El Aborto en Contextos de Vulnerabilidad: Acceso, Consecuencias y Soluciones

Panorama Global del Aborto y su Seguridad

Cada año se provocan cerca de 73 millones de abortos en todo el mundo. De ellos, seis de cada diez (61 %) de los embarazos imprevistos y tres de cada diez de todos los embarazos (29 %) se interrumpen de forma voluntaria. El aborto es una intervención de salud que se practica con frecuencia y es muy seguro cuando se utiliza un método recomendado por la OMS y adecuado para la duración del embarazo, y lo practica una persona que posee las capacidades necesarias.

La atención integral para el aborto, que incluye la provisión de información, la práctica del aborto y la atención posterior, está incluida en la lista de intervenciones esenciales de la atención de salud que la OMS publicó en 2020. El aborto, ya sea farmacológico o quirúrgico, es una intervención sencilla que pueden practicar de manera segura y eficaz una amplia variedad de trabajadores de la salud. Durante las 12 primeras semanas de gestación, la embarazada puede practicar por sí misma el aborto farmacológico sin necesidad de acudir a un establecimiento de salud (por ejemplo, en su domicilio), sea el proceso completo o parte de él. Sin embargo, para ello debe tener acceso a información precisa y medicamentos de calidad, y contar con el apoyo de un trabajador de la salud cualificado en caso de que lo necesite o lo solicite.

No obstante, alrededor del 45 % de los abortos se realizan en condiciones de riesgo. El aborto se considera peligroso cuando es realizado por personas que carecen de la información o las capacidades necesarias para ello o en un entorno que no cumple las normas médicas mínimas, o ambas cosas. Más de la mitad de los abortos peligrosos tuvieron lugar en Asia, mayoritariamente en Asia meridional y central. También fueron peligrosos la mayoría de los abortos que se practicaron en América Latina y África (aproximadamente tres de cada cuatro). En este último continente, cerca de la mitad de los abortos se practicaron en condiciones de gran peligrosidad, es decir, que fueron practicados por personas sin formación y utilizando métodos peligrosos e invasivos.

Las Consecuencias del Aborto en Condiciones de Riesgo

Morbimortalidad Materna y Salud Integral

El aborto peligroso es una causa importante y prevenible de morbimortalidad materna, que puede dar lugar a complicaciones físicas y psíquicas para las mujeres, así como a perjuicios sociales y económicos tanto para ellas como para las comunidades y los sistemas de salud. Se estima que el 8 % de las muertes maternas están relacionadas con el aborto, según un examen de 2009-20. Mientras que la cifra de muertes causadas por abortos practicados en condiciones de seguridad es mínima (<1/100 000), en las regiones donde son frecuentes los abortos practicados en condiciones de riesgo las tasas de mortalidad son elevadas (> 200/100 000).

De acuerdo con unas estimaciones realizadas en 2012, cada año ingresan 7 millones de mujeres en los hospitales de los países en desarrollo para tratar complicaciones causadas por un aborto peligroso. Estas complicaciones incluyen:

• Aborto incompleto (no se retiran o se expulsan del útero todos los tejidos embrionarios).
• Hemorragias (sangrado abundante).
• Infecciones.
• Perforación uterina (causada por la punción del útero con un objeto afilado).
• Daños en el aparato genital y en órganos internos debidos a la introducción de objetos peligrosos en la vagina o el ano.

La falta de acceso a una asistencia segura, asequible, oportuna y respetuosa para el aborto y el estigma que lleva asociado pueden afectar al bienestar físico y psíquico de las mujeres durante toda la vida.

Violación de Derechos Humanos

La imposibilidad de acceder a una asistencia de calidad para el aborto infringe varios derechos humanos de las mujeres y las niñas. Entre ellos se encuentran el derecho a la vida; el derecho a gozar del más alto nivel posible de salud física y mental; el derecho a beneficiarse del progreso científico y de sus aplicaciones; el derecho a decidir de libre y responsablemente el número de hijos, el intervalo entre embarazos y el momento de tenerlos; y el derecho a no ser sometida a tortura ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. Todas las personas tienen derecho a la autonomía corporal y a controlar su propia fertilidad, lo cual es otro motivo por el que toda persona que pueda quedarse embarazada debe tener la posibilidad de abortar.

Impacto Socioeconómico

Las muertes maternas debidas a abortos practicados en condiciones de riesgo suelen clasificarse de forma errónea y no se notifican debidamente a causa del estigma que conllevan. Las leyes que restringen el acceso al aborto pueden causar malestar y estigmatización y pueden suponer además una violación de los derechos humanos de las mujeres y las niñas, y conllevar una carga económica para ellas.

Las reglamentaciones que fuerzan a las mujeres a viajar para obtener asistencia de forma legal, o que las obligan a recibir asesoramiento y observar plazos de espera antes de abortar pueden suponer una pérdida de ingresos y otros costos financieros para ellas, y hacer imposible en la práctica que las mujeres de escasos recursos puedan acceder al aborto. Se estima que, en 2006, el tratamiento de las complicaciones de los abortos peligrosos costaba anualmente USD 553 millones a los sistemas de salud de los países en desarrollo. Además, la discapacidad a largo plazo derivada de los abortos peligrosos se tradujo en una pérdida de ingresos de USD 922 millones para los hogares.

Los países y los sistemas de salud podrían ahorrarse mucho dinero si ofrecieran métodos modernos de anticoncepción y servicios de calidad para la interrupción voluntaria del embarazo. Un examen exploratorio realizado en 2021 mostró que la legalización del aborto repercute en la educación de las mujeres y en su participación en el mercado laboral, y contribuye positivamente al crecimiento del PIB. Asimismo, la consideración jurídica del aborto puede tener consecuencias para la educación de los niños y las niñas y para su capacidad de entrar en el mercado de trabajo en etapas posteriores de su vida, al reducir el número de embarazos no deseados y aumentar la probabilidad de que los partos sean deseados, lo que puede vincularse a una mayor inversión de los padres en los hijos, en particular en la escolarización de las niñas.

Factores de Vulnerabilidad y Barreras de Acceso al Aborto Seguro

Obstáculos Legales y Sociales

La falta de acceso a una asistencia segura, oportuna, asequible y respetuosa para el aborto es un grave problema desde el punto de vista de la salud pública y de los derechos humanos. Cuando una mujer que afronta un embarazo imprevisto encuentra obstáculos, es posible que recurra al aborto en condiciones de riesgo. Algunos obstáculos que dificultan la práctica del aborto de forma segura y respetuosa incluyen:

• El costo elevado de los servicios.
• La estigmatización de las personas que lo solicitan y del personal de salud que lo practica.
• La negativa de algunos trabajadores de la salud a realizar estas intervenciones por motivos de conciencia o creencias religiosas (objeción de conciencia).
• La imposición de exigencias y restricciones legales sin justificación médica, como la tipificación del aborto como delito. En algunos países, abortar o ayudar a alguien a abortar está penalizado, e incluso se impone la pena de cadena perpetua.
• La obligatoriedad de esperar un tiempo para abortar.
• La provisión de información o asesoramiento sesgados.
• La exigencia de obtener la autorización de terceras personas.
• Restricciones relativas al tipo de profesionales o establecimientos de salud donde se pueden ofrecer estos servicios.

En algunos países hay leyes que solo permiten el aborto en circunstancias concretas. Entre esas excepciones figuran que el embarazo sea consecuencia de violación o incesto, que se trate de un caso de lesión grave y mortal del feto o que el embarazo suponga una amenaza para la vida o la salud de la persona embarazada.

Factores de Vulnerabilidad Personal y Social

La penalización del aborto empeora la situación para las personas que ya están marginadas, quienes enfrentan toda clase de barreras. Los principales factores de vulnerabilidad que pueden abocar a una mujer al aborto incluyen:

• Fuerte coerción para abortar por parte de los padres (uno o ambos) o de la pareja, con o sin la presencia de violencia intrafamiliar.
• Factores asociados a expectativas de vida, como continuar estudios, el proyecto de vida, la situación socioeconómica y el temor a ser madre soltera.
• Ocultar el embarazo por temor a la reacción de la pareja o de los padres.
• Abuso sexual (violación, incesto y abuso sexual reiterado).
• Necesidad de apoyo psicológico o emocional.
• Situación de abandono con pérdida de hogar.
• Posibilidad de dar en adopción.
• Abandono de la pareja.

Casos Ilustrativos de Vulnerabilidad

Los servicios de salud, en general, son menos accesibles a las personas de bajos ingresos, refugiadas y migrantes, LGBTI e indígenas y racializadas. Estas personas están expuestas a sufrir estigmatización, agresiones físicas y verbales, intimidación y amenazas, así como criminalización a través de procesamientos, investigaciones y detenciones injustos.

El caso de Ouiam, una mujer de una familia rural que vivía en la pobreza, ilustra las consecuencias de la penalización. Tras la muerte de su esposo, quedó embarazada dos veces buscando "protección" y en ambas ocasiones intentó abortar sin éxito. Cuando su último intento de aborto fracasó, fue detenida y condenada a prisión por mantener relaciones sexuales fuera del matrimonio, sufriendo un parto difícil en casa y el rechazo de su comunidad. Su experiencia subraya cómo la penalización puede convertir la vida de una mujer en un "infierno".

Louise, por su parte, vivía en una localidad remota de Irlanda del Norte, donde, a pesar de la despenalización del aborto, el acceso a los servicios era difícil debido a la distancia y los costos de viajar a Inglaterra. El temor al estigma en su pequeña comunidad también le impidió acudir a su centro de salud local, dejándola con la sensación de no tener otra elección. Su historia resalta cómo, incluso donde el aborto es legal, el acceso puede ser complicado por factores como el costo, la distancia y el estigma social.

Las mujeres y niñas cisgénero no son las únicas personas que necesitan acceder a servicios de aborto. Las iniciativas para mejorar el acceso al aborto deben tener en cuenta las necesidades específicas de las personas LGBTI, que probablemente sufran formas interseccionales de discriminación y estigma si intentan abortar.

Estrategias para Ampliar la Atención de Calidad para el Aborto

El Impacto de la Legislación

La evidencia muestra que restringir el acceso al aborto no sirve para reducir su número; en cambio, sí afecta a la seguridad y la dignidad de los abortos a los que acceden las mujeres y las niñas. La proporción de abortos peligrosos es considerablemente más elevada en los países que imponen leyes muy restrictivas que en aquellos donde lo son menos. A pesar de decenios de estigma y de información errónea sobre el aborto, la mayoría de las personas están de acuerdo en que el aborto debe ser legal.

Pilares de un Entorno Propicio

Para que todas las mujeres que necesitan asistencia de calidad para el aborto tengan acceso a ella, deben adoptarse varias medidas a nivel jurídico, sanitario y comunitario. Los tres pilares de un entorno propicio para una atención integral y de calidad en relación con el aborto son:

• El respeto por los derechos humanos, lo que incluye un contexto normativo y jurídico que lo respalde.
• La disponibilidad y la accesibilidad de la información precisa, sin sesgos y basada en la evidencia sobre el aborto y los métodos anticonceptivos, junto con la impartición de una educación sexual integral y basada en la evidencia.
• Un sistema de salud que funcione correctamente y preste apoyo a todas las personas a unos precios asequibles.

Elementos Clave de un Sistema de Salud Eficaz

Para considerar que un sistema de salud funciona correctamente deben darse varias circunstancias, entre ellas:

• Políticas basadas en la evidencia.
• Cobertura universal de salud.
• Suministro fiable de productos y equipos médicos asequibles y de calidad.
• Disponibilidad de suficientes trabajadores de la salud, de diferentes categorías, que ofrezcan asistencia para el aborto a una distancia razonable de las pacientes.
• Ofrecimiento de distintos métodos para abortar, ya sean hospitalarios, virtuales o autogestionados, teniendo en cuenta que la propia gestante debe decidir el procedimiento que más le convenga en función de sus valores y sus preferencias, los recursos disponibles y los contextos nacional y local.
• Formación de los profesionales de la salud para que presten servicios de asistencia para el aborto seguros y de calidad, interpreten correctamente las leyes y políticas que regulan esta práctica y sepan asesorar a las pacientes para que estas tomen decisiones con conocimiento de causa.
• Apoyo y protección frente a la estigmatización de los trabajadores de la salud.
• Provisión de métodos anticonceptivos para prevenir los embarazos imprevistos.

Programas de Acompañamiento y Apoyo

La mejor manera de evitar la vulnerabilidad es crear programas de acompañamiento y apoyo a la mujer embarazada a lo largo de su embarazo, donde se la asista de forma integral. Está más que estudiado que la mayoría de las mujeres en situación de riesgo de aborto, cuando reciben ayuda efectiva y acompañamiento integral, cambian su decisión de abortar. Por ejemplo, los programas de acompañamiento integral a la embarazada en riesgo tienen una tasa de éxito en prevenir el aborto de 83,41%, una cifra que se ha comprobado en organizaciones como Fundación REDMADRE, donde 8 de cada 10 mujeres atendidas con embarazos vulnerables continúan adelante.

Ayudar a las madres embarazadas vulnerables es una obligación de los poderes públicos. Los grupos sociales vulnerables deben ser apoyados desde la administración con políticas que suplan sus carencias, como las 43 medidas de apoyo a la maternidad que se han propuesto para ser incorporadas en programas de gobierno.

Consideraciones Legales Específicas en Contextos de Vulnerabilidad

La legislación sobre el aborto a menudo contempla causales específicas para su interrupción, especialmente en situaciones de vulnerabilidad.

Causales para la Interrupción Voluntaria del Embarazo

Algunas de las causales comunes que permiten la interrupción del embarazo en diversos marcos legales son:

• Cuando se encuentre en peligro la vida de la mujer: esta medida garantiza el acceso a todos los tratamientos médicos necesarios para preservar su vida, incluso cuando impliquen la interrupción del embarazo.
• Cuando exista inviabilidad del feto para sobrevivir fuera del útero: permite la interrupción en caso de que el embrión o feto padezca de una patología congénita adquirida o genética, incompatible con la vida extrauterina.
• Cuando el embarazo sea causado por una violación: permite la interrupción siempre que no hayan transcurrido más de un límite de semanas de gestación (por ejemplo, 12 semanas).

El Aborto en Casos de Violación: Perspectivas y Alternativas

El embarazo a causa de una violación genera una comprensible reacción de compasión por la mujer y su posible decisión de interrumpir la gestación para no vivir un embarazo producto de una situación tan traumática, y para no hacerse cargo de por vida del hijo o hija de un violador. Por eso la opinión pública considera legítimo el aborto en esta situación, y muchas legislaciones lo aceptan.

Sin embargo, este no es el único camino posible y el aborto no elimina el trauma de la violación, siendo además posible que agregue un nuevo dolor o culpa. Surge así la posibilidad de asumir la maternidad, o la alternativa de llevar a término la gestación y entregar al recién nacido en adopción. En ambos casos se respeta la vida del embrión o feto, a quien racionalmente no se le puede negar el derecho a nacer. El testimonio público de Ana Luisa Baquedano, quien nació producto de una violación, y la exitosa relación materno-filial que mantuvo con su madre, es un ejemplo de cómo se puede asumir una compleja historia personal defendiendo el derecho a nacer. Este tipo de vivencias apoyan la argumentación de que la discusión sobre el aborto, junto a las comprensibles razones emocionales, debe tener sólidos fundamentos médicos, sociales y éticos para cada una de las causales que se consideren.

Consentimiento Informado y Protección de Derechos

El prestador de salud deberá proporcionar información suficiente, oportuna, veraz y comprensible sobre las características de la prestación médica. La información debe ser completa y objetiva, y en ningún caso podrá estar destinada a influir en la voluntad de la mujer. Además, el prestador de salud deberá asegurarse de que comprende todas las alternativas que tiene el procedimiento de interrupción del embarazo, antes de que este se lleve a cabo, y de que no sufre coacción o se le obliga a tomar una decisión.

Para personas con discapacidad o menores de edad, existen protocolos especiales:

• Las personas con discapacidad sensorial o mental que no hayan sido declaradas interdictas y no puedan darse a entender por escrito, podrán acceder a medios alternativos de comunicación para entregar su consentimiento. Si la mujer ha sido judicialmente declarada interdicta por causa de demencia, la autorización debe entregarla su representante legal, siempre considerando la opinión de la mujer salvo que su incapacidad impida conocerla. Se prescindirá de esta autorización cuando se estime que puede generar un riesgo grave de vulneración de derechos, solicitándose la autorización al juez.
• En el caso de las niñas menores de 14 años, además de su voluntad, se requiere contar con la autorización del representante legal. Si no existe esta autorización, o se estima que la solicitud puede generar un riesgo grave de vulneración de derechos, la niña (asistida por un integrante del equipo de salud) podrá solicitar la intervención del juez.
• Respecto a las adolescentes de 14 años y menores de 18, su voluntad de interrumpir el embarazo deberá ser informada a su representante legal. Salvo que se estime que la entrega de esta información puede generar un riesgo grave de vulneración de derechos, en cuyo caso se puede informar al adulto familiar o responsable que ella indique.

En casos de embarazo por violación, si la mujer mayor de 18 años decide no denunciar el delito, los jefes de establecimientos hospitalarios o clínicas particulares deberán poner en conocimiento del Ministerio Público (Fiscalía) este delito. Es importante destacar que la participación de la víctima en los actos de la investigación y eventual juicio será siempre voluntaria, y no se podrá requerir o decretar en su contra medidas de apremio.

El personal médico cirujano requerido para interrumpir el embarazo podrá abstenerse de realizar el procedimiento cuando hubiese manifestado su objeción de conciencia al director o directora del establecimiento de salud, en forma escrita y previa. También podrá ser objetor de conciencia el personal que deba desarrollar funciones al interior del pabellón quirúrgico durante la intervención. Sin embargo, la objeción de conciencia no procede cuando se trata de actos de información, diagnóstico, toma e informe de exámenes, reasignación, derivación, y en actos de preparación o de cuidados posteriores al procedimiento de interrupción.

Las mujeres tienen derecho a un programa de acompañamiento, tanto en su proceso de discernimiento como durante el período siguiente a la toma de decisión, que incluye el tiempo anterior y posterior al parto o a la interrupción del embarazo. La mujer podrá elegir libremente la entidad y el programa que estime más adecuado.

La Respuesta Global: Rol de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

La OMS proporciona orientaciones técnicas y normativas en todo el mundo sobre el uso de métodos anticonceptivos para prevenir los embarazos imprevistos, la provisión de información sobre la asistencia para el aborto, la prestación de dicha asistencia (ya se trate de aborto espontáneo, aborto provocado, aborto incompleto o muerte fetal) y la prestación de atención posterior. En 2022, la Organización publicó unas directrices actualizadas y unificadas sobre la asistencia para el aborto en la que formula recomendaciones y se posiciona sobre las prácticas óptimas en tres aspectos fundamentales de los servicios de asistencia para el aborto: la legislación y las políticas, los servicios clínicos y la prestación de servicios.

Asimismo, la OMS mantiene una base de datos de políticas mundiales sobre el aborto. Esta base de datos en línea interactiva contiene información exhaustiva sobre leyes, políticas, criterios y directrices en la materia procedentes de todos los países. A petición de los interesados, la OMS presta también asistencia técnica a los países que deseen adaptar las directrices sobre salud sexual y reproductiva a sus circunstancias específicas y fortalecer las políticas y los programas nacionales relativos a la anticoncepción y la asistencia de calidad para el aborto.

La OMS copatrocina el HRP (Programa Especial PNUD/UNICEF/UNFPA/OMS/Banco Mundial de Investigaciones, Desarrollo y Formación de Investigadores sobre Reproducción Humana), que lleva a cabo investigaciones sobre la atención clínica, la reglamentación y la estigmatización del aborto, así como sobre la aplicación de enfoques comunitarios y de sistemas de salud para una atención de calidad del aborto. Asimismo, realiza un seguimiento de las tendencias relativas al aborto peligroso y sus consecuencias en todo el mundo.

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