La Visita Domiciliaria Integral (VDI) se ha consolidado como una estrategia fundamental en la atención de salud, ofreciendo múltiples beneficios, especialmente para pacientes con dificultades de acceso a los centros de salud. Constituye una excelente alternativa de salud, con múltiples beneficios demostrados, en especial para un grupo de pacientes con dificultades de acceso.
El objetivo principal de una VDI es favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención de salud centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales, facilitando el acceso a la atención y redes de apoyo, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Este enfoque integral abarca las dimensiones biopsicosocial y espiritual, buscando construir una relación de ayuda efectiva.
Historia y Relevancia de la Visita Domiciliaria en Chile
Chile se encuentra en una etapa de transición demográfica, con una población que envejece a pasos acelerados, lo que conlleva un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas y el grado de dependencia funcional. Datos recientes revelan que en Chile, más de 2 millones 600 mil personas adultas presentan una situación de discapacidad y de éstas, alrededor de 1 millón presenta una discapacidad severa.
En el año 2016, se realizaron 826.682 visitas domiciliarias integrales (VDI) en Chile, siendo la más frecuente la relacionada a familias con integrantes con dependencia severa, alcanzando un total de 278.309 del total de las VDI. Además, existen otros programas en la Atención Primaria de Salud (APS) en los que se realizan atenciones domiciliarias, como el “Chile Crece Contigo”, rehabilitación en base comunitaria y programas específicos para población vulnerable y patologías específicas.
Las visitas domiciliarias en Chile, desde el año 1930 aproximadamente, fueron un pilar fundamental de la atención de salud en aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos. En la actualidad, en el contexto de la pandemia por el coronavirus en el año 2020, se observa un aumento de la atención de salud en el domicilio por fines epidemiológicos. Esta modalidad se consolida como una gran estrategia para entregar un buen cuidado en salud, en particular para adultos mayores y pacientes con dependencia severa y dificultades de traslado a un centro de salud.
En el año 2006, surge en los centros de APS Chilena el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa, cuyo objetivo es entregar una atención integral en el domicilio de estos pacientes, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Esto marca un hito en la APS, brindando una garantía de atención a domicilio a las personas con dependencia severa.
Diferenciación entre VDI y Atención Domiciliaria de Salud
Es importante diferenciar una VDI de una atención de salud domiciliaria. Esta última es una atención realizada por un profesional de la salud, la cual está más enfocada en la enfermedad del paciente, en el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. En contraste, la VDI se enfoca en una estrategia de atención de salud integral que incluye al paciente, familiar y/o cuidador en su propio domicilio, con un foco promocional y preventivo.
Estudios científicos demuestran que las VDI tienen múltiples beneficios, y existe un perfil de pacientes que se beneficiarían más de una VDI en comparación con una atención en un centro de salud.
Buenas Prácticas en la Realización de una VDI en APS
La VDI consta de tres etapas fundamentales: Planificación, Ejecución y Monitoreo y Evaluación.
1. Planificación de la VDI
En primer lugar, es necesario generar un contacto con los familiares, cuidador y/o paciente, con el fin de definir los motivos de consulta principales y si realmente se justifica hacer la visita, además del consentimiento verbal para realizarla. Si efectivamente una VDI es la actividad más apropiada para el caso en particular, se deben corroborar datos del domicilio y contacto telefónico ante contingencias, para acordar una fecha y horario de visita, estableciendo el miembro de la familia o cuidador que va a estar presente en el encuentro.
El siguiente paso es revisar los antecedentes en la ficha clínica del paciente y organizar una breve reunión con el equipo de salud que asistirá a la visita, con el fin de resumir los principales antecedentes del caso y los objetivos de la VDI. Se hace fundamental coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio, dado que es un proceso crítico en este tipo de atenciones.
2. Ejecución de la VDI
Esta segunda etapa se compone a su vez de tres fases:
- Fase inicial: Consiste en generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia, junto con observar el entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstancias y el contexto. Puede suceder que les hagan esperar unos minutos antes de que abran la puerta.
- Fase de desarrollo: En esta fase hay que explicar el o los objetivos de la visita, preguntar a la familia por los motivos de consulta y expectativas de la visita, consensuando los principales problemas en conjunto, dejando espacio para que el paciente exprese sus dudas y temores. Con todo esto, se realiza una valoración clínica inicial que permita establecer los problemas biopsicosociales priorizados, ya que es habitual que no se logren abordar todos. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite entender el contexto familiar y el conocimiento que ellos tienen acerca de la salud-enfermedad del paciente, para así considerar la realidad familiar en las futuras decisiones. Para esto, se puede realizar un genograma y para evaluar las redes de apoyo, se puede utilizar el instrumento llamado ecomapa. En el mismo momento en que uno observa situaciones claves que determinan el cuidado del paciente puede ser necesario educar a la familia y realizar intervenciones, no necesariamente esperando a la fase de cierre de la visita.
- Fase de cierre: Se debe realizar una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones; aclarando el plan de acción inicial de forma verbal y escrita. Sumado a esto, es importante también explicitar los temas pendientes para una próxima visita y educar en el acceso a la red de salud correspondiente, ante nuevas necesidades y urgencias. Al llegar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada corresponde a una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias para el caso.
Visita domiciliaria integral
3. Monitoreo y Evaluación de la VDI
Esta etapa contempla definir al gestor del caso, responsable del seguimiento y coordinación y si el caso lo amerita, presentarlo en una reunión con el equipo de salud del sector. A su vez, se debe realizar una evaluación y monitoreo del plan de acción con objetivos realistas, según lo observado en la primera visita, de manera sistemática. Para esto, idealmente se debe contar con un espacio administrativo en la agenda del profesional gestor, protegido para esta actividad, dado que es un proceso crítico del caso. Por último, efectuar el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo, ante nuevos eventos o temas pendientes.
Otros Factores a Evaluar en una VDI
Una visita al domicilio del paciente permite evaluar ciertos aspectos que normalmente no son tan objetivables en una atención ambulatoria. Algunos de ellos son:
- Nutrición y hábitos: En los casos en que se requiera evaluar con mayor profundidad la alimentación familiar para lograr un mejor proceso de cambio de hábitos, la VDI permite ver directamente los tipos y estado físico de los alimentos que tiene el paciente en la cocina y/o refrigerador, siempre con consentimiento previo. Otra manera simple es preguntando acerca de los alimentos que consumieron el día anterior. Además, es posible observar si hay presencia de botellas de alcohol o marcas de cigarrillos en la vivienda, dado que muchas veces los pacientes minimizan estos hábitos al preguntarles por ellos dirigidamente.
- Medicamentos: Permite objetivar de manera física, todos los medicamentos que consume el paciente, ya que a veces pueden olvidar mencionar alguno en la consulta en el centro de salud. Sumado a lo anterior, una visita en el domicilio permite evaluar si hay medicamentos vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros, botiquín casero, etc. Asimismo, es conveniente preguntarle dónde los almacena (en especial si es usuario habitual de insulina), si es que tiene algún pastillero para controlar las dosis y si es que ha suspendido algún medicamento de forma autónoma y la razón por la cual lo ha hecho.
- Factores de riesgo de caída en el hogar y vecindario: Observar en el vecindario posibles peligros de caída para las personas mayores, como la entrada al hogar, iluminación, aspecto del suelo y veredas. Dentro del hogar, evaluar si existen barreras arquitectónicas, como escaleras y su seguridad, ver si cuenta con pasamanos o barras de sujeción, presencia de cables en el suelo, la bañera y altura de esta, artículos de cocina a su alcance, alfombras móviles, etc.
- Cuidados del cuidador al paciente en el sitio: En una VDI, se puede evaluar en la práctica cómo se están realizando los cuidados, en especial aquellos relacionados con la higiene, técnicas de transferencias, alimentación y el trato con el paciente. Por lo tanto, puede ser una gran oportunidad para hacer las correcciones de técnicas de cuidado en el mismo sitio.
Equipamiento Básico para una Atención de Salud a Domicilio
El equipo requerido es variable según las necesidades y objetivos de la visita. Un ejemplo del equipamiento a considerar en una atención de salud a domicilio por el médico de APS, se detalla en la Tabla 3 del documento original.
El Trabajo en Equipo de Salud para una VDI de Calidad en APS
En Chile, la VDI en APS es realizada tanto por profesionales como por técnicos del equipo de salud. Las VDI son una parte esencial del trabajo de los equipos de APS, llegando a conformar parte del grupo de indicadores de actividad de atención primaria en Chile. No existe un único perfil ideal del profesional para realizar una VDI, sino que depende de los objetivos de esta misma, las necesidades del paciente y las capacidades locales.
Las principales funciones administrativas del equipo de salud en el contexto de una VDI se detallan en la Tabla 4 del documento original. Respecto a las competencias necesarias del personal de salud, se pueden dividir en competencias conductuales y funcionales. En las conductuales, destaca la comprensión interpersonal, clara orientación al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos. En cuanto a las competencias funcionales, se refieren a la capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar los objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.
Se ha visto que no basta con ofrecer apoyo técnico para lograr la eficacia de las acciones, sino que para lograr los cambios esperados hay que establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se superponen, ya que abarcan más que su rol profesional específico, le permiten ser un agente de cambio para el autocuidado en salud y así mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Debido a esto, es necesario enfatizar en el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos, para que además de encargarse del seguimiento, coordine al equipo y los recursos. Es fundamental lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar a los equipos en buenas prácticas de una VDI, con el fin de lograr mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando apropiadamente los recursos disponibles.
Aspectos Específicos del Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa en Chile
Su objetivo general es otorgar a la persona con dependencia severa, cuidador y familia, una atención integral en su domicilio, en el ámbito físico, emocional y social, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Los criterios de ingreso al programa se encuentran enumerados en la Tabla 5 del documento original.
El estipendio para el cuidador corresponde a un bono máximo de $29.682 (pesos chilenos) mensuales, actualizado al año 2021, gestionado por el centro de salud correspondiente según el domicilio del paciente. El pago es realizado mensualmente por el Instituto de Previsión Social, a través de un depósito a la cuenta bancaria del cuidador. Los requisitos para acceder al beneficio son: primero, la persona en situación de discapacidad debe estar inscrita en el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa del Ministerio de Salud y no debe estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores. Segundo, debe ser beneficiario de FONASA en sus tramos A o B. Si no es beneficiario en uno de estos tramos, debe estar clasificado en una de las siguientes alternativas...
La Visita Domiciliaria Familiar como Estrategia Didáctica y de Investigación
La visita domiciliaria familiar se ha explorado también como una estrategia didáctica para la formación integral de profesionales en el área de la salud, buscando comprender su importancia para estudiantes de pregrado de Medicina. Este enfoque cualitativo, con un carácter histórico, hermenéutico y fenomenológico, integra la sistematización de casos y la revisión documental con análisis ético.
Mediante entrevistas, grupos focales y observaciones participantes a estudiantes y docentes, se ha buscado comprender la significancia de esta práctica. Los resultados y conclusiones apuntan a que la visita domiciliaria familiar es una estrategia didáctica que facilita una mirada integral en la formación del estudiante, mejora la relación médico-paciente, y fomenta el compromiso social y la responsabilidad en el quehacer médico-puericultor.
Para abordar el fenómeno de la visita domiciliaria familiar desde una perspectiva cualitativa interpretativa, se busca explorar las relaciones sociales y describir la realidad tal como la experimentan los participantes. Este tipo de trabajo permite construcciones que aspiran a una mirada holística, donde se sistematiza la experiencia para aprender de la práctica y construir conocimiento significativo a partir del análisis crítico de la información recopilada.
El estudio de caso se adopta como una metodología integradora, que estudia una situación contemporánea dentro de su contexto real, considerando múltiples variables y fuentes de evidencia. Los datos convergen en un estilo de triangulación, guiados por la teoría y la visión de los sujetos sociales para comprender el proceso. El objetivo principal es entender el significado que la visita domiciliaria familiar tiene para estudiantes y docentes, sin imponer una cuantificación numérica.
Participantes y Recopilación de Datos
La muestra se seleccionó de manera intencional, incluyendo estudiantes de medicina que habían realizado visitas domiciliarias familiares en el VI semestre. Se empleó un proceso de bola de nieve para reclutar participantes adicionales hasta alcanzar la saturación de la muestra. Participaron 31 estudiantes y 5 docentes de pregrado de Medicina de la Universidad de Antioquia, quienes utilizaron las visitas domiciliarias como herramienta pedagógica para confrontar el imaginario de la consulta con la realidad familiar y social de los niños.
Se llevaron a cabo 21 entrevistas individuales, con una distribución equitativa entre hombres y mujeres, y se recopilaron datos de participantes de diversos años de estudio. Los grupos focales, con un promedio de cuatro estudiantes por grupo, permitieron ampliar la complejidad de las respuestas y fomentar el intercambio de experiencias y puntos de vista. Un grupo focal adicional reunió a cinco profesores con experiencia en acompañamiento de visitas domiciliarias.
La información se recolectó mediante entrevistas presenciales y virtuales en entornos que garantizaban la tranquilidad y el tiempo necesario para las respuestas. Se solicitó el consentimiento informado para la grabación de las entrevistas y la participación voluntaria, asegurando la confidencialidad de los registros. Los grupos focales se realizaron en aulas adecuadas para la grabación y la discusión libre. La observación participante se llevó a cabo en paralelo con las rotaciones de los estudiantes y docentes, analizando posteriormente la experiencia de la visita.
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