Vulnerabilidad Cognitiva a la Obesidad

La obesidad es un problema de salud global que, además de sus conocidas implicaciones físicas, tiene un impacto significativo en la salud cognitiva, desde la infancia hasta la vejez. Investigaciones recientes sugieren que el sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes afectan a los procesos cognitivos y pueden alterar el aprendizaje escolar. Es ampliamente reconocido que la obesidad está estrechamente relacionada con un mayor riesgo de enfermedades y mortalidad.

Definición y Prevalencia Global de la Obesidad

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad se define como una acumulación de grasa anormal o excesiva que representa un riesgo para la salud. Esta entidad ha señalado que la obesidad se ha casi triplicado en todo el mundo desde 1975, convirtiéndose en una de las principales enfermedades a nivel global. En 2016, más de 1.900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso, de los cuales, más de 650 millones eran obesos. La mayoría de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad causan más muertes que la insuficiencia ponderal.

La prevalencia de la obesidad infantil es actualmente muy elevada en todo el mundo, lo que hace temer futuras generaciones de adultos obesos, dado que está constatado que presentar obesidad en la infancia incrementa el riesgo de padecerla en etapas evolutivas posteriores. La obesidad es una enfermedad asociada a un exceso de grasa corporal que conlleva importantes consecuencias no solo para la salud física, sino también para la psíquica.

Índice de Masa Corporal (IMC) como Indicador

El índice de masa corporal (IMC) es una de las medidas más utilizadas para identificar el exceso de peso. Se obtiene dividiendo el peso (en kilogramos) entre la talla (en metros) elevada al cuadrado. La OMS clasifica la obesidad en términos de IMC de la siguiente manera:

• Bajo peso: IMC inferior a 18.5 kg/m².
• Peso normal: IMC en el rango de 18.5 a 25 kg/m².
• Sobrepeso: IMC en el rango de 26 a 30 kg/m².
• Obesidad: IMC igual o superior a 30 kg/m².

Es importante señalar que un hombre presenta obesidad si su masa grasa supera el 25% de su peso corporal; en el caso de las mujeres, se considera obesidad si se supera el 32% del mismo. Sin embargo, dada la dificultad para estimar con precisión la masa grasa de una persona, el IMC es el indicador más utilizado para valorar el sobrepeso o la obesidad.

Mecanismos Fisiopatológicos de la Obesidad y su Impacto Cognitivo

La obesidad es un problema en el que intervienen distintos factores: genéticos, sociales, conductuales, psicológicos, metabólicos, celulares y moleculares. Las dietas ricas en grasas y azúcares pueden provocar hiperinsulinemia, dislipidemia, hipertensión, aumento del tejido adiposo abdominal y resistencia a la insulina y a la leptina.

Alteraciones Metabólicas y su Efecto en el Cerebro

Estas alteraciones metabólicas inducen un proceso inflamatorio sistémico periférico que puede afectar a la barrera hematoencefálica y al funcionamiento cerebral de regiones vinculadas a los procesos de atención, aprendizaje y memoria. La acción de las citocinas proinflamatorias es un posible mecanismo de estos cambios. En la obesidad, hay una reducción de la adiponectina, que se sabe que protege contra la inflamación, la proliferación celular y respalda el metabolismo energético. A ello se le suma un aumento de otras adipocinas, lo que conduce a un estado inflamatorio crónico y enfermedad metabólica.

Algunos trastornos metabólicos de la madre gestante, la obesidad durante el embarazo y las experiencias traumáticas pre- y posnatales pueden desencadenar cambios en el control de la ingesta de comida en niños y adolescentes e inducir sobrepeso en sus etapas críticas del desarrollo.

Regulación de la Conducta Alimentaria y el Eje Cerebro-Intestino

Los sistemas que regulan la conducta alimentaria y que equilibran la relación entre la dieta y el gasto energético son extraordinariamente complejos. El cerebro y el tracto gastrointestinal están conectados a través del nervio vago. Cuando una persona come y empieza a sentir saciedad, es porque la distensión de las paredes del estómago y del intestino mandan una señal al cerebro para detener la ingesta. También el control cerebro-intestinos se realiza a través de la sangre cuando se liberan hormonas intestinales (colecistoquinina, grelina y leptina, entre otras muchas) que regulan las sensaciones de hambre y saciedad. Por ejemplo, un incremento de leptina disminuye la ingesta de alimentos y un incremento de la grelina la incrementa. Así, la obesidad se caracteriza también por una alteración de la señalización de las moléculas con las que se comunican el cerebro y el tracto gastrointestinal.

Los adipocitos (células llenas de grasa) del abdomen y de la grasa visceral (grasa que se acumula sobre las vísceras) que acumulan el exceso de energía, participan en la regulación de la dieta al estimular por sí mismas al cerebro y promover todavía más la ingesta. Se sabe que la microbiota (los microbios que habitan normalmente el tracto digestivo, especialmente en los intestinos) desempeña también un papel importante en los mecanismos de control. El sistema de recompensa y gratificación asociado con la comida es otro elemento importante.

Obesidad y Deterioro Cognitivo

La obesidad y sus comorbilidades se asocian con un rendimiento cognitivo deteriorado, un deterioro cognitivo acelerado y patologías neurodegenerativas como la demencia en la vida posterior. Las medidas antropométricas de la obesidad están relacionadas con una reducción de la integridad neural, como la atrofia de la materia gris y blanca.

Impacto en la Función Cognitiva

La obesidad aumenta la probabilidad de un rápido deterioro cognitivo a medida que se envejece. No obstante, también existen pruebas que sugieren que la obesidad en la etapa temprana y media de la vida adulta puede tener un impacto negativo inmediato en la función cognitiva. Diversos estudios han reportado una correlación negativa entre medidas antropométricas de la obesidad, como el IMC y la circunferencia de la cintura, y varias áreas de la cognición.

• La obesidad se relaciona con un rendimiento deficiente en tareas de memoria episódica.
• Se han observado déficits cognitivos en tareas que involucran la memoria episódica en la modalidad visual.
• Se constata un rendimiento deteriorado en tareas de memoria de trabajo en adultos jóvenes con sobrepeso u obesidad.

Una revisión sistemática reciente mostró que la obesidad se asociaba con alteraciones en tres procesos cognitivos considerados como funciones ejecutivas: la flexibilidad cognitiva, la inhibición y la memoria de trabajo. La flexibilidad cognitiva, que es la capacidad de cambiar de planes o estrategias, parece estar más profundamente afectada en las personas con obesidad que en las personas con sobrepeso o con un peso normal.

Alteraciones Cerebrales Estructurales y Funcionales

Los estudios de imágenes cerebrales sugieren que la obesidad se asocia con atrofia neural. Se han informado alteraciones estructurales en la arquitectura neural de personas con obesidad. Por ejemplo, un índice de masa corporal elevado se relaciona con una disminución del volumen cerebral, independientemente de la edad y las comorbilidades. Además, un IMC elevado está asociado con la atrofia de la materia gris en las regiones temporales, frontales y occipitales. Se presentan efectos similares en el hipocampo, el tálamo y el mesencéfalo. No menos importante, se ha documentado una disminución de la integridad de la materia blanca en todo el cerebro.

Es importante destacar que no siempre es posible separar la contribución de la obesidad a dichas alteraciones estructurales de los efectos del envejecimiento y las comorbilidades relacionadas con la obesidad, como la hipertensión y la regulación/desregulación metabólica.

Además de las alteraciones estructurales y morfológicas en el cerebro de las personas con obesidad, los estudios de imágenes cerebrales muestran una actividad funcional alterada. Lo anterior incluye una disminución del flujo sanguíneo regional hacia la corteza prefrontal en adultos sanos con un IMC elevado. También, se ha observado una reducción significativa de la actividad funcional en áreas corticales asociadas con la memoria episódica, como el giro angular y la corteza prefrontal dorsolateral, en personas con obesidad y resistencia a la insulina.

Obesidad y "Edad Cerebral"

La obesidad se asocia con un aumento de la “edad cerebral” en lo que respecta a la atrofia de la materia blanca cerebral. La mayor atrofia se identifica en la mediana edad, lo que equivale a un aumento estimado de 10 años en la edad cerebral. Es importante destacar que la mediana edad puede representar un período crítico de envejecimiento cerebral, donde la vulnerabilidad a la obesidad es particularmente aguda en comparación con la vida posterior.

Reducción del Número de Neuronas y Neuroinflamación

Un estudio reciente da cuenta de la relación entre la obesidad y un reducido número de células del tejido cerebral llamadas neuronas. Este hallazgo podría explicar el menor volumen cerebral encontrado en muchos otros estudios hechos por imágenes de resonancia magnética. Se sabe que el exceso de grasa en las vísceras es un factor potencialmente nocivo para la integridad del cerebro. Hay células del sistema inmune (macrófagos) que están en la grasa visceral y que contribuyen al incremento en los niveles de citocinas proinflamatorias; esto es, se liberan moléculas por un mecanismo del sistema inmune de nuestro cuerpo que comúnmente emplea para protegernos ante cualquier evento nocivo, por ejemplo, una infección dada por virus o bacterias.

Hay evidencias que sugieren que la neuroinflamación, por la expresión de las citosinas, puede conducir a la muerte neuronal programada; a lo que se llama apoptosis. La muerte celular programada es un mecanismo fisiológico básico de equilibrio. La falta de regulación de la apoptosis juega un papel clave en el origen y/o progresión de muchas enfermedades. Los resultados de un estudio de inmunohistoquímica mostraron una mayor expresión de caspasas iniciadoras de la apoptosis en el tejido cerebral de individuos con obesidad.

Otro posible mecanismo que contribuye a la menor densidad neuronal en personas con sobrepeso u obesidad es el daño vascular.

Obesidad en Niños y Adolescentes

En el caso de los niños con obesidad también hay una reducción significativa del volumen de la corteza cerebral. La obesidad en la adolescencia, período crítico del desarrollo del cerebro, particularmente en lo que corresponde a la maduración de la corteza prefrontal, puede influir en un pobre desarrollo de esta corteza, lo que podría explicar una menor capacidad para regular e inhibir los comportamientos impulsados por la recompensa, como el consumo de alimentos ricos en calorías. Este consumo excesivo de alimentos ricos en calorías puede afectar posteriormente la maduración funcional y estructural del cerebro y, en consecuencia, influir en la cognición y el comportamiento.

Obesidad como Factor de Riesgo para Enfermedades Neurodegenerativas

Se ha reportado que la obesidad es un importante factor de riesgo para la aparición y progresión de diversas enfermedades neurodegenerativas. Por ejemplo, la resistencia a la insulina, implicada en la obesidad, puede estar asociada con la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve.

La Obesidad y la Enfermedad de Alzheimer

La obesidad no solo sería un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad de Alzheimer, sino que también podría acelerar de manera significativa la progresión de esta patología cognitiva, de acuerdo con un nuevo estudio. Este trabajo evaluó el impacto de la obesidad en los biomarcadores sanguíneos (BBM) del Alzheimer. Estos biomarcadores son sustancias medibles en la sangre que permiten identificar procesos biológicos normales y patológicos. En el caso del Alzheimer, pueden revelar daños cerebrales, acumulación de proteínas como beta amiloide o tau -relacionadas con la enfermedad-, así como señales de inflamación.

Los hallazgos mostraron que, en personas con obesidad, los niveles de BBM asociados al Alzheimer aumentaron hasta 95% más rápido que en los pacientes con peso saludable. En concreto, los participantes con obesidad registraron incrementos en los niveles plasmáticos de pTau217 entre 29 y 95% más acelerados, en comparación con quienes no presentaban obesidad. Además, la obesidad se asoció con un aumento 24% más rápido en el NfL plasmático (cadena ligera de neurofilamentos, un fragmento proteico liberado por neuronas dañadas) y con una acumulación 3.7% mayor de proteína amiloide.

Investigaciones previas señalan que la obesidad podría incrementar el riesgo de demencia y otros trastornos cognitivos debido al aumento de la leptina, una hormona secretada por el tejido adiposo que se eleva conforme aumenta la grasa corporal. Aunque su función principal es regular el apetito y la saciedad en el hipotálamo, la leptina también actúa en otras regiones del sistema nervioso central, como en la corteza cerebral (responsable de funciones cognitivas superiores) y el hipocampo (clave para la memoria y el aprendizaje). Estas zonas cerebrales suelen ser las primeras afectadas por déficits neurocognitivos crónicos, como el deterioro cognitivo leve (DCL) y el Alzheimer. Esto sugiere la posible existencia de un mecanismo biológico directo mediante el cual el exceso de leptina asociado a la obesidad podría contribuir al desarrollo de la patología y al deterioro cognitivo.

Evaluación y Diagnóstico de la Obesidad

La evaluación de la obesidad requiere la valoración de diferentes aspectos:

• Antropométricos: para proporcionar una estimación de la situación corporal y la inclusión del individuo dentro de las categorías de infrapeso, normopeso, sobrepeso u obesidad.
• Hábitos: alimentarios, de actividad física o sueño.
• Consecuencias psicosociales: como el impacto en las relaciones sociales.

Todos estos aspectos permitirán establecer un análisis funcional del origen y el mantenimiento de la misma. Igualmente, se considera necesaria la evaluación de los trastornos concomitantes, tanto biomédicos como psicológicos.

Respecto de su diagnóstico, es importante indicar que, si bien la obesidad es una enfermedad que puede ser diagnosticada como tal según la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (10ª ed.; CIE-10), la cual recoge cinco subtipos de obesidad, paradójicamente, no está considerada un trastorno psicológico o mental, ni tampoco un trastorno del comportamiento alimentario, según el Manual de Diagnóstico de Enfermedades Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (5ª ed.; DSM-5), a pesar del importante componente psicológico implicado en la etiología y mantenimiento de gran parte de los casos de obesidad.

Intervenciones contra la Obesidad y sus Beneficios Cognitivos

Las intervenciones dirigidas a la obesidad en la mediana edad pueden resultar beneficiosas para reducir los riesgos cognitivos asociados con la obesidad. Se ha constatado que si se cambian los hábitos de alimentación y se incrementa la actividad física (por ejemplo, practicar algún deporte, caminar y no usar el auto, o simplemente salir a bailar) con la pérdida de peso se podrían presentar resultados positivos a nivel cerebral y cognitivo.

El Papel de la Psicología en el Tratamiento de la Obesidad

No es hasta la segunda mitad del siglo XX cuando los profesionales de la salud comienzan a preocuparse por el tratamiento de la obesidad. Los psicólogos han intervenido tradicionalmente tratando las comorbilidades de índole psicológica asociadas a la obesidad, trabajando la baja autoestima, la insatisfacción corporal o la ansiedad, entre otros aspectos. El afianzamiento de las terapias conductuales, cognitivas y cognitivo-conductuales a lo largo de las décadas de los años 50 y 60 del siglo XX dio lugar al nacimiento de la terapia psicológica de la obesidad como rama específica de la psicoterapia.

El tratamiento conductual se fundamenta en que la obesidad es un desajuste de hábitos, los cuales son aprendidos por el individuo a lo largo de su historia vital y son promovidos y mantenidos tanto por sus circunstancias como por las propias consecuencias que conllevan. Pronto se detectó que el enfoque meramente conductual, dirigido fundamentalmente al control de la alimentación, era insuficiente. Por este motivo, el modelo conductual fue enriqueciéndose con elementos procedentes del enfoque cognitivo y biológico, dando lugar a un modelo cognitivo-conductual de tratamiento de la obesidad que entiende la necesidad de que otros profesionales también intervengan desde un planteamiento multidisciplinar.

Modalidades de Tratamiento

En la actualidad, se dispone de diferentes modalidades de tratamiento eficaces para combatir la obesidad: la intervención psicológica, la farmacoterapia y la cirugía bariátrica. Existe cierto consenso entre los especialistas en reservar las intervenciones farmacológicas y la cirugía para los casos más graves o resistentes; y en plantear la modificación de hábitos y del estilo de vida, que debería establecerse siempre desde un enfoque psicoterapéutico, como elemento común en todos los casos, y como tratamiento único en aquellos menos graves.

Las recomendaciones para la elección del tratamiento son:

• Para casos de sobrepeso: Propone el tratamiento psicológico (modificación de hábitos, terapia conductual). Solo si un sujeto presenta sobrepeso de nivel II (IMC: 27-29.9) y trastornos biomédicos asociados, podría plantearse una aproximación farmacológica.
• Para casos de obesidad: Sugiere llevar a cabo un tratamiento psicológico y valorar el farmacológico en todos los casos. Asimismo, recomienda la cirugía bariátrica en casos de obesidad mórbida (IMC > 40) y obesidad tipo II (IMC: 35-39.9), si existen enfermedades comórbidas.

En los últimos años, el enfoque cognitivo-conductual sigue siendo el tratamiento de referencia en las intervenciones psicológicas de la obesidad. Este tipo de intervención no solo reduce el peso u otras variables antropométricas, sino que también mejora aspectos de índole psicológica, como una mayor autoeficacia o el bienestar psicológico, psicosociales, así como aquellos vinculados directamente con la salud, como la percepción de la calidad de vida.

Respecto de la modalidad de tratamiento más eficaz, estudios recientes parecen constatar que la de tipo grupal no permite mantener los resultados en mayor medida que la terapia individual sola. Por otro lado, parece que el empleo de las nuevas tecnologías podría mejorar la eficacia de la terapia cognitivo-conductual; incluso el simple registro electrónico de la actividad física y la alimentación aumentan la eficacia de la intervención respecto de los tradicionales registros en papel.

Varios estudios han analizado el papel de la intervención psicológica dentro de un tratamiento multidisciplinar para tratar la obesidad. Parece unánime el acuerdo respecto de los beneficios que conlleva dicha intervención en comparación con los tratamientos que no la incluyen, no solo en relación a la mayor pérdida de peso, sino a otros aspectos, por ejemplo, mejorando la calidad de vida de los pacientes.

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