1990 y 2021, los casos prevalentes de ECV aumentaron en mayores de 75 años más del 87% en varones y más del 45% en mujeres. La letalidad intrahospitalaria por infarto de miocardio escala de forma notable con la edad: por cada década, se triplica en mujeres y se duplica en varones.

Factores de Riesgo Cardiovascular en la Población Octogenaria

Una forma de contribuir a la reducción de la mortalidad cardiovascular en mayores de 80 años es actuando sobre los factores de riesgo que determinan la enfermedad, más aún tratándose de un proceso altamente prevenible. Sin embargo, las políticas de prevención en ancianos son escasas, con poca evidencia científica sobre promoción de la salud en dicha población.

Estudio de Prevalencia de Factores de Riesgo en Lima Metropolitana (2015)

Un estudio observacional, descriptivo, de prevalencia y transversal, realizado en marzo de 2015 en Lima Metropolitana, tuvo como objetivo analizar los factores de riesgo cardiovascular en octogenarios. Se evaluaron a 969 sujetos, de los cuales 562 (58%) fueron mujeres y 407 (42%) eran hombres, con una edad promedio de 84,2 años (rango, 80 a 102 años). Predominó el grupo etario de 80 a 84 años en un 60,5%, mientras que los mayores o iguales a 90 años se encontraron en un 11,2%.

Factores de Riesgo Tradicionales

Los principales factores de riesgo identificados en el estudio de Lima fueron:

• Hipertensión Arterial (HTA): Se halló HTA en el 44,1% (427 casos) de la población estudiada, siendo más común en mujeres (62,2%). En la población hipertensa, el 87% se encontraba en tratamiento farmacológico, de los cuales el 65% estaban controlados. Un 34% de los pacientes, a pesar del tratamiento, no alcanzaba los rangos normales. Entre los hipertensos que no utilizaban antihipertensivos, un 56% controlaba su presión con hábitos higiénico-dietéticos.
• Tabaquismo: El 9% de la población estudiada (87 casos) eran fumadores, siendo más frecuente en hombres (64%), con una asociación significativa entre el hábito de fumar y el género (p = 0.000009).
• Hipercolesterolemia: Se registraron 220 sujetos (22,7%) con hipercolesterolemia, siendo más frecuente en mujeres (139 pacientes: 63,2%), aunque sin significancia estadística.
• Diabetes: La diabetes se reportó en el 11,5% de la muestra estudiada (111 pacientes), con una frecuencia mayor en mujeres (68,5%), mostrando una asociación significativa con el género (p = 0.018).
• Sobrepeso y Obesidad: Según los valores del Índice de Masa Corporal (IMC), 537 sujetos (55,4%) tuvieron un IMC <25, mientras que el 33,8% de la población (328 sujetos) tenían sobrepeso y un 10,7% (104 casos) cursaban con obesidad, prevaleciendo más en mujeres (70,2%), con asociación significativa (p = 0.028).

El estudio también reveló que el 26,5% (257 casos) de la población estudiada tenía dos factores de riesgo y el 13,1% (127) tres o más factores de riesgo. En total, el 40% de los sujetos evaluados tenían dos o más factores de riesgo.

Factores de Riesgo No Tradicionales: Fragilidad y Deterioro Cognitivo

Un estudio analítico de tipo casos y controles realizado en Santiago de Cuba en 2021, tuvo como objetivo identificar los factores de riesgo no tradicionales de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en adultos mayores. Los resultados mostraron que la fragilidad (OR=3,380; IC: 2,476-4,615; p=0,000) y el deterioro cognitivo (OR=2,731; IC: 2,006-3,717; p=0,000) tuvieron una asociación estadística muy significativa con la mortalidad cardiovascular. Además, los pacientes con 3 o más factores de riesgo (tradicionales y no tradicionales) presentaron un mayor riesgo de mortalidad (OR=4,683). Estos hallazgos resaltan la importancia de considerar la fragilidad y el deterioro cognitivo como predictores cruciales en la salud cardiovascular del anciano.

Cambios Fisiológicos Cardiovasculares Asociados a la Edad

A medida que envejecemos, nuestro cuerpo y mente experimentan cambios, y el sistema cardiovascular no es una excepción. Estos cambios relacionados con la edad pueden variar entre las personas y están influenciados por el estilo de vida y otros factores.

Alteraciones Estructurales y Funcionales del Corazón

En algunos casos, las paredes del corazón pueden engrosarse debido a un mayor trabajo que debe realizar el corazón para bombear sangre a través del cuerpo. Durante la vejez, la frecuencia cardíaca en reposo puede disminuir, lo que significa que el corazón late menos veces por minuto en comparación con edades más jóvenes.

Acumulación de Placa y Calcio

Con el tiempo, las arterias pueden acumular depósitos de grasa y calcio, lo que se conoce como placa. Esta acumulación puede estrechar las arterias coronarias (aterosclerosis) y reducir el flujo sanguíneo al corazón, aumentando el riesgo de enfermedades cardíacas.

Disminución de la Capacidad de Respuesta al Estrés

El corazón puede volverse menos adaptable a las situaciones de estrés, como el ejercicio intenso o situaciones emocionales intensas. La rigidez arterial, la disfunción diastólica y la menor reserva coronaria son, entre otros, cambios que modifican el rendimiento y la interpretación de pruebas diagnósticas como el ecocardiograma o el electrocardiograma en personas mayores.

Enfermedades Cardiovasculares Específicas en el Anciano: Diagnóstico y Manejo

El manejo de las enfermedades cardiovasculares en la población anciana difiere significativamente del indicado en pacientes jóvenes. Los adultos mayores presentan mayor fragilidad, múltiples comorbilidades y una reserva cardiaca disminuida, lo que exige un manejo integral y acucioso.

Insuficiencia Cardíaca (IC)

La insuficiencia cardíaca es el estado terminal de la mayor parte de las cardiopatías crónicas y una causa frecuente de hospitalización en geriatría, con un 80% de los pacientes con IC mayores de 65 años. Las etiologías más frecuentes son la enfermedad coronaria y la hipertensión arterial. El principal síntoma en estos pacientes es la disnea, que puede acompañarse de dolor precordial, insomnio, náuseas, confusión mental, anorexia y edema de extremidades inferiores. Es crucial una evaluación que incluya ecocardiograma y biomarcadores como el péptido natriurético Pro BNP. El tratamiento para la IC con fracción de eyección disminuida, en general, incluye inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA), betabloqueadores (carvedilol, nevibolol, metoprolol y bisoprolol), diuréticos en dosis bajas y espironolactona, entre otros. La ivabradina constituye una opción terapéutica que disminuye la frecuencia cardíaca sin afectar el inotropismo ni la presión arterial. Nuevos tratamientos como la asociación sacubitril/valsartán y los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2, como dapagliflozina) han demostrado reducir hospitalizaciones y mortalidad, aunque su impacto específico en la población anciana aún está en estudio. Es fundamental ser cauteloso con el ajuste de dosis para evitar hipotensión, síncopes o caídas. El pronóstico de la IC en el anciano es reservado, con mortalidades descritas del 30% el primer año y del 60% a los 5 años.

Cardiopatía Coronaria (ECI)

La prevalencia de angina en pacientes de edad avanzada, según el estudio europeo CLARIFY (32.724 pacientes), fue del 22%, con una incidencia anual en edades sobre 75 años del 4%. Estos pacientes tienen una mayor prevalencia de enfermedad coronaria de tres vasos y de enfermedad de tronco de coronaria izquierda. Habitualmente, el paciente anciano presenta síntomas atípicos o inespecíficos como fatiga, cansancio, inestabilidad, mareo, dolor dorso-lumbar o epigastralgia, lo que dificulta el diagnóstico. La mortalidad por enfermedad coronaria aumenta con la edad. El manejo de los factores de riesgo clásicos es importante a cualquier edad. El tratamiento farmacológico incluye aspirina en dosis bajas (81-100mg/día), estatinas (con objetivo de colesterol LDL menor de 70mg/dl, o incluso <50mg/dl según nuevas guías europeas), nitritos y nitratos, y betabloqueadores. No existen recomendaciones específicas por edad para la indicación de revascularización miocárdica, pero se debe evaluar integralmente al paciente. La edad de 80 o más años en revascularización es equivalente en riesgo a tener disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección <40%).

Hipertensión Arterial (HTA)

La gran mayoría de los pacientes ancianos tiene HTA, especialmente HTA sistólica. Su control es muy importante, ya que reduce significativamente la morbimortalidad. La prevalencia de hipertensión es de aproximadamente el 60% en los mayores de 65 años y se asocia a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria y mortalidad cardiovascular. Las cifras de presión arterial recomendadas son controversiales, pero estudios como SPRINT recomiendan presiones sistólicas sobre 130 mmHg para mayores de 75 años. El tratamiento debe incluir medidas no farmacológicas y fármacos como diuréticos en dosis bajas, betabloqueadores, IECA/ARA y bloqueadores de los canales de calcio, iniciando con la menor dosis posible y aumentando gradualmente para evitar reacciones adversas como hipotensión postprandial, mareos o caídas.

Arritmias Cardíacas (Fibrilación Auricular)

Las arritmias cardíacas, como la fibrilación auricular, son cambios en el ritmo cardíaco que pueden ser más comunes en la vejez debido a la degeneración de las células del corazón. La fibrilación auricular se hace mucho más frecuente con la edad y conlleva un alto riesgo de ictus y mortalidad. La evidencia sugiere que, cuando las personas mayores reciben anticoagulación, disminuyen las muertes y los ictus sin incremento correspondiente de hemorragias mayores, lo que es un mensaje contundente a favor de tratar adecuadamente a esta población.

Desafíos en la Atención Cardiovascular del Adulto Mayor

Los adultos mayores concentran la mayor carga de enfermedad y, a la vez, afrontan desafíos distintivos que dificultan el acceso y la adherencia a los cuidados, resultando en tratamientos subóptimos y peores resultados clínicos.

Presentación Clínica Atípica y Retraso Diagnóstico

El cuadro clínico de las ECV en el anciano es con frecuencia menos "de libro". El dolor torácico puede ser tenue o ausente, y pueden aparecer síntomas como fatiga, confusión o molestias gastrointestinales. En la insuficiencia cardíaca, predomina la disnea y el cansancio inespecífico. Esta presentación compleja retrasa la consulta, prolonga los tiempos de atención en urgencias y se asocia a mayor mortalidad al mes cuando los síntomas no son típicos.

Brecha de Evidencia en Ensayos Clínicos

Muchas decisiones clínicas se sustentan en ensayos que han excluido o infrarepresentado a las personas mayores, sobre todo a las mayores de 75 años. Esta brecha de evidencia deja zonas de incertidumbre sobre la intensidad terapéutica óptima y los objetivos de tratamiento en edades avanzadas. Se requieren diseños pragmáticos que integren fragilidad, comorbilidad y limitaciones funcionales.

Polifarmacia, Interacciones Farmacológicas y Efectos Adversos

El envejecimiento transforma la absorción, distribución, metabolismo y excreción de fármacos, y modifica la farmacodinamia a nivel de órgano diana. La multimorbilidad, presente en más de dos tercios de las personas mayores, lleva a una polifarmacia generalizada (hasta el 95% de los pacientes mayores cardiovasculares) e incluso a hiperpolifarmacia (69%). Se ha encontrado la presencia de al menos una interacción fármaco-fármaco potencialmente grave en el 78% de los casos. Con cinco o más medicamentos, el riesgo de reacciones adversas roza el 88%, con consecuencias que incluyen malnutrición, insuficiencia renal, trastornos metabólicos, sangrado, síndromes geriátricos y deterioro de la calidad de vida.

Comorbilidad, Fragilidad y Deterioro Cognitivo

La prevalencia de deterioro cognitivo y demencia aumenta exponencialmente con la edad (estimaciones agregadas: 0,15% a los 60-65 años, 21,31% a los 85-90 años y 44,70% por encima de 95 años). La relación entre enfermedades cardiovasculares y salud mental es bidireccional: la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y demencia, y el propio deterioro compromete la autogestión de la medicación y los cambios de estilo de vida, empeorando la evolución cardiovascular.

La fragilidad, cada vez más prevalente con la edad, multiplica el riesgo de caídas, discapacidad, progresión de enfermedad cardiovascular y mortalidad. Datos europeos muestran que la prefragilidad y la fragilidad pasan de 38,7% y 3,0% (50-64 años) a 52,3% y 32,8% (>85 años). La fragilidad se asocia con mayor mortalidad cardiovascular y resultados adversos en diversas cardiopatías.

Acceso a la Atención y Factores Socioeconómicos

La capacidad de acceder a cuidados cardiovasculares de calidad varía significativamente. La pobreza, la ruralidad y la distancia a centros especializados retrasan la atención. La soledad y el aislamiento social, más frecuentes en la vejez, se vinculan a más eventos cardiovasculares y mortalidad.

Estrategias de Prevención y Tratamiento

La prevención es crucial en todas las etapas de la vida, especialmente durante la vejez. Existen numerosos y sólidos argumentos que justifican la vía de la estrategia preventiva para luchar con éxito contra el impacto de las ECV.

Medidas No Farmacológicas y Cambios en el Estilo de Vida

La esperanza de vida de los seres humanos está parcialmente regida por factores genéticos, pero los resultados finales del envejecimiento están profundamente influenciados por el estilo de vida y otros factores ambientales. Las alteraciones del sistema cardiovascular vinculadas a la edad pueden ser aminoradas mediante intervenciones en el estilo de vida. Mantener una dieta equilibrada, rica en frutas y verduras, limitando el consumo de grasas saturadas, grasas trans, sal y azúcares agregados es fundamental. La actividad física regular es un "fármaco de amplio espectro": los adultos mayores deben realizar ejercicios que mejoren equilibrio y fuerza al menos tres días por semana y acumular, idealmente, 150 minutos semanales de actividad aeróbica moderada (o 75 de vigorosa), con fortalecimiento muscular dos o más días. Minimizar el sedentarismo es otra meta clave.

Prevención Primaria y Secundaria

Aunque los adultos mayores han sido a menudo excluidos de los ensayos clínicos, la evidencia muestra que obtienen beneficios similares o mayores de las terapias preventivas que los pacientes más jóvenes. En prevención primaria y secundaria, resultan importantes el control criterioso de los factores de riesgo cardiovascular, especialmente la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, y el uso de fármacos como la aspirina y las estatinas. La prevención es crucial para la reducción general de la incidencia de las ECV, dirigiéndose a reducir los factores de riesgo a escala poblacional mediante cambios en el estilo de vida y el entorno. La prevención secundaria se enfoca en pacientes con afección orgánica o ECV establecidas. Es esencial un seguimiento regular de la presión arterial y los niveles de colesterol (HDL y LDL).

Políticas Públicas para el Envejecimiento Saludable

Es fundamental el establecimiento de planes y programas sanitarios apropiados para los adultos mayores, destinadas a incentivar el envejecimiento activo, saludable y exitoso. Esto incluye el fortalecimiento de la atención primaria para las personas mayores y la mejora de la formación de los profesionales de la salud en esta área, así como la implementación de una red de establecimientos de larga estadía para el cuidado de los adultos mayores.

Consideraciones Terapéuticas y Objetivos Personalizados

Los principios de la prevención primaria (control de la presión arterial, estatinas, estilo de vida) son válidos a cualquier edad, pero en personas mayores conviene evitar el sobretratamiento y ajustar objetivos. Para muchas personas mayores, el desenlace prioritario no es solo vivir más, sino vivir mejor: preservar la autonomía, reducir síntomas, evitar discapacidad, minimizar efectos adversos y rehospitalizaciones, y mantener la posibilidad de vivir de forma independiente. La denominada "paradoja riesgo-tratamiento" podría no ser tal en algunos contextos: adoptar estrategias más conservadoras puede ser apropiado cuando prima la edad biológica, la fragilidad y el balance beneficio-riesgo percibido por la persona.

Enfoque Interdisciplinario y Rehabilitación Cardíaca

La solución a la inercia terapéutica requerirá importantes esfuerzos multidisciplinarios para instalar la prevención a la vanguardia de la atención de salud. Un enfoque interdisciplinario, con cardiólogos, geriatras, atención primaria y otros profesionales, facilita alinear objetivos y cuidados con las prioridades del paciente y su familia. La rehabilitación cardíaca mejora la supervivencia, el estilo de vida, la capacidad funcional y la calidad de vida, y reduce eventos y rehospitalizaciones. Pese a ello, la participación de personas mayores es baja y las tasas de abandono son altas, a menudo marcadas por indicadores de fragilidad.

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