La atención del paciente en el domicilio constituye una excelente alternativa de salud, con múltiples beneficios demostrados, especialmente para un grupo de pacientes con dificultades de acceso. El objetivo principal de una Visita Domiciliaria Integral (VDI) es favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales. Esto facilita el acceso a la atención y a las redes de apoyo, mejorando así la calidad de vida y potenciando la recuperación y rehabilitación del paciente.
Evolución y Contexto de la Atención Domiciliaria en Chile
Chile atraviesa una etapa de transición demográfica caracterizada por un envejecimiento acelerado de su población. Este fenómeno trae consigo un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas y un mayor grado de dependencia funcional. Datos recientes revelan que en Chile, más de 2 millones 600 mil personas adultas presentan alguna situación de discapacidad, y de estas, aproximadamente 1 millón experimenta una discapacidad severa.
Las visitas domiciliarias han sido un pilar fundamental de la atención de salud en Chile desde aproximadamente el año 1930, abordando aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos. En 2016, se realizaron 826.682 visitas domiciliarias integrales (VDI) en el país, siendo las más frecuentes aquellas relacionadas con familias que tienen un integrante con dependencia severa, sumando 278.309 del total.
Existen otros programas en la Atención Primaria de Salud (APS) chilena que incluyen atenciones domiciliarias, como el "Chile Crece Contigo", programas de rehabilitación basada en la comunidad y específicos para población vulnerable o patologías concretas. Estas iniciativas ofrecen diversas oportunidades de acceso a la atención en el hogar.
En el contexto de la pandemia por coronavirus en el año 2020, se observó un incremento de la atención de salud a domicilio con fines epidemiológicos. Esta modalidad se consolidó como una estrategia eficaz para brindar cuidados de salud, particularmente a adultos mayores y pacientes con dependencia severa que tienen dificultades para trasladarse a un centro de salud.
Un hito importante en la APS chilena fue el surgimiento en 2006 del programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa. Su propósito es proporcionar una atención integral en el domicilio de estos pacientes, con el fin de mejorar su calidad de vida y potenciar su recuperación y rehabilitación, garantizando así una atención a domicilio a quienes más lo necesitan.
¿Qué es una Visita Domiciliaria Integral (VDI)?
La Visita Domiciliaria Integral (VDI) es una estrategia de atención de salud integral que se lleva a cabo en el propio domicilio del paciente, su familia y/o cuidador, con un enfoque promocional y preventivo. Su objetivo primordial es fomentar los cuidados en salud mediante el establecimiento de una relación de ayuda centrada en la persona y su entorno familiar, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual. Esto facilita el acceso a la atención de salud, asegura la continuidad del equipo de salud y fortalece las redes de apoyo.
Es importante diferenciar una VDI de una atención de salud domiciliaria simple. Mientras que esta última es una atención realizada por un profesional de la salud más enfocada en la enfermedad del paciente y en el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, la VDI abarca una perspectiva más amplia y holística.
Estudios científicos demuestran que las VDI aportan múltiples beneficios. Asimismo, existe un perfil específico de pacientes que se benefician en mayor medida de una VDI en comparación con la atención en un centro de salud.
El Rol del Empleador y el Control de Licencias Médicas
El artículo 1º del D.S. establece que "El empleador deberá adoptar las medidas destinadas a controlar el debido cumplimiento de la licencia de que hagan uso sus trabajadores." De igual modo, "el empleador deberá respetar rigurosamente el reposo médico de que hagan uso sus dependientes, prohibiéndoles que realicen cualquier labor durante su vigencia." Dentro de estas medidas, "el empleador podrá disponer visitas domiciliarias al trabajador enfermo" para verificar el cumplimiento del reposo.
Aspectos Clave para una Visita Médica Domiciliaria de Calidad
Validación y Experiencia Profesional
Los profesionales que realizan visitas domiciliarias deben estar registrados en la Superintendencia de Salud. Puedes buscar por su RUT, nombre y apellido para verificar su validación, lo cual garantiza una atención de calidad. Estos profesionales deben contar con amplia experiencia, ser proactivos e idóneos, desempeñando su labor con eficiencia, seriedad, talento y esmero. Se recomienda solicitar siempre el nombre del profesional y buscar información referente a su servicio.
Tecnología y Diagnóstico
Un servicio de visita médica domiciliaria de calidad deberá contar con la mejor tecnología disponible para examinar y diagnosticar en el domicilio, oficina o donde el paciente se encuentre.
Transparencia de Costos y Códigos FONASA
Al elegir un médico a domicilio, la transparencia en la relación precio-calidad es fundamental. Es crucial conocer previamente y en detalle lo que se cobra por el servicio. En caso de que los profesionales atiendan por FONASA, los pacientes pueden comprar el bono a nombre del doctor o doctora. Los aranceles están normados en el cotizador de FONASA para horarios hábiles e inhábiles. Los códigos de atención son:
- 0101004 VISITA MEDICA DOMICILIARIA EN HORARIO HÁBIL: valor $21.950 (nivel 3), a pagar $16.280.
- 0101005 VISITA MEDICA DOMICILIARIA EN HORARIO INHÁBIL: valor: $33.040 (Nivel 3), a pagar $24.520.
Para que el profesional pueda emitir bonos de FONASA, el médico o médica debe estar inscrito como prestador, lo cual asegura que ha cumplido con todos los requisitos solicitados por la institución.
Buenas Prácticas en la Realización de una VDI en APS
Con el fin de estructurar el proceso de una VDI en Atención Primaria de Salud (APS), se identifican tres grandes etapas: Planificación, Ejecución, y Monitoreo y Evaluación.
1. Planificación
En primer lugar, es necesario establecer contacto con los familiares, el cuidador y/o el paciente para definir los motivos principales de consulta y determinar si la visita se justifica. También se debe obtener el consentimiento verbal para realizarla. Si una VDI es la actividad más apropiada, se deben corroborar los datos del domicilio y el contacto telefónico para contingencias, acordando una fecha y horario de visita y estableciendo qué miembro de la familia o cuidador estará presente en el encuentro.
El siguiente paso implica revisar los antecedentes en la ficha clínica del paciente y organizar una breve reunión con el equipo de salud que asistirá, con el fin de resumir los principales antecedentes del caso y los objetivos de la VDI. Es fundamental coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio, dado que es un proceso crítico en este tipo de atenciones.
2. Ejecución
Esta es la segunda etapa y se compone de tres fases:
Fase Inicial: Generación de Vínculo y Observación
Consiste en establecer un vínculo entre el equipo de salud y la familia, junto con la observación del entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstancias y el contexto específicos.
Fase de Desarrollo: Valoración Clínica y Detección de Problemas
Aquí se explican los objetivos de la visita, se pregunta a la familia sobre los motivos de consulta y expectativas, y se consensuan los principales problemas en conjunto, dejando espacio para que el paciente exprese sus dudas y temores. Con esta información, se realiza una valoración clínica inicial que permite establecer los problemas biopsicosociales priorizados, ya que no siempre es posible abordarlos todos.
La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite comprender el contexto familiar y el conocimiento que tienen sobre la salud-enfermedad del paciente. Esto es crucial para considerar la realidad familiar en futuras decisiones, para lo cual se puede utilizar un genograma y, para evaluar las redes de apoyo, el ecomapa. Es posible que durante la observación de situaciones clave que determinan el cuidado del paciente sea necesario educar a la familia y realizar intervenciones de manera inmediata, sin esperar a la fase de cierre de la visita.
Fase de Cierre: Acuerdos, Compromisos y Registro
En esta fase se debe realizar una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones y aclarando el plan de acción inicial de forma verbal y escrita. Además, es importante explicitar los temas pendientes para una próxima visita y educar sobre el acceso a la red de salud correspondiente ante nuevas necesidades y urgencias. Al regresar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada es una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias.
3. Monitoreo y Evaluación
Esta etapa implica definir al gestor del caso, quien será responsable del seguimiento y la coordinación. Si el caso lo amerita, se presentará en una reunión con el equipo de salud del sector. A su vez, se debe realizar una evaluación y monitoreo sistemático del plan de acción con objetivos realistas, basándose en lo observado durante la primera visita. Para ello, idealmente se debe disponer de un espacio administrativo protegido en la agenda del profesional gestor, ya que es un proceso crítico del caso. Finalmente, se efectúa el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo ante nuevos eventos o temas pendientes.
Otros Factores a Evaluar en una VDI
Una visita al domicilio del paciente permite evaluar aspectos que no siempre son objetivables en una atención ambulatoria:
- Nutrición y Hábitos: Se puede observar directamente los tipos y el estado físico de los alimentos en la cocina o refrigerador (con consentimiento previo), o preguntar sobre lo consumido el día anterior. También es posible detectar la presencia de alcohol o cigarrillos en la vivienda, ya que los pacientes a menudo minimizan estos hábitos al ser preguntados directamente.
- Medicamentos: Permite objetivar físicamente todos los medicamentos que consume el paciente, ya que a veces olvidan mencionar alguno en la consulta. Se puede evaluar si hay medicamentos vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros, botiquín casero, etc. Es conveniente preguntar dónde los almacena (especialmente usuarios de insulina), si usa pastillero para controlar dosis, y si ha suspendido algún medicamento de forma autónoma, junto con la razón.
- Factores de Riesgo de Caída en el Hogar y Vecindario: Se observan posibles peligros de caída para personas mayores en el vecindario (entrada al hogar, iluminación, estado de suelo y veredas). Dentro del hogar, se evalúan barreras arquitectónicas como escaleras y su seguridad, la presencia de pasamanos o barras de sujeción, cables en el suelo, la bañera y su altura, artículos de cocina al alcance, alfombras móviles, entre otros.
- Cuidados del Cuidador al Paciente en el Sitio: En una VDI, se puede evaluar en la práctica cómo se realizan los cuidados, especialmente en higiene, técnicas de transferencia, alimentación y trato con el paciente. Esto ofrece una gran oportunidad para corregir técnicas de cuidado en el mismo lugar.
Equipamiento Básico para la Atención Médica Domiciliaria
El equipo requerido por el médico de APS para una atención de salud en domicilio es variable y depende de las necesidades y objetivos específicos de la visita.
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Trabajo en Equipo para una VDI de Calidad en APS
En Chile, la VDI en APS es llevada a cabo por profesionales y técnicos del equipo de salud y constituye una parte esencial de su trabajo, formando parte de los indicadores de actividad. No existe un perfil único ideal para el profesional que realiza una VDI, ya que esto depende de los objetivos de la visita, las necesidades del paciente y las capacidades locales. Las funciones administrativas del equipo de salud en este contexto son fundamentales.
Las competencias necesarias del personal de salud se dividen en conductuales y funcionales. Entre las competencias conductuales, destacan la comprensión interpersonal, una clara orientación al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos. Las competencias funcionales se refieren a la capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.
Se ha observado que el apoyo técnico no es suficiente para la eficacia de las acciones; para lograr los cambios esperados, es necesario establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud a menudo se superponen, ya que abarcan más que su rol profesional específico, permitiéndoles ser agentes de cambio para el autocuidado en salud y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Por ello, es crucial enfatizar el trabajo en equipo y designar un gestor de casos para el seguimiento y la coordinación de recursos.
Es fundamental lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar a estos equipos en buenas prácticas de VDI para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando los recursos disponibles de manera apropiada.
Programa de Atención Domiciliaria para Personas con Dependencia Severa en Chile
El objetivo general de este programa es brindar una atención integral en el domicilio a la persona con dependencia severa, a su cuidador y a su familia, abarcando los ámbitos físico, emocional y social. Esto busca mejorar su calidad de vida y potenciar su recuperación y rehabilitación. Los criterios de ingreso a este programa son específicos.
Respecto al estipendio para el cuidador, corresponde a un bono máximo de $29.682 (pesos chilenos) mensuales, actualizado al año 2021, gestionado por el centro de salud correspondiente al domicilio del paciente. El pago es realizado mensualmente por el Instituto de Previsión Social (IPS) mediante depósito en la cuenta bancaria del cuidador. Los requisitos para acceder a este beneficio son: en primer lugar, la persona en situación de discapacidad debe estar inscrita en el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa del Ministerio de Salud y no debe residir en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores. En segundo lugar, debe ser beneficiario de FONASA en sus tramos A o B. Si no es beneficiario en estos tramos, debe estar clasificado en otra categoría.
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