La atención en el domicilio del paciente, conocida como visita domiciliaria integral (VDI), constituye una excelente alternativa de salud con múltiples beneficios demostrados, especialmente para aquellos pacientes con dificultades de acceso a los centros de salud.
El objetivo principal de una VDI es favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales. Esto facilita el acceso a la atención y a las redes de apoyo, mejorando así la calidad de vida y potenciando la recuperación y rehabilitación del paciente.
Una VDI consta de tres etapas fundamentales:
- Planificación previa de la visita en base a los motivos de consulta principales.
- Ejecución de la visita, donde se busca generar un vínculo, observar el ambiente familiar y priorizar los problemas biopsicosociales para lograr cambios y mejorar la situación.
- Monitoreo y evaluación del caso.
El propósito de este artículo es brindar una sistematización al equipo de salud de atención primaria para que comprendan la relevancia y el proceso del desarrollo de una VDI, junto con una síntesis de buenas prácticas para el trabajo eficiente en equipo.
Introducción a la Visita Domiciliaria Integral
Chile se encuentra en una etapa de transición demográfica con un envejecimiento acelerado de la población. Este fenómeno, junto con el aumento de enfermedades crónicas, incrementa la dependencia funcional. En el país, más de 2.6 millones de adultos presentan alguna situación de discapacidad, de los cuales alrededor de 1 millón tiene una discapacidad severa.
En 2016, se realizaron 826.682 visitas domiciliarias integrales en Chile, siendo la más frecuente la relacionada a familias con integrantes con dependencia severa (278.309 del total). Existen otros programas en la Atención Primaria de Salud (APS) que incluyen atenciones domiciliarias, como "Chile Crece Contigo", rehabilitación en base comunitaria y programas específicos para población vulnerable, con variaciones entre centros de salud.
Las visitas domiciliarias en Chile, desde aproximadamente 1930, fueron un pilar fundamental en aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos. En el contexto de la pandemia por coronavirus en 2020, se observó un aumento de la atención domiciliaria por fines epidemiológicos, consolidándose como una estrategia clave para el cuidado de la salud, especialmente para adultos mayores y pacientes con dependencia severa y dificultades de traslado.
En 2006, surgió en los centros de APS chilenos el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa. Su objetivo es brindar una atención integral en el domicilio, mejorando la calidad de vida y potenciando la recuperación y rehabilitación, marcando un hito en la APS al garantizar atención a domicilio para personas con dependencia severa.
¿En qué consiste la Visita Domiciliaria Integral (VDI)?
La VDI es una estrategia de atención de salud integral dirigida a un paciente, familiar y/o cuidador en su propio domicilio, con un enfoque promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud a través de la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual. Facilita el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo.
Es importante diferenciar una VDI de una atención de salud domiciliaria. La primera es una estrategia integral, mientras que la segunda es una atención realizada por un profesional de la salud más enfocada en la enfermedad, el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Estudios científicos demuestran múltiples beneficios de las VDI, los cuales se resumen a continuación:
| Beneficios de las VDI |
|---|
| Mejora en la adherencia al tratamiento. |
| Reducción de hospitalizaciones y visitas a urgencias. |
| Mayor satisfacción del paciente y su familia. |
| Identificación temprana de riesgos y problemas sociales. |
| Potenciación del autocuidado y la autonomía del paciente. |
| Mejora en la comunicación entre el equipo de salud y la familia. |
Asimismo, existe un perfil de pacientes que se beneficiarían más de una VDI en comparación con una atención en centro de salud:
| Perfil de Pacientes que más se Beneficiarían de una VDI |
|---|
| Pacientes con dependencia severa o gran dependencia. |
| Adultos mayores con fragilidad o múltiples comorbilidades. |
| Pacientes con movilidad reducida o dificultades de desplazamiento. |
| Personas con enfermedades crónicas descompensadas. |
| Pacientes en situación de aislamiento social o familiar. |
| Familias con cuidadores sobrecargados o con dificultades para acceder a servicios. |
| Pacientes con necesidades de rehabilitación en su entorno habitual. |
Buenas Prácticas en la Realización de una VDI en APS
Para estructurar un esquema del proceso de una VDI en APS, se presentan tres grandes etapas: Planificación, Ejecución y Monitoreo y Evaluación.
1. Planificación
En primer lugar, es necesario generar un contacto con los familiares, cuidador y/o paciente para definir los motivos de consulta principales y si la visita está justificada. Se requiere el consentimiento verbal para realizarla.
Si una VDI es la actividad más apropiada, se deben corroborar los datos del domicilio y el contacto telefónico ante contingencias. Se acordará una fecha y horario de visita, estableciendo el miembro de la familia o cuidador que estará presente. El siguiente paso es revisar los antecedentes en la ficha clínica del paciente y organizar una breve reunión con el equipo de salud que asistirá a la visita, para resumir los antecedentes del caso y los objetivos de la VDI. Es fundamental coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio, ya que es un proceso crítico en este tipo de atenciones.
2. Ejecución
Esta etapa se compone de tres fases:
- Fase inicial: Consiste en generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia, junto con observar el entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstancias y el contexto.
- Fase de desarrollo: Se explican el o los objetivos de la visita, se pregunta a la familia por los motivos de consulta y expectativas, consensuando los principales problemas. Se deja espacio para que el paciente exprese sus dudas y temores. Se realiza una valoración clínica inicial que permita establecer los problemas biopsicosociales priorizados. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite entender el contexto y el conocimiento sobre salud-enfermedad del paciente, para considerar la realidad familiar en futuras decisiones. Para esto, se puede realizar un genograma y, para evaluar las redes de apoyo, se puede utilizar el instrumento llamado ecomapa. En el mismo momento, se pueden realizar intervenciones educativas o de otro tipo si se observan situaciones clave que determinan el cuidado del paciente.
- Fase de cierre: Se realiza una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones. Se aclara el plan de acción inicial de forma verbal y escrita. Es importante explicitar los temas pendientes para una próxima visita y educar en el acceso a la red de salud correspondiente ante nuevas necesidades y urgencias. Al llegar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada corresponde a una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias.
3. Monitoreo y Evaluación
Esta etapa contempla definir al gestor del caso, responsable del seguimiento y coordinación. Si el caso lo amerita, se presenta en una reunión con el equipo de salud del sector. Se debe realizar una evaluación y monitoreo del plan de acción con objetivos realistas, según lo observado en la primera visita, de manera sistemática. Idealmente, debe existir un espacio administrativo en la agenda del profesional gestor, protegido para esta actividad. Por último, se efectúa el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo, ante nuevos eventos o temas pendientes.
Otros Factores a Evaluar en una VDI
Una visita al domicilio del paciente permite evaluar aspectos que normalmente no son tan objetivables en una atención ambulatoria.
Nutrición y Hábitos
En casos que requieran evaluar con mayor profundidad la alimentación familiar, la VDI permite ver directamente los tipos y estado físico de los alimentos en la cocina y/o refrigerador (siempre con consentimiento previo). También es posible observar la presencia de botellas de alcohol o marcas de cigarrillos en la vivienda, dado que los pacientes a menudo minimizan estos hábitos al ser preguntados directamente.
Medicamentos
Permite objetivar físicamente todos los medicamentos que consume el paciente, ya que a veces pueden olvidar mencionar alguno. La visita domiciliaria permite evaluar si hay medicamentos vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros, botiquín casero, etc. Es conveniente preguntar dónde los almacena, si tiene algún pastillero para controlar las dosis y si ha suspendido algún medicamento de forma autónoma y la razón.
Factores de Riesgo de Caída en el Hogar y Vecindario
Se evalúan posibles peligros de caída en el vecindario (entrada al hogar, iluminación, aspecto del suelo y veredas) y dentro del hogar (barreras arquitectónicas, escaleras y su seguridad, pasamanos o barras de sujeción, cables en el suelo, bañera y altura, artículos de cocina a su alcance, alfombras móviles, etc.).
Cuidados del Cuidador al Paciente en el Sitio
En una VDI, se puede evaluar en la práctica cómo se están realizando los cuidados, especialmente aquellos relacionados con la higiene, técnicas de transferencias, alimentación y el trato con el paciente. Es una gran oportunidad para hacer correcciones de técnicas de cuidado en el mismo sitio.
Equipamiento Básico para una Atención de Salud en Domicilio por Médico
El equipo requerido es variable según las necesidades y objetivos de la visita. A continuación, se detalla un ejemplo del equipamiento a considerar en una atención de salud en domicilio por el médico de APS:
| Equipamiento Médico para VDI |
|---|
| Esfigmomanómetro y estetoscopio. |
| Termómetro. |
| Glucómetro y tiras reactivas. |
| Oximetría de pulso. |
| Otoscopio y oftalmoscopio. |
| Kit básico de curación. |
| Guantes desechables y material de asepsia. |
| Linterna. |
| Medicamentos básicos de emergencia (según protocolo). |
| Formularios e instrumentos de registro. |
Trabajo en Equipo de Salud para una VDI de Calidad en APS
En Chile, la VDI en APS es realizada por profesionales y técnicos del equipo de salud, siendo una parte esencial de su trabajo y conformando indicadores de actividad de atención primaria.
No existe un único perfil ideal del profesional para realizar una VDI; este depende de los objetivos de la visita, las necesidades del paciente y las capacidades locales. Las principales funciones administrativas del equipo de salud en el contexto de una VDI incluyen:
| Funciones Administrativas del Equipo de Salud en VDI |
|---|
| Identificación y selección de pacientes elegibles para VDI. |
| Coordinación de agendas y logística de las visitas. |
| Registro detallado de las intervenciones en la ficha clínica. |
| Elaboración de informes y reportes de actividad. |
| Coordinación con otros niveles de atención y redes de apoyo. |
| Seguimiento y evaluación de los planes de cuidado. |
Respecto a las competencias necesarias del personal de salud, se dividen en conductuales y funcionales.
- Competencias conductuales: Comprensión interpersonal, clara orientación al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos.
- Competencias funcionales: Capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.
Se ha observado que no basta con ofrecer apoyo técnico para lograr la eficacia de las acciones; para conseguir los cambios esperados, es fundamental establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla.
Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se superponen, permitiéndoles ser agentes de cambio para el autocuidado en salud y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Por ello, es necesario enfatizar el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos que coordine al equipo y los recursos. Lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar a los equipos en buenas prácticas de una VDI es fundamental para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando apropiadamente los recursos disponibles.
Cómo evitar el síndrome del desgaste del cuidador
Aspectos Específicos del Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa en Chile
El objetivo general de este programa es otorgar a la persona con dependencia severa, cuidador y familia, una atención integral en su domicilio, en el ámbito físico, emocional y social, mejorando su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación.
Criterios de Ingreso al Programa
Los criterios de ingreso al programa incluyen:
- Tener una dependencia severa o dependencia moderada con criterios de riesgo.
- Estar inscrito en el Registro Social de Hogares.
- No estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores.
- Ser beneficiario de FONASA en tramos A o B, o estar clasificado en uno de los siguientes tramos (la información específica de estos tramos puede variar y debe ser consultada en las normativas vigentes del Ministerio de Salud).
Estipendio para el Cuidador
Existe un estipendio para el cuidador, que corresponde a un bono máximo de $29.682 pesos chilenos mensuales (actualizado al año 2021), gestionado por el centro de salud correspondiente según el domicilio del paciente. El pago es realizado mensualmente por el Instituto de Previsión Social, a través de un depósito a la cuenta bancaria del cuidador.
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