Autoagresión y Discapacidad Intelectual

El comportamiento autolesivo (CAL), también conocido como autoagresión, automutilación o autoabuso, es una conducta en la que las personas se hacen daño a propósito sin intención de quitarse la vida. Este comportamiento es relativamente frecuente y a menudo persistente en pacientes con discapacidad intelectual. Representa un desafío significativo tanto para los cuidadores como para los profesionales de la salud, siendo difícil de tratar.

Los expertos médicos a menudo se refieren a los cortes y otras formas de autolesión como autolesiones no suicidas (NSSI). Es importante destacar que el inicio de autolesiones en un niño o adolescente no implica automáticamente pensamientos suicidas o un deseo de morir. Sin embargo, estudios recientes indican que cuando las NSSI persisten durante períodos prolongados, el riesgo de pensamientos y acciones suicidas aumenta, lo que exige una intervención inmediata por parte de padres y cuidadores.

Mitos Comunes sobre las Autolesiones

Existen varios conceptos erróneos sobre las autolesiones que los pediatras a menudo escuchan:

• Cortarse es la única forma de autolesión preocupante.
• Las autolesiones siempre se deben a pensamientos suicidas.
• Los niños o adolescentes que se autolesionan solo buscan atención o son dramáticos.
• Solo las niñas se autolesionan.
• Preguntar sobre autolesiones puede incitar a probarlas.
• Los niños y adolescentes superan estas conductas sin necesidad de tratamiento.

Manifestaciones de las Autolesiones No Suicidas (NSSI)

Cortes

La forma más común de NSSI es el corte de la piel. Las señales pueden incluir cortes o cicatrices en manos, muñecas, estómago, piernas u otras partes del cuerpo. Los niños pueden infligir cortes profundos o hacer múltiples cortes más pequeños en una misma área.

Otras Formas de Autolesión

Además de los cortes, otras formas de autolesión incluyen:

• Golpes en la cabeza.
• Quemaduras.
• Tirones de cabello.
• Rascado excesivo de la piel hasta el sangrado.
• Puñetazos a sí mismos.
• Introducción de objetos en las aberturas del cuerpo.
• Ingesta de sustancias nocivas (lejía, detergente).
• Intentos deliberados de romperse los huesos.

Algunos niños o adolescentes pueden autolesionarse solo una vez, pero aquellos que continúan suelen practicar más de una forma de NSSI.

Causas y Motivaciones de la Autolesión

No existe una causa única y clara para la autolesión, pero los jóvenes que la practican a menudo experimentan un dolor emocional abrumador. Las motivaciones pueden incluir:

• Sentimientos de soledad, inutilidad o vacío interno.
• Deseo de sentirse mejor, incluso momentáneamente.
• Sentimientos de sobreestimulación, incomprensión o miedo a las relaciones cercanas.
• Sentirse abrumado por responsabilidades escolares y familiares.
• Deseo de castigarse por acciones percibidas como erróneas.
• Intentar tomar el control del propio cuerpo cuando se siente falta de control en otras áreas de la vida.

El papel de las Endorfinas

Cuando el cuerpo humano sufre una lesión, el cerebro libera sustancias químicas como las endorfinas y otros analgésicos naturales. Esta "explosión" momentánea puede ofrecer un escape temporal de las dificultades que el niño no puede manejar de otra manera, creando un ciclo de refuerzo.

Patrones de Autolesión y Género

Aunque las mujeres jóvenes son más propensas a cortarse y los varones a golpearse, la NSSI se presenta en todos los géneros, incluyendo a aquellos que se identifican como no binarios o transgénero.

Relación entre Autolesión y Suicidio

La mayoría de las autolesiones surgen de una necesidad momentánea de escapar, no de un deseo de morir. Sin embargo, investigaciones recientes indican que los adolescentes con dificultades para cesar las NSSI tienen un riesgo significativamente mayor de experimentar pensamientos suicidas y de morir por suicidio. Es crucial buscar ayuda profesional si hay dudas sobre la diferencia entre NSSI y conducta suicida.

Factores de Riesgo y Disparadores

Las conductas de autolesión son más comunes en adolescentes. Ciertos trastornos mentales como la ansiedad, la depresión, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el trastorno de estrés postraumático (PTSD), los trastornos alimentarios, los trastornos por consumo de sustancias y los trastornos de personalidad aumentan el riesgo de autolesión. La depresión, con sentimientos de desesperanza, inutilidad, trastornos del sueño y bajos niveles de energía, es un factor de riesgo importante para NSSI en niños.

Discapacidad Intelectual y Autolesión

La discapacidad intelectual (DI) es una afección diagnosticada antes de los 18 años, caracterizada por un funcionamiento intelectual general por debajo del promedio y carencia de destrezas esenciales para la vida diaria. Anteriormente conocida como "retraso mental", este término ha sido reemplazado debido a su estigma social. La DI no es un trastorno médico específico ni un trastorno de salud mental, sino un trastorno del neurodesarrollo.

Grados de Deterioro y Apoyo en la DI

Las personas con discapacidad intelectual presentan diferentes grados de deterioro, desde leves hasta profundos, afectando sus habilidades adaptativas en áreas conceptual, social y práctica. El apoyo requerido se clasifica en:

• Intermitente: apoyo ocasional.
• Limitado: apoyo regular, como en programas de talleres supervisados.
• Importante: apoyo diario continuo.
• Profundo: alto nivel de apoyo para todas las actividades diarias, incluyendo cuidados especializados exhaustivos.

Causas de la Discapacidad Intelectual

La discapacidad intelectual puede tener su origen en una amplia variedad de circunstancias médicas y ambientales, afectando el crecimiento y desarrollo cerebral. Algunas causas incluyen:

Antes o durante la concepción:

• Trastornos hereditarios (fenilcetonuria, enfermedad de Tay-Sachs, neurofibromatosis, hipotiroidismo, síndrome del cromosoma X frágil).
• Anomalías cromosómicas (síndrome de Down).

Durante el embarazo:

• Déficit grave en la nutrición materna.
• Infecciones (VIH, citomegalovirus, herpes simple, toxoplasmosis, rubéola, Zika).
• Sustancias tóxicas (plomo, metilmercurio).
• Alcohol (trastorno del espectro alcohólico fetal).
• Fármacos (fenitoína, valproato, isotretinoína, antineoplásicos).
• Desarrollo anómalo del cerebro (quiste porencefálico, heterotopia de la sustancia gris, encefalocele).
• Preeclampsia y nacimientos múltiples.

Durante el nacimiento:

• Falta de oxígeno (hipoxia).
• Prematuridad extrema.

Después del nacimiento:

• Infecciones del encéfalo (meningitis, encefalitis).
• Traumatismo craneal grave.
• Desnutrición infantil.
• Abandono emocional grave o maltrato psicológico/físico.
• Venenos (plomo, mercurio).
• Tumores cerebrales y sus tratamientos.

A menudo, no se puede identificar una causa específica a pesar de los avances en genética.

Síntomas y Diagnóstico de la Discapacidad Intelectual

Algunos niños con DI presentan anomalías evidentes al nacer o poco después, como características faciales inusuales, tamaño de cabeza anómalo, o malformaciones en manos y pies. Otros pueden parecer normales pero tener convulsiones, letargo o problemas de alimentación. Muchos niños con DI más grave experimentan un desarrollo motor tardío durante su primer año de vida.

Sin embargo, la mayoría no presenta síntomas perceptibles hasta el período preescolar, siendo el retraso en el desarrollo del lenguaje el primer problema notado por los padres. También pueden mostrar lentitud en el aprendizaje de habilidades de autoayuda y problemas de comportamiento como crisis explosivas, rabietas y conductas agresivas o autolesivas, a menudo relacionadas con la incapacidad de comunicarse y controlar impulsos.

El 20-35% de las personas con DI también presentan trastornos de salud mental, como ansiedad y depresión, especialmente si son conscientes de sus diferencias o sufren acoso.

Herramientas Diagnósticas

El diagnóstico de la discapacidad intelectual incluye:

• Detección prenatal: Ecografías, amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas, análisis de sangre (cribado cuádruple, alfafetoproteína, NIPS).
• Pruebas de cribado del desarrollo: Cuestionarios y evaluaciones de hitos durante revisiones pediátricas.
• Pruebas formales intelectuales y de habilidades: Entrevistas a padres, observaciones del niño, cuestionarios estandarizados (Stanford-Binet, WISC-IV, Escalas de conductas adaptativas de Vineland).
• Pruebas de diagnóstico por imagen: Resonancia magnética (RMN) para problemas estructurales, electroencefalograma (EEG) para convulsiones.
• Pruebas genéticas y de laboratorio: Análisis de micromatrices cromosómicas, pruebas de orina, sangre y rayos X.

Es fundamental diferenciar la DI de problemas de audición, trastornos emocionales y del aprendizaje, o retrasos motores no asociados a la DI.

Tratamiento y Apoyo para la Discapacidad Intelectual

El objetivo del tratamiento es maximizar el potencial de la persona. La intervención temprana con entrenamiento y educación especial puede comenzar desde la lactancia, incluyendo el desarrollo de destrezas sociales. Es vital que un especialista evalúe al individuo para detectar otros problemas de salud mental y física. La terapia conductual suele ser muy útil.

El pronóstico depende de la gravedad y causa de la DI, otras afecciones y la efectividad del tratamiento. Muchas personas logran vidas productivas, mientras que otras necesitan un ambiente estructurado.

Prevención de la Discapacidad Intelectual

• Genética: Asesoría genética y exámenes durante el embarazo.
• Social: Programas de nutrición, intervención temprana en casos de maltrato y pobreza.
• Tóxica: Prevención de la exposición a plomo, mercurio y otras toxinas; educación sobre riesgos del alcohol y drogas durante el embarazo.
• Enfermedades infecciosas: Vacunas (ej. contra la rubéola).

Intervenciones Farmacológicas para el Comportamiento Autolesivo en Discapacidad Intelectual

Los médicos han utilizado diversos fármacos para la autolesión en pacientes con discapacidad intelectual, aunque ninguno está específicamente autorizado para este fin. Una revisión sistemática intentó evaluar la seguridad y eficacia de antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo comparados con placebo.

Solo se encontraron cinco estudios que cumplían los criterios de inclusión, con un total de 50 participantes: cuatro evaluaron la naltrexona (un antagonista opioide que modula la percepción del dolor) y uno la clomipramina (un antidepresivo). La limitada cantidad de participantes no fue suficiente para establecer conclusiones firmes sobre la mejoría.

Resultados de los Estudios

• Naltrexona: Tres de los cuatro estudios de naltrexona y el estudio de clomipramina indicaron mejoría clínica en el CAL.
• Un ensayo de naltrexona reportó efectos clínicamente significativos (reducción ≥ 33%) en las tasas diarias de las formas más graves de CAL en tres de cuatro participantes, y reducciones moderadas a significativas en todos, aunque sin significación estadística.
• Otro ensayo con naltrexona atenuó el CAL en cuatro participantes, con dosis de 25 mg y 50 mg que produjeron una disminución estadísticamente significativa (p < 0,05).
• Un ensayo (ocho pacientes) observó que la naltrexona se asoció con menos días de autolesiones de alta frecuencia y más días de baja frecuencia, con efectos variados según la forma y localización de las autolesiones.
• Sin embargo, otro ensayo con 26 participantes no encontró efecto terapéutico con naltrexona, ni a dosis única (100 mg) ni a largo plazo (50 y 150 mg).
• Clomipramina: El estudio de clomipramina no mostró efectos beneficiosos estadísticamente significativos en ninguna medida de resultado, aunque sí una mejoría clínicamente significativa en la tasa e intensidad del CAL y la estereotipia.

Se reportaron pocos eventos adversos notables. Sin embargo, la mayoría de los ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo, lo que debilita la evidencia de que cualquier fármaco activo sea más efectivo que el placebo en esta población.

Consideraciones sobre el Diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)

La autoagresión a menudo se ha asociado erróneamente con el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), llevando a un tratamiento inadecuado. Investigaciones como las de Herpertz et al. (1997) y Rusch et al. (1992) han mostrado que solo una minoría de personas con autolesiones cumplen estrictamente los criterios del DSM para TLP.

Marsha Linehan, una de las principales investigadoras del TLP, enfatiza la necesidad de aplicar estrictamente los criterios del DSM-IV y entender el modelo de funcionamiento a largo plazo de una persona antes de diagnosticar un TLP, especialmente en adolescentes, ya que los trastornos de personalidad suelen comenzar en la vida adulta.

Disociación y Autolesión

La disociación es un mecanismo de desconexión de la conciencia. La despersonalización, una forma de disociación, implica sentirse separado del propio cuerpo. Algunas personas con episodios severos de despersonalización se autolesionan en un intento de anclarse a la realidad a través del dolor físico. Paradójicamente, quienes se autolesionan a menudo se disocian en el momento de causarse el daño.

Síndrome de Autolesión Reiterativa

Existe una propuesta para una categoría diagnóstica llamada Síndrome de Autolesión Reiterativa, que sería un síndrome de control de impulsos (Eje I) y no un trastorno de personalidad (Eje II). Reconocer la autolesión como un trastorno en sí mismo tiene sentido, dado que a menudo ocurre sin una enfermedad aparente y puede persistir incluso después de que otros síntomas psicológicos disminuyan.

Orientación para Padres y Cuidadores

Si un niño se autolesiona, es natural sentirse confundido, enojado e impotente. Es fundamental buscar ayuda inmediata y hablar abiertamente con el pediatra o terapeuta del niño.

Consejos Prácticos:

1. Tengan la conversación: No teman preguntar a los niños si cometen NSSI. Escuchen sin prejuicios, preparados para reacciones fuertes. Si el niño se niega a hablar, expresen su preocupación y la intención de hablar con el médico.
2. Confíen en su pediatra: Los pediatras tienen experiencia con NSSI. No hay por qué sentir vergüenza o culpa.
3. Hagan el entorno más seguro: Retiren objetos peligrosos (cuchillos, navajas, venenos, armas) del alcance del niño, especialmente durante períodos de estrés o si el niño expresa impulsos autolesivos. Mantengan los medicamentos bajo llave.
4. Establezcan un "plan de seguridad": Hablen con el pediatra o proveedor de salud mental.
5. Cambien la forma de pensar sobre las redes sociales: El exceso de tiempo de pantalla puede generar problemas de sueño, envidia, aislamiento y autorrechazo. Establezcan un plan de consumo de pantallas familiar y moderen sus propios hábitos digitales.
6. Prioricen la salud mental y las relaciones familiares: Si el estrés familiar es alto, busquen formas de cambiar la situación. Una relación de apoyo entre padres e hijos es un amortiguador poderoso.
7. Compartan lo que saben: El bienestar del niño depende del apoyo de la familia, maestros y otros. Compartan la información que el niño permita o que consideren importante. Si tienen dudas sobre cómo mantener la privacidad, pidan orientación al pediatra.

Es importante recordar que la autolesión no significa que su niño o adolescente quiera morir y NO lo convierte en un mal padre. La información contenida en este artículo no debe usarse como sustituto del consejo y cuidado médico de su pediatra. Puede haber muchas variaciones en el tratamiento que su pediatra podría recomendar basado en hechos y circunstancias individuales.

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