Recientemente, existe una mayor demanda de tratamientos estéticos de la zona genital. Vivimos en una sociedad en la que la estética es importante a todos los niveles y, por tanto, la zona genital íntima forma parte del conjunto de elementos que contribuyen a dar seguridad y confianza en sí misma a la persona. Es cierto que existen unos modelos de belleza culturalmente preestablecidos, no por ello debe considerarse "anormal" cualquier apariencia diferente.
La anatomía de los genitales femeninos es muy diversa y además experimenta algunos cambios fisiológicos a lo largo de la vida de la mujer. Antes de aplicar cualquier tratamiento, deberemos consensuar con la paciente los objetivos y los resultados esperados, basándonos en los siguientes principios: preservar la funcionalidad, cuidar la estética y evitar la dispareunia. El concepto de normalidad en la configuración anatómica de los genitales es muy diverso, por eso es de vital importancia tener claro lo que cada mujer desea de su expresión corporal y su imagen genital, teniendo en cuenta un punto de equilibrio entre lo funcional y lo estético, además de la relación con la sexualidad individual y de pareja.
Anatomía y Fisiología de los Genitales Externos Femeninos
Las estructuras que comprenden los genitales externos de la mujer están enmarcadas por la vulva, también llamada Pudendum femeninum, que es el conjunto de los órganos sexuales primarios externos de los mamíferos hembras.
Las partes que incluye la vulva son el monte de Venus, los labios mayores (externos), los labios menores (internos), el clítoris y el vestíbulo vulvar, donde se encuentran la entrada de la vagina y la uretra, así como los orificios de drenaje de las glándulas vestibulares de Bartolino y de Skene.
- El monte de Venus es una prominencia redondeada de tejido graso que cubre el hueso púbico.
- Los labios mayores, formados por tejido adiposo, constituyen la delimitación exterior de la vulva. Están recubiertos de pelo y poseen glándulas sebáceas, sudoríparas y glándulas odoríferas (estas últimas secretan feromonas). Se unen en la parte inferior, entre la hendidura pudenda o introito y el ano, formando la porción llamada periné o cuerpo perineal.
- Los labios menores, también denominados ninfas, se encuentran entre los labios mayores, no están cubiertos de vello y producen secreción sebácea.
- El clítoris, situado en la parte anterior de la comisura de los labios internos, es un órgano cilíndrico de tejido eréctil, muy inervado y sensible a la estimulación. Evolutivamente, corresponde al pene masculino y posee un glande y un prepucio. El glande del clítoris es aproximadamente del tamaño y forma de un guisante, aunque puede variar.
La irrigación sanguínea de la vulva se produce a través de las ramas de la arteria pudenda interna, y sus nervios provienen de ramificaciones del nervio pudendo, incluyendo los nervios labiales y el nervio dorsal del clítoris.
Los labios menores rodean el vestíbulo vaginal, donde desemboca la uretra y se halla la entrada de la vagina o introito. La entrada de la vagina está parcialmente cerrada en algunas mujeres por una membrana llamada himen. En el tercio inferior de los labios menores se encuentran las glándulas vestibulares, mayores (de Bartolino) y menores, que proveen de humedad al vestíbulo vaginal. Su secreción, combinada con células muertas, bacterias y detritus, forma el esmegma, una sustancia blanca que se acumula alrededor del clítoris y los labios.
Existen variaciones individuales en la morfología de la vulva, como el tamaño del clítoris o de los labios, o cambios en su simetría. Estas diferencias no constituyen manifestaciones patológicas, sino que son totalmente normales y explican las variaciones con las imágenes idealizadas de belleza.
Embriología de los Genitales Externos Femeninos
Durante las primeras ocho semanas, los embriones masculinos y femeninos presentan los mismos órganos sexuales rudimentarios (estadio indiferenciado). En la sexta semana se desarrolla el tubérculo genital. En ausencia de testosterona, se desarrollan órganos genitales femeninos.
Las malformaciones de la vulva pueden afectar al himen (atresia de himen), al meato uretral (estenosis, hipospadias y epispadias) y al clítoris (hipertrofia, que puede ser malformación o signo de alteración hormonal). Las adherencias en los labios mayores (sinequia de los labios) se originan por reposo hormonal en la edad infantil o por infecciones.
Etapas de la Vida de la Mujer: Cambios Fisiológicos de los Genitales Externos
Se consideran las etapas de la infancia, pubertad y adolescencia; las relaciones sexuales; el embarazo y el parto; y, finalmente, la menopausia. Los cambios fisiológicos pueden ser transitorios (antes y durante la relación sexual, embarazo y parto) o permanentes (pubertad y menopausia, aunque algunos aparecen durante el embarazo y el parto).
Infancia, Pubertad y Adolescencia
Inmediatamente después del nacimiento, los genitales externos se encuentran frecuentemente hinchados debido a la exposición a las hormonas maternas, lo cual declina a los pocos días. Durante la infancia, los genitales femeninos crecen proporcionalmente con el resto del cuerpo sin cambios estructurales mayores.
Sin embargo, durante la pubertad, la vulva experimenta una modificación notable en respuesta a los cambios hormonales. El color de la piel cambia, y las estructuras se hacen más grandes y pronunciadas, afectando también a la vagina y al vestíbulo. En el monte de Venus y en los labios mayores comienza el crecimiento del vello púbico, que puede extenderse al periné y la cara interna de los muslos.
Cambios durante las Relaciones Sexuales
Al producirse la excitación sexual, aparecen numerosos cambios fisiológicos que preparan el tracto genital femenino. Aumenta la irrigación de las estructuras de la vulva mediante la vasoconstricción de los vasos sanguíneos venosos, produciéndose una hinchazón del clítoris y del tejido eréctil vestibular (erección), mientras la piel adquiere una coloración más oscura. También aumenta la lubricación vaginal, es decir, una creciente liberación de secreciones desde las glándulas sexuales accesorias. Finalmente, la fase orgásmica va acompañada de contracciones musculares del suelo pélvico.
Embarazo y Parto
En el último tercio del embarazo, es común que se produzca una mayor pigmentación de la línea alba, de la areola del pezón y de la vulva, supuestamente por una mayor liberación de la hormona estimulante de los melanocitos. Además, puede haber hinchazón y formación de varices en el área de la vulva.
Durante el parto se produce un ablandamiento de la musculatura vaginal, con dilatación del cuello uterino y del canal vaginal. Esta dilatación afecta también al tejido eréctil del vestíbulo, así como al tejido de los labios y del periné, el cual puede desgarrarse, justificando a veces la episiotomía para evitar desgarros vaginovulvoperineales.
Algunos de los cambios de la vagina y la vulva durante el embarazo y el parto serán permanentes. Se produce una pérdida de tono y estanqueidad vaginal debido a la agresión sobre los músculos vaginales y del suelo de la pelvis, lo que puede producir una sensación de amplitud y menor sensibilidad sexual. Para prevenir la patología del suelo pélvico (prolapso uterino, cistocele o rectocele), es importante realizar ejercicios dirigidos a disminuir la presión intraabdominal, a menudo con ayuda de un fisioterapeuta, y considerar dispositivos como los pesarios.
La Menopausia y los Cambios en la Genitalia Externa Femenina
Tras la menopausia, se producen cambios debidos a la atrofia genital, secundarios a la disminución del nivel de estrógenos que acontece con la edad. Especialmente, hay una merma del tejido adiposo con una disminución del espesor cutáneo, lo que produce una regresión de los labios mayores, una disminución del tamaño del clítoris, un estrechamiento de la entrada de la vagina y sequedad de la piel y de las mucosas.
En contraste, el monte de Venus aumenta progresivamente de tamaño debido al depósito de grasa y a la flacidez. Los labios mayores pierden volumen, y junto con el aumento de la flacidez, la sensación óptica es todavía más marcada. Con la edad se produce también una hipertrofia de los labios menores, aunque esta no es la única causa; también puede ser secundaria a la irritación mecánica de las relaciones sexuales, la masturbación y el parto, y la genética también influye.
El déficit de estrógenos conlleva una disminución de glucógeno y del trofismo de la mucosa, modificándose el ambiente vaginal. Los lactobacilos disminuyen hasta desaparecer, el pH se sitúa en valores neutros, y la sintomatología más referida por la mujer incluye sequedad vaginal, dispareunia y picor vaginal. Estos son cambios fisiológicos que se presentan a medio plazo y a veces se perciben tarde, dificultando una buena respuesta al tratamiento. Además, la disminución de estrógenos se asocia a una disminución del colágeno.
Sexualidad e Intimidad en la Vejez
El sexo, y las respuestas sexuales, cambian con la edad, pero “el sexo no tiene fecha de caducidad”. La idea es ampliar el concepto de lo que es el buen sexo, ya que muchas personas mayores mantienen las mejores relaciones sexuales de su vida al no tener una definición estricta de lo que es el sexo.
Sin embargo, las relaciones sexuales en la vejez pueden complicarse debido a problemas relacionados con la edad, como la sequedad vaginal, los problemas de erección y la libido baja. Estos problemas, como el coito doloroso y las dificultades con la erección, empiezan a aparecer a los 50 años y, si no se abordan y se tratan, pueden alterar el curso de la vida sexual. “El sexo no se acaba cuando surgen las complicaciones”, sino que es el momento de hablar franca y abiertamente con la pareja sobre las necesidades sexuales y los cambios que se experimentan.
Esta etapa puede ser muy difícil para las mujeres que, en promedio, entran en la menopausia a los 51 años. Casi el 90% de las mujeres posmenopáusicas experimentarán algún dolor al mantener relaciones sexuales con penetración, debido a la atrofia o sequedad vaginal, una dolencia tratable. Se recomienda a las mujeres mayores de 50 años que empiecen a utilizar lubricantes de venta libre cuando tengan relaciones sexuales; la crema de estrógeno vaginal también puede rellenar las paredes vaginales. Las mujeres que se preocupan por el cáncer de mama no deberían rechazar el estrógeno vaginal, según expertos.
Es fundamental permitirse disfrutar del placer de excitarse físicamente poco a poco, mediante el tacto u otro tipo de estimulación, para que el deseo persista. Si no se habla sobre ellos y no se atienden, los problemas sexuales que surgen de forma natural con la edad pueden arruinar la vida amorosa. Es importante que las parejas sean "deliberadas" con respecto al sexo: “¿Qué necesitas? ¿Qué necesita tu pareja? La mecánica no importa realmente mientras te sientas satisfecho. El sexo y la intimidad pueden seguir siendo intensos y gratificantes.”
Manejo de los Desafíos Sexuales en la Vejez
¿Cómo disfrutar la sexualidad en la tercera edad?
Después de los 60 años, muchos hombres se enfrentan a problemas de erección, lo que puede llevar a que no muestren afecto, ya que "no quieren empezar lo que no pueden terminar". Una solución frecuente son medicamentos como Viagra y sus competidoras, que el Dr. Abraham Morgentaler califica de "las pastillas más estudiadas del planeta". Los medicamentos también pueden inyectarse directamente en el pene antes de las relaciones sexuales, con erecciones que normalmente duran entre veinte minutos y dos horas.
La deficiencia de testosterona puede reducir la libido de los hombres a partir de los 60 años, pero la buena noticia es que en 2019, la FDA aprobó la primera de las tres formas orales de testosterona. En cuanto a las mujeres, la Dra. Marilyn Jerome anima a utilizar lubricantes de venta libre y receta crema vaginal de estrógenos para rellenar las paredes vaginales. También recomienda vibradores a sus pacientes habitualmente: “Está bien tener placer. Está bien que lo hagas tú solo. Puedes ser sexual hasta los 80 o los 90 años.”
Más de dos tercios de los hombres de 70 años tienen dificultades con la erección, pero eso no significa que no puedan sentir orgasmos. "Quizá las erecciones no sean tan firmes, pero se pueden tener orgasmos sin una erección", afirma el Dr. Morgentaler, quien ha tenido muchos pacientes de más de 80 y 90 años que siguen teniendo relaciones sexuales.
A algunas parejas mayores les cuesta hablar de sexo porque crecieron en un ambiente en el que el tema se consideraba tabú. Es crucial mantener la conversación para sentirse cómodo diciendo: “Cambiemos de posición, me duelen las rodillas. Probemos algo diferente.”