La accesibilidad universal en el ámbito sanitario no es solo una obligación legal, sino un pilar fundamental para ofrecer una asistencia sanitaria de calidad y equitativa. Un hospital, un centro de salud o cualquier espacio de asistencia sanitaria debe ser un lugar donde cualquier paciente o usuario se sienta seguro y pueda recibir atención sin obstáculos. La falta de accesibilidad puede generar estrés, impedir el acceso a servicios sanitarios esenciales y vulnerar derechos.
En este sentido, el concepto de accesibilidad se refiere a una relación entre los servicios de salud y los usuarios en la que, tanto unos como otros, contendrían en sí mismos la posibilidad o imposibilidad de encontrarse. Se considera que su análisis debe incluir el estudio de las representaciones, prácticas y discursos de la población conjuntamente con las condiciones, discursos y prácticas de los servicios con relación al proceso salud / enfermedad / atención. De tal forma que cuando un servicio diagrama su oferta sin considerar las prácticas y representaciones del grupo de usuarios al cual dirige su atención, está fomentando un posible desencuentro entre el servicio y los usuarios.
Dimensiones Fundamentales de la Accesibilidad en Salud
La accesibilidad en el ámbito sanitario abarca diversas dimensiones esenciales para garantizar la inclusión y la atención efectiva de todas las personas:
- Accesibilidad Física: Implica la eliminación de barreras arquitectónicas para personas con movilidad reducida, incluyendo rampas, ascensores adaptados, espacios amplios en consultas y hospitalización, y baños adaptados.
- Accesibilidad Sensorial: Se refiere a soluciones para personas con discapacidad auditiva (como bucles de inducción magnética y señalización luminosa de alarmas) y discapacidad visual (por ejemplo, señalética en braille y altorrelieve, pavimentos podotáctiles e información en formatos alternativos).
- Accesibilidad Cognitiva: Conlleva la implementación de medidas para facilitar la comprensión del entorno y la información, a través de señalética clara con pictogramas universales, información en lectura fácil y pautas claras de circulación.
La Accesibilidad como Derecho Fundamental a la Salud
Considerando la salud como derecho fundamental, se plantea la necesidad de comprender la dinámica de los elementos implicados en el acceso a la asistencia sanitaria y determinar el papel de la gestión para mejorar el acceso. El derecho a la salud significa la garantía, por el Estado, de condiciones dignas de vida, y de acceso universal e igualitario a las acciones y servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, en todos sus niveles, a todos los habitantes del territorio nacional, llevando al desarrollo pleno del ser humano en su individualidad. La salud, como derecho fundamental, se traduce en políticas y planes para la equidad, la justicia social y la igualdad de oportunidades.
Desafíos y Desigualdades en el Acceso a la Salud
Los sistemas de salud precisan reformas centradas en la salud de las personas y encaminadas a mejorar la accesibilidad, la cobertura, la protección social en salud, el nivel de calidad de la atención y la satisfacción de los usuarios. Sin embargo, en la mayoría de países en desarrollo, los gobiernos carecen no solamente de recursos suficientes sino también de la capacidad para utilizarlos adecuadamente, existiendo diversos factores internos y externos al sector salud que dan cuenta de las restricciones al acceso. Algunos de estos factores son variables de orden estructural, tales como las condiciones de acceso de tipo legal o dadas por la naturaleza intrínseca de las instituciones que componen el sistema.
El concepto de Desigualdades en salud alude al impacto que tienen sobre la distribución de la salud y la enfermedad en la población factores como la riqueza, la educación, la ocupación, el grupo racial o étnico, la residencia urbana o rural y las condiciones sociales del lugar en el que se vive o trabaja. Un aspecto a considerar es la observación general de que la disponibilidad de buenos servicios médicos tiende a variar inversamente con la necesidad de la población a la que se presta el servicio, conocida como Ley de Cuidados Inversos.
La equidad en la atención de salud se articula en torno a dos dimensiones clave: la equidad horizontal, que postula que los individuos con iguales necesidades de salud deben tener iguales oportunidades de acceder a los mecanismos de satisfacción de esas necesidades; y la equidad vertical, que indica que aquellas personas con necesidades de salud diferentes, deben tener a su vez oportunidades diferentes de acceso a la satisfacción de sus necesidades de salud. La equidad en salud tiene efectos positivos sobre toda la sociedad, incluyendo la disminución del riesgo de contagio para enfermedades infecciosas y el aumento de personas capaces de aportar a la comunidad.
El Concepto de Vulnerabilidad y sus Implicaciones
El término vulnerabilidad es definido como un proceso dinámico establecido por la interacción de problemas de desarrollo, incapacidades personales, estatus social desventajoso, contactos y apoyos interpersonales inadecuados, ambiente y vecindarios degradantes y las complejas interacciones de estos factores sobre el curso de la vida. Aparece como una variable importante en el análisis de la inequidad y sus efectos en la organización social y en la salud de las poblaciones. Se admite que cada persona posee un umbral de vulnerabilidad que, cuando es ultrapasado, se enferma. Existen "espacios de vulnerabilidad" que exponen a las personas a mayores riesgos, situaciones de falta de poder o control, imposibilidad de cambiar sus circunstancias y, por tanto, a la desprotección; esto va más allá de la pobreza, aunque es en condiciones de pobreza donde se presenta más cotidianamente.
Grupos en Situación de Vulnerabilidad y Barreras de Acceso
La inequidad en la distribución de bienes y oportunidades de salud, así como en la utilización de los servicios, se manifiesta en la existencia de grupos de personas que no pueden disfrutar de dichos bienes, servicios y oportunidades, es decir, se encuentran excluidos del acceso, lo que representa la negación del derecho a la salud. El término “poblaciones vulnerabilizadas” se usa preferiblemente en lugar de grupos o poblaciones vulnerables, porque ningún ser humano ni grupo poblacional es vulnerable por naturaleza, sino que son las condiciones y factores de exclusión o discriminación los que hacen que muchas personas y grupos vivan en esta situación.
Existen muchas dificultades de acceso a los servicios de salud y seguimiento de los tratamientos por diversas razones, tales como:
- Carencia de carné de salud (en parte por problemas en los empadronamientos).
- Desconocimiento o uso incorrecto del sistema de salud.
- Miedo debido a la situación de irregularidad, junto a la carencia de redes de apoyo.
- Movilidad o desplazamiento constante.
- Diferentes formas de percibir y usar la salud (incluye la percepción de la salud como algo secundario frente al trabajo y la vivienda).
- Problemas de comunicación médico/paciente (idioma, analfabetismo, distancia en roles de género, prejuicios, diferencias de conceptualización e interpretación o, directamente, discriminación).
Es crucial prestar atención a factores como el género, ascendencia y grupo étnico, estado socioeconómico, discapacidad, orientación sexual y condiciones de vida en medios rurales, ya que influyen en los resultados de salud. Los esfuerzos de los gobiernos para cumplir sus obligaciones en el ámbito de los derechos humanos pueden reducir la vulnerabilidad a la mala salud, garantizando la igualdad de protección y oportunidades de conformidad con la ley, y el goce efectivo de derechos como el de la salud pública y la atención médica.
Elementos Clave de un Modelo de Atención Integral
Un modelo de atención integral se plantea en el marco de reformas de salud con el objetivo de expresar las mejores respuestas a las necesidades de salud y a las expectativas de las personas. Los actuales sistemas de salud precisan reformas centradas en la salud de las personas y encaminadas a mejorar la accesibilidad, la cobertura, la protección social en salud, el nivel de calidad de la atención y la satisfacción de los usuarios.
Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS)
Enfoque de Derechos y Centrado en el Usuario
Un modelo con enfoque de derechos está centrado en el usuario, donde los ciudadanos están informados, ejercen sus derechos y deberes, y participan activamente. En este modelo, la superespecialización, el predominio de la tecnología y la deshumanización de su práctica, que han generado insatisfacción de los usuarios en lo que se ha llamado la crisis de la medicina, deben ser contrarrestados. La función ya no es solo curar la enfermedad, sino cuidar la salud, considerando la forma de vida de la persona en su contexto familiar y social. La perspectiva del usuario es fundamental en el diagnóstico, en las intervenciones y en el seguimiento, y su participación es relevante en la promoción y prevención.
Rol de los Profesionales y la Gestión
La responsabilidad de los profesionales de la salud es educar para la salud, prevenir las enfermedades y dar la atención médica con la calidad, oportunidad y accesibilidad necesarias. Además, se requieren competencias transversales basadas en aspectos interpersonales del cuidado, la capacidad de percibir la necesidad y comprender la situación de enfermedad en que el paciente se encuentra, así como habilidades de persuasión, iniciativa, pensamiento conceptual y analítico, autoconfianza y comprensión interpersonal para cooperar y trabajar en equipo.
El modelo exige una política de gestión de las personas que trabajan en el sector salud, basada en el mejoramiento de la calidad de vida laboral de manera de favorecer un clima organizacional adecuado, que se refleje en un buen trato a los ciudadanos usuarios. Aspectos cruciales para la gestión incluyen la disponibilidad de evidencia sobre desigualdad en el acceso, el liderazgo local efectivo, la identificación de una intervención apropiada, el control y evaluación de gestión e impacto y la identificación de recursos adicionales que contribuyan a eliminar la exclusión.
El Enfoque Familiar y Comunitario
Entre los ámbitos relevantes del ser humano se reconoce a la familia como el que genera las mayores y más permanentes influencias; la familia influye en la salud y en la enfermedad de sus miembros. El enfoque familiar y comunitario es especialmente relevante en la intervención de las patologías crónicas y aquellos problemas del ámbito psicosocial. Los equipos de Atención Primaria venían intentando producir cambios en su quehacer en cuatro ejes: asistencial, organizacional, de la participación comunitaria y de la coordinación intersectorial. Los Municipios tienen como tarea ejercer el liderazgo en el desarrollo local integrado, velando por el logro de más y mejores oportunidades, que permitan un incremento en la calidad de vida de sus comunidades.
Continuo de Cuidados a lo Largo de las Etapas de Vida
La vida es un continuo y la salud requiere un continuo de cuidados. Pero cada etapa tiene características biológicas propias y también vulnerabilidades y oportunidades distintas, así como diferentes expectativas y comportamientos. Por lo tanto, los desafíos para el cuidado de la salud son propios de cada etapa. El incentivo y apoyo a la mantención de hábitos saludables y la realización de controles periódicos preventivos son acciones efectivas en todas las etapas, pero con énfasis diferentes. Las enfermedades a detectar precozmente para facilitar el acceso a tratamiento son también distintas en las diferentes edades.
- Atención en la infancia: El seguimiento a la trayectoria del desarrollo de los niños y niñas se inicia con la atención integral proporcionada a la madre, al padre y a su hijo o hija en el control de la díada y continúa con las atenciones proporcionadas al niño o niña para evaluar el estado de salud, el logro de los hitos del desarrollo esperables para la edad, el contexto familiar del crecimiento, la calidad de relación vincular con la figura principal de cuidados y las intervenciones psicoeducativas que fomentan las habilidades parentales en la crianza.
- Atención en la adolescencia: El objetivo de la atención es apoyar el proceso de autonomía progresiva, de modo que las y los adolescentes cuenten con información y servicios adecuados para que puedan tomar decisiones en favor de su salud y calidad de vida, en el marco de relaciones intergeneracionales positivas y cercanas, de una integración social activa y con equidad de género.
- Atención en la adultez: El acceso a la atención de salud sexual y reproductiva es fundamental para mujeres y hombres adultos, también lo es en la adolescencia y la adultez mayor. Esta atención debe estar disponible para quien la demande, sin discriminación de edad, sexo, opción sexual ni cultura. Los principales problemas de salud en nuestro país son las enfermedades crónicas no transmisibles (cardiovasculares, tumores malignos, diabetes, respiratorias crónicas, osteomusculares, dentales y mentales), de las cuales 80% son evitables a través de la prevención y control de factores de riesgo como tabaquismo, hipertensión arterial, consumo problemático de alcohol, obesidad, sedentarismo y conductas sexuales inseguras.
- Atención en la vejez: La funcionalidad es el mejor indicador de salud de este grupo etáreo y constituye una base fundamental para construir una vida satisfactoria en la vejez. El modelo de abordaje del proceso de envejecimiento centrado en la funcionalidad obliga a consolidar la atención del adulto mayor con una mirada de integralidad, mayor resolutividad y satisfacción usuaria.
Mejora Continua y Calidad en los Servicios de Salud
En el último siglo, los sistemas de salud del mundo han evolucionado a pasos agigantados con el fin de brindar y promover servicios de salud que respondan a las necesidades básicas del ser humano; en tal sentido, ha sido primordial adaptar los principios de no-maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia a nuestras características intrínsecas, integrando conocimiento, educación, financiamiento y producción de insumos. Se destaca la necesidad de medición de las mejoras de calidad de los servicios de salud, la importancia de la documentación adecuada y presentación de resultados, y el valor del apoyo externo para ratificar las intervenciones con calidad.
El sistema de salud es un medio para establecer el contacto con la población y satisfacer su necesidad de atención médica, considerando dos elementos cruciales: el proceso y el producto. Para lograr las mejoras en el acceso, es preciso comprender que quienes prestan la atención directa a los usuarios y los propios pacientes son elementos clave a considerar en la dinámica de la atención, lo que requiere el compromiso de las autoridades sanitarias, considerando el derecho a la salud como un tema transversal de las intervenciones destinadas a incrementar el acceso a los servicios. La política pública de salud en Costa Rica, por ejemplo, posiciona la salud como un valor social, garantizando el acceso y ejercicio del derecho, e implica la existencia obligatoria de una adaptación a las diferentes necesidades de la población.
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