La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es un proceso de valoración estructurado, multidimensional e interdisciplinar en el que se detectan, describen y aclaran tanto los problemas de la persona mayor como los recursos y capacidades que tiene. Es un método diagnóstico en el que participan profesionales de distintas disciplinas como de la medicina, enfermería, psicología, fisioterapia y trabajo social, entre otros.
En los países en desarrollo, se observa una preocupación constante por el número de personas adultas mayores, que va en aumento con el paso de los años, así como su porcentaje en relación con la población general. El objetivo principal de la VGI es diseñar un plan individualizado preventivo, terapéutico y rehabilitador, con el fin de lograr el mayor nivel de independencia y calidad de vida del anciano.
Mientras más temprano, en el proceso de envejecimiento, se realice una VGI y se puedan hacer planes multidisciplinarios para conservar la calidad de vida de forma global, mayores serán los éxitos de las intervenciones. La VGI es especialmente útil cuando la situación de una persona ha cambiado bruscamente o previa decisión de ingresar en una residencia o hacerle beneficiario de ayudas a la dependencia.
La atención geriátrica y gerontológica tiene una visión específica sobre la salud de las personas, cuidando de la prevención, los tratamientos y la rehabilitación, con el objetivo final de mantener o recuperar la capacidad funcional. La VGI es la base para los Planes de Atención Individualizada (PAI), que buscan garantizar de manera integral el mantenimiento y/o mejora de la calidad de vida de cada persona usuaria. Las características inherentes a la edad geriátrica, en las que confluyen los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico y la especial forma de presentación de las enfermedades, hacen necesario un sistema específico de valoración.
El médico no debe olvidar que el ser humano no es solo órganos y sistemas que funcionan de manera coordinada; este es un complejo de mente, cuerpo y ambiente. Los cuatro pilares en los que se sustenta la valoración geriátrica y que contribuyen, de una forma decisiva, a mantener el equilibrio de salud y calidad de vida son: el clínico, el funcional, el mental y el social.
Valoracion Geriatrica Integral! VISION COMPLETA DEL ADULTO MAYOR
1. Esfera Clínica o Médica
La valoración clínica habitual se realiza a través de métodos clásicos como la anamnesis, la entrevista y la exploración física. En la persona adulta mayor, las enfermedades tienen presentaciones atípicas (infecciones sin elevación de la temperatura, infartos de miocardio sin dolor, etc.), lo que hace fundamental el conocimiento sobre el envejecimiento del ser humano para distinguir entre lo fisiológico y lo patológico.
Anamnesis y Entrevista
Siempre hay que comenzar con una anamnesis detallada para recopilar toda la historia de posibles enfermedades que haya tenido el paciente a lo largo de su vida, ya que esto ayudará a comprender posibles secuelas funcionales. También habrá que recoger minuciosamente los hábitos de vida, los tratamientos vigentes (farmacológicos o de cualquier otro tipo) y la adherencia a los mismos.
La anamnesis puede ser complicada debido a problemas de comunicación, la presencia de déficits sensoriales (auditivos y visuales predominantemente), además de que los posibles deterioros intelectual y psicomotriz dificultan entrevistas completas (largas). Es frecuente encontrarse delante de múltiples quejas y una descripción vaga de los síntomas. Es probable que se requieran varias entrevistas clínicas para lograr realizar completa la VGI.
Debemos contemplar ciertas circunstancias de la consulta que serán importantes: ¿El paciente se encuentra solo o acompañado de un familiar/cuidador? Esto ya nos habla de la relación familiar y de la necesidad o del querer compartir su problemática. ¿Por qué acude y cómo acude al consultorio? (el motivo de la consulta); ¿un padecimiento crónico o algún dato adicional que apareció recientemente?; ¿quién lo comunica?
Exploración Física y Síndromes Geriátricos
La exploración física no difiere de la que se realiza en un adulto, iniciándose con la inspección general: aspecto, cuidado, aseo y colaboración. Se identifican las constantes vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, y se consignan peso y talla). La exploración física tiene que ir “más allá” de lo que al sujeto le preocupa o refiere, ya que por la particular forma de presentación de las patologías en el anciano algunas situaciones deben hacer sospechar.
Para favorecer el manejo integral de la persona adulta mayor, se han integrado síndromes geriátricos como inmovilidad, caídas, deterioro cognitivo, malnutrición y sarcopenia. Es necesario familiarizarse con ellos, conocerlos, identificarlos e iniciar un manejo multidisciplinario.
Valoración Nutricional
Sabemos que una buena alimentación con el suficiente aporte proteico es indispensable para el funcionamiento corporal, por lo que es necesario conocer los riesgos que tiene el paciente con su alimentación. La historia nutricional debe contemplar las posibles alteraciones que presente para una adecuada alimentación, como problemas en la masticación, deglución, xerostomía o utilización de sondas. No olvidaremos la importancia de evaluar los factores que pueden llegar a afectar al estado nutricional como problemas funcionales que afecten a la independencia para comer y a la capacidad para adquisición y preparación de los alimentos, cambios anatómicos, problemas psicoafectivos o problemas económicos.
Es necesario identificar a los pacientes en riesgo de desnutrición o aquellos que ya estén desnutridos mediante cuestionarios de cribado. De los validados en la población geriátrica, los más conocidos son el Mini Nutritional Assessment (MNA) y la aplicación (App) Herramienta de Evaluación Nutricional (HEN). El MNA recopila datos antropométricos, parámetros dietéticos y una evaluación global y subjetiva sobre la alimentación. Su puntuación máxima es de 30 puntos: < de 17 puntos indica mal estado nutricional, de 17 a 23.5 riesgo de malnutrición, y más de 24 normalidad.
Pruebas Complementarias
Una vez realizada la valoración clínica habitual, se realizan pruebas complementarias de laboratorio y gabinete; estas pueden ser básicas o incrementarse en número en función de lo que buscamos. Las más habituales son: biometría hemática (hemograma), química sanguínea (glucosa, creatinina, urea, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, albúmina y fosfatasa alcalina), electrolitos séricos, examen general de orina, electrocardiograma y placa de tórax, y riesgo de fractura por fragilidad ósea (FRAX). Nunca hay que olvidar que debemos valorar, antes del envío de cualquier examen complementario, su precio y su justificación por un probable tratamiento.
2. Esfera Funcional
La funcionalidad es fundamental porque va a reflejar, en gran medida, el estado global de salud de la persona. Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) se definen como aquellas actividades del día a día que son parte de la capacidad de desempeño de las personas. Mantener la autonomía en las AVD va a permitir a la persona vivir de una manera independiente e integrada en su entorno, pudiendo llevar de forma autónoma su proyecto vital.
Tipos de Actividades de la Vida Diaria
- Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Son las actividades que resultan imprescindibles para vivir y que son comunes a todas las personas. La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, las define como “las tareas más elementales de la persona, que le permiten desenvolverse con un mínimo de autonomía e independencia, tales como: el cuidado personal, las actividades domésticas básicas, la movilidad esencial, reconocer personas y objetos, orientarse, entender y ejecutar órdenes o tareas sencillas”. En general, son actividades relacionadas con el autocuidado.
- Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD): Son las que, no siendo fundamentales para vivir, sí son imprescindibles para poder relacionarse con el entorno, solucionar problemas y tomar decisiones. Son más complejas y elaboradas que las ABVD y, en caso de dependencia funcional, son las primeras en perderse.
- Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD): Aquellas donde la persona contribuye en actividades sociales, recreativas, de trabajo, viajes y ejercicio intenso.
Herramientas de Evaluación Funcional
La valoración funcional tiene una importancia capital en todos aquellos procesos de valoración que van a decidir qué tipo de recursos necesitará la persona. Para ello se utilizan herramientas como las escalas validadas, además de otras medidas como la entrevista con los cuidadores, revisión de la historia y evaluación de informes.
Entre las escalas más utilizadas se encuentran:
- Índice de Actividades de la Vida Diaria de Katz: Permite conocer la capacidad del anciano para realizar sus ABVD, que incluyen: baño, vestirse, uso del retrete, movilidad, continencia y alimentación. Valora 6 variables cuya respuesta será dependiente o independiente.
- Índice de Barthel: Permite determinar el nivel de dependencia de una persona analizando las ABVD en 10 variables: baño, vestido, aseo personal, uso del retrete, transferencias (cama-sillón), deambulación, subir/bajar escalones, continencia urinaria, continencia fecal y la capacidad para la alimentación.
- Escala de Lawton y Brody: Es el instrumento más utilizado para evaluar la capacidad para las AIVD. Evalúa 8 AIVD y a cada una de ellas le otorga un valor de 1 si es independiente o 0 si es dependiente. Las AIVD evaluadas son: capacidad para utilizar el teléfono, hacer compras, preparar la comida, realizar el cuidado de la casa, lavado de la ropa, utilización de los medios de transporte, responsabilidad respecto a la medicación y administración de su economía. El resultado oscilará entre la dependencia total (0 puntos) y la independencia total (8 puntos). Sus limitaciones incluyen aspectos culturales, especialmente respecto al género.
Desempeño Físico, Marcha y Equilibrio
Además de estos cuestionarios, es de gran utilidad la exploración objetiva. Una medición objetiva del funcionamiento físico permite conocer la posibilidad de realizar movimiento o actividades específicas, valorando repeticiones de movimientos o la medición cronometrada de la actividad.
- Prueba Corta de Desempeño Físico (SPPB, por sus siglas en inglés): Es una batería exploratoria muy utilizada en la práctica clínica. Tiene 3 componentes: pruebas cronometradas de balance en posición de pie (pies paralelos, en semitándem y en tándem), un recorrido a pie de 4 metros y levantarse de una silla (si lo realiza en un solo movimiento se le solicita lo repita 5 veces). La puntuación total del SPPB oscila entre 0 y 12 puntos; mientras más baja es la puntuación, menor capacidad.
- Marcha y Equilibrio (Escala de Tinetti): El movimiento es esencial; el organismo funciona con mayor eficacia cuando está activo. La pérdida de capacidad de marcha y equilibrio es indicativo de un alto riesgo para la salud. La escala de Tinetti permite evaluar ambos puntos, ya que a mayor puntuación, mejor funcionamiento; la máxima puntuación para la subescala de la marcha es de 12, y para el equilibrio, de 16.
3. Esfera Mental (Cognitiva y Afectiva)
La valoración del estado cognitivo y emocional se torna fundamental a la hora de abordar los cuidados de las personas mayores. Es muy importante distinguir lo patológico de lo fisiológico, para no etiquetar erróneamente con un deterioro cognitivo que no es tal, o pasar por alto una depresión.
La parte cognitiva depende, entre otros, de factores orgánicos, psicosociales y de las enfermedades que comprenden la biografía del sujeto (hipertensión, diabetes, alteraciones tiroideas, insuficiencia renal o hepática, etc.), polifarmacia y alteraciones en los órganos de los sentidos. Todos estos factores también se correlacionan con la parte afectiva, con las posibles distimias que se puedan presentar, de las que los trastornos por ansiedad y depresión son los más frecuentes en este grupo de edad.
Valoración Cognitiva
La prevalencia de problemas en el área mental es muy grande, alrededor del 25% de los ancianos tienen algún trastorno psiquiátrico. A esto se suma un porcentaje similar de problemas demenciales a los 80 años de edad (20% sufren de demencias), lo que conlleva a la aparición de una gran cantidad de síndromes geriátricos (inmovilidad, incontinencia, caídas, impacto fecal, úlceras de decúbito). Esto nos lleva a tener que evaluar el compromiso en esta área, ya que desde el hecho de hacer un diagnóstico hasta el de dar indicaciones terapéuticas tendrán como base la comprensión por parte del paciente o de su cuidador-familiar.
Entre las herramientas más utilizadas para valorar las capacidades cognitivas se encuentran:
- Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE): Es una prueba de cribado que valora la orientación temporoespacial, la memoria reciente y su fijación, la atención, el cálculo, la capacidad de abstracción, el lenguaje y la praxis. Su adaptación al español es el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC de Lobo). Un resultado por debajo de los 24 puntos indicará deterioro cognitivo (20-23 leve, 15-19 moderado, 0-14 grave).
- Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ) o Test de Pfeiffer: Utiliza 10 preguntas para evaluar la memoria remota, la orientación y el cálculo. El resultado lo da el número de respuestas erróneas, corrigiéndose con el nivel cultural de la persona.
- Test del Reloj: Se pide a la persona que dibuje un reloj siguiendo criterios específicos de esfera, números y manecillas.
- Fototest: Se muestran imágenes y se pide recordarlas y nombrarlas.
- Test del Informador (IQCODE): Una batería de 26 preguntas que se le hace a un informante clave (familiar o cuidador) para evaluar cambios en la capacidad cognitiva.
Valoración Afectiva: Depresión y Ansiedad
La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente, presente en el 20% de los hombres y hasta en el 40% de las mujeres, con importantes repercusiones en la calidad de vida. El diagnóstico aparece muchas veces en la entrevista clínica, donde se interroga sobre estado de ánimo, labilidad emocional, anergia, anhedonia, trastornos del apetito y sueño, signos de ansiedad, ideación de muerte y quejas somáticas.
Para la valoración de la depresión en mayores, el instrumento más utilizado es la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS), validada y diseñada específicamente para esta población. Existen dos versiones, de 30 y 15 preguntas, siendo la versión corta la más recomendada para cribado (0 a 5 puntos indica normalidad; entre 6 y 9, probable depresión, y más de 10, depresión).
En lo que respecta a la valoración de la ansiedad, el instrumento más utilizado ha sido la Escala de Ansiedad de Hamilton. Consta de 14 ítems que evalúa los aspectos psíquicos, los síntomas físicos y conductuales de la ansiedad, aunque muchas escalas no estaban diseñadas para los mayores y no tenían en cuenta la sintomatología específica.
4. Esfera Social
Los aspectos relacionados con el hogar y la familia deben considerarse en el plan de cuidados y atención. Las características sociales en las que vive el adulto mayor pueden influir directamente en su estado de salud y sobre la evolución de sus patologías.
Es necesario conocer algunos aspectos como: lugar donde vive, con quién vive, situación del cuidador principal, características de la vivienda (barreras arquitectónicas), nivel de ingresos, etcétera. El grupo de las personas mayores es el estrato social más heterogéneo que existe en nuestra sociedad; la manera de envejecer que tiene cada persona va a estar condicionada por factores como los hábitos de vida, el estado de salud física, el estado de salud mental, la satisfacción subjetiva sobre la vida y sus pérdidas y logros, la situación económica, el tipo de sociedad en la que vive y muchos otros.
Evaluación del Cuidador y el Entorno
Cuando exista necesidad de cuidados, es importante identificar al cuidador, y si este está en condiciones para prestar el apoyo que se necesita. La sobrecarga que soportan en muchas ocasiones los cuidadores, tanto física como afectiva, puede llevar a una claudicación. Identificar esta sobrecarga es importante para que se tomen las medidas para corregirla o evitarla y poder continuar con el plan de cuidados.
La escala de Zarit nos ayuda a identificar estos casos, ya que mide el grado en que el cuidador percibe que su trabajo de asistencia al enfermo altera su propia salud física y emocional, así como su situación económica.
Valoracion Geriatrica Integral! VISION COMPLETA DEL ADULTO MAYOR
Herramientas de Valoración Social
Para lograr los objetivos de la VGI (detección de personas en riesgo, determinar la mejor ubicación y asegurar la continuidad de cuidados), es indispensable evaluar la situación social de la persona.
- Escala de Gijón: Es un instrumento que permite detectar a personas mayores de 65 años que están en situaciones de riesgo social o que tienen alguna problemática social actualmente. Esta escala heteroadministrada está compuesta por 5 ítems: situación familiar, económica, de vivienda, de relaciones y de apoyo social.
- Escala OARS (Older Americans Resources and Services): De naturaleza multidimensional, proporciona información acerca de la estructura familiar, los patrones de amistad, las relaciones sociales y la disponibilidad de cuidadores. Se utiliza para medir la asistencia geriátrica a largo plazo y analiza el principio de autonomía, valorando la capacidad de las personas mayores para llevar a cabo diversas actividades.
Si bien valorar integralmente al adulto mayor lleva tiempo y probablemente más de una sesión de entrevista y análisis, esta valoración es una herramienta que permite tener una visión global y le da al médico y al equipo de salud la oportunidad de fijar metas y realizar programas individualizados de cuidado, que darán la posibilidad de otorgar una mejor calidad de vida al paciente añoso, sin importar qué tan mal o bien esté en el momento de la valoración. El crecimiento abrumador de esta población y las necesidades a las que se enfrenta hacen que los médicos, dentro de su ámbito de trabajo, se enfrenten a la problemática y al reto de atender al adulto mayor.