Las úlceras en las piernas, especialmente en personas mayores, representan un desafío significativo para la salud, impactando la calidad de vida y generando una considerable carga asistencial. Estas lesiones crónicas, definidas como aquellas que no han cicatrizado en un plazo de 6 semanas, pueden ser dolorosas y de difícil manejo si no se abordan correctamente.
¿Qué es una Úlcera de Pierna?
Una úlcera de pierna es una pérdida de integridad de la piel que afecta al menos a la dermis y es causada por un proceso patológico. Se considera una herida crónica cuando no cura en el tiempo esperado, presentando una escasa tendencia a la cicatrización, un periodo que puede oscilar entre 4 y 12 semanas. Las úlceras de pierna suelen localizarse en el tercio inferior de la pierna, por debajo de la rodilla, y pueden ser provocadas por un golpe, al rascarse o incluso aparecer espontáneamente.
Tipos de Úlceras en las Piernas
Las úlceras en las piernas pueden clasificarse según su origen:
- Úlceras venosas de pierna (70% de los casos): Son el tipo más común de úlcera en las piernas y están relacionadas con la circulación venosa. Son consecuencia de padecer insuficiencia venosa crónica, que afecta el correcto retorno venoso de la sangre al corazón. Al quedar bloqueada su trayectoria habitual, la sangre se estanca en las venas de la pierna, comenzando a dañar el tejido y a romper la piel. En la mayoría de los casos, la herida es superficial, presenta bordes irregulares e inflamados, es dolorosa y suele estar ubicada en la zona supramaleolar interna. Afectan aproximadamente a 3 de cada 1.000 personas, especialmente a adultos mayores, y hasta el 2% de la población, principalmente personas de 65 años o más.
- Úlceras arteriales de pierna (10% de los casos): Están relacionadas con una afectación a nivel arterial. Comienzan generalmente con bordes irregulares localizadas en el maléolo externo y la zona distal del pie. En este tipo de heridas puede aumentar su profundidad gradualmente, pudiendo llegar a existir exposición de tendones y huesos. Suelen ser heridas muy dolorosas, afectan principalmente a personas mayores de 50 años y son más frecuentes en hombres, aunque en mujeres la prevalencia suele aumentar a los 65 años.
- Úlceras mixtas de la pierna: Se caracterizan por tener un componente venoso y otro arterial, por lo que pueden presentarse signos y síntomas de ambos.
Existen otros tipos de heridas de pierna mucho menos frecuentes que también es necesario tener en cuenta:
- Úlcera hipertensiva de Martorell: Úlcera cutánea de tipo isquémico causada por una hipertensión arterial grave y prolongada.
- Úlceras vasculíticas: Originadas por trastornos inflamatorios como el lupus.
- Úlceras traumáticas: Causadas por una lesión en la pierna que rompe la piel.
- Lesiones tumorales: Úlceras causadas por el crecimiento de un tumor.
Causas y Factores de Riesgo
La principal causa de las úlceras venosas es la presión alta en las venas de la parte inferior de la pierna, debido a una insuficiencia venosa crónica. Las venas tienen válvulas unidireccionales que mantienen la sangre circulando hacia el corazón. Cuando estas válvulas se debilitan o las venas presentan cicatrices y se bloquean, la sangre puede devolverse y represarse en las piernas, lo que se conoce como reflujo venoso. Este aumento de presión y la acumulación de líquido impiden que los nutrientes y el oxígeno lleguen a los tejidos, provocando la muerte celular y el daño tisular.
Otros factores o malos hábitos que pueden provocar úlceras de la pierna incluyen:
- Antecedentes de venas varicosas o trombosis venosa profunda.
- Obstrucción de los vasos linfáticos, lo que causa la acumulación de líquido en las piernas (linfedema).
- Falta de ejercicio físico.
- Hipertensión arterial/diabetes.
- Sobrepeso/obesidad.
- Abuso del alcohol/drogas.
- Edad avanzada, ser mujer o ser alto.
- Antecedentes familiares de insuficiencia venosa.
- Embarazo.
- Tabaquismo, ya que perjudica el flujo sanguíneo al contraer los vasos sanguíneos.
- Sentarse o pararse por períodos de tiempo prolongados (generalmente por el trabajo).
- Fracturas de huesos largos en las piernas u otras lesiones graves, como quemaduras o daño muscular o una cirugía mayor.
Síntomas y Características de las Úlceras Venosas
Cuando la sangre se represa en las venas de la parte inferior de la pierna, el líquido y las células sanguíneas se escapan hacia la piel y otros tejidos. Esto puede causar piel delgada con picazón y conducir a cambios en la piel, como una decoloración roja tenue y clara, conocida como dermatitis por estasis, que es un síntoma inicial de insuficiencia venosa.
Otros síntomas iniciales abarcan:
- Hinchazón, pesadez y calambres en las piernas.
- Piel endurecida y de color rojo oscuro, morado o marrón (señal de que la sangre se está represando).
- Picazón y hormigueo.
Los signos y síntomas de las úlceras venosas establecidas abarcan:
- Úlcera superficial con una base roja, a veces cubierta por tejido amarillo.
- Bordes formados irregularmente.
- La piel circundante puede estar brillante, tensa, tibia o caliente y descolorida.
- Dolor de pierna.
Si la úlcera resulta infectada, puede tener un mal olor y drenar pus de la herida. En casos de pus, mal olor, o mal aspecto, es crucial contactar con el médico cuanto antes.
Diagnóstico de las Úlceras Venosas
El diagnóstico preciso es la base de una buena atención de úlceras. Un examen físico, junto con la historia clínica, es el método principal para diagnosticar una úlcera venosa.
Examen Físico y Anamnesis
Durante el examen, el médico revisará si hay una herida abierta o cambios en la piel que puedan indicar el desarrollo de una úlcera venosa, como picazón con o sin erupción, dolor en la zona de la polaina (parte inferior de la pierna, cerca del tobillo), hinchazón y calambres en las piernas. Se debe recoger la patología de base del paciente (hipertensión arterial, diabetes, enfermedad arteriosclerótica, enfermedad trombótica), así como los fármacos que toma y que pueden afectar a la cicatrización o ser la misma causa de la úlcera (hidroxiurea, anticoagulantes, citostáticos, antiinflamatorios no esteroideos, colchicina, corticoides y otros inmunosupresores). El tiempo de evolución de la úlcera, los tratamientos previos y los episodios de úlcera precedentes también son de interés.
Una primera maniobra necesaria es palpar los pulsos pedios como primera evaluación de un posible componente arterial. Posteriormente, se debe evaluar el estado de la piel perilesional de la úlcera para obtener datos sobre el diagnóstico (presencia de varices, de lipodermatosclerosis, hiper o hipopigmentación, signos de vasculitis, signos de necrobiosis lipoídica, etc.) y para apreciar complicaciones que necesitan terapia, como dermatitis o signos de celulitis.
Centrándose en la úlcera, se debe constatar su localización, profundidad, estado del borde (macerado, esclerosado, sugestivo de carcinoma, ampolloso, sugestivo de pioderma gangrenoso, etc.), presencia de tejido no viable (necrosis), cantidad y calidad del exudado, presencia o no de tejido de granulación y, por último, su tamaño.
Evaluación Específica y Pruebas Adicionales
Para completar el diagnóstico y descartar otras afecciones, un médico puede utilizar pruebas adicionales:
- Ecografía Doppler: Es la herramienta diagnóstica más utilizada para detectar úlceras venosas, a menudo llamada estudio Doppler. Este examen no invasivo utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para evaluar el flujo sanguíneo en las venas y ayuda a identificar la circulación sanguínea inadecuada causada por válvulas dañadas, un antecedente frecuente de las úlceras venosas. Ayuda a identificar la circulación sanguínea inadecuada causada por válvulas dañadas, un antecedente frecuente de las úlceras venosas. También nos dará una información muy valiosa sobre la afectación del sistema venoso superficial, perforante o profundo y la existencia de reflujo, obstrucción o ambos.
- Medición del Índice Tobillo-Brazo (ITB): Debe realizarse en todos los pacientes. Consiste en obtener la presión sistólica en la arteria pedia o tibial posterior y dividirla por la de la arteria radial. Si es en torno a 1, se considera normal y se puede realizar terapia compresiva si es una úlcera de origen venoso; si es menor a 0,6, se considera que la úlcera es arterial y la compresión está contraindicada. Si está entre 0,6 y 0,8, se pueden usar sistemas inelásticos.
- Laboratorio: En todos los casos se debe realizar una analítica básica para descartar hipoproteinemia y anemia, circunstancias que, junto con hipovitaminosis C, A o E, pueden relacionarse con cicatrización retardada. Según la sospecha diagnóstica, se pueden realizar determinaciones de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos antifosfolípidos, serología luética, alteraciones hematológicas, estados protrombóticos, cariotipo, etc.
- Cultivo: No debe realizarse de forma rutinaria, sino cuando se sospeche una infección. El "gold standard" es el cultivo cuantitativo mediante biopsia o aspiración. En la práctica se usa más el cultivo cualitativo mediante toma de hisopo estéril, limpiando previamente la úlcera con suero, evitando tomar la muestra del tejido necrótico y haciendo, por lo menos, dos tomas.
- Biopsia: Debe realizarse cuando se sospeche un tumor o enfermedades diagnosticables histológicamente como vasculitis, pioderma gangrenoso, necrobiosis lipoídica, etc. También cuando una úlcera no evoluciona apropiadamente tras un tratamiento correcto y un plazo prudencial (aprox. 3 meses), lo que permitirá descartar diagnósticos no sospechados como una malignización (úlcera de Marjolin), detectar la presencia de biofilms o realizar un cultivo cuantitativo. La más útil es realizar una toma del borde y otra del lecho de la úlcera.
- Resonancia Magnética Nuclear (RMN): Será útil para descartar la sospecha de una osteomielitis subyacente, especialmente frecuente en los diabéticos. También está sustituyendo a la arteriografía para evaluar la circulación arterial en casos de IPTB muy bajo o muy alto (angiorresonancia).
Opciones de Tratamiento de las Úlceras Venosas
No existen úlceras pequeñas. Tan pronto como se note la aparición de una herida o si se tiene cualquier duda, se debe contactar con un médico o enfermera lo antes posible, ya que cuanto antes se trate la herida, más rápido cicatrizará. Las úlceras venosas de pierna deben recibir tratamiento médico.
Tratamiento Conservador
El tratamiento comienza, generalmente, con una limpieza en profundidad de la herida con agua y jabón o solución salina. Si existe necesidad de desinfectarla, se puede aplicar un antiséptico. Es esencial aplicar un apósito que ayude a tratar la herida localmente para que cicatrice lo antes posible. Los apósitos se deben cambiar según las indicaciones del médico o especialista en heridas, limpiando a fondo la herida antes de volver a vendarla. Esto evitará la infección y permitirá que la úlcera de la pierna se cure.
Finalmente, el tratamiento debe incluir el uso permanente de vendas de compresión adecuadas durante el proceso de cicatrización, seguido de un uso de por vida de medias de compresión. Estas mejoran el retorno venoso y ayudan a evitar que vuelva a aparecer la úlcera. La terapia de compresión efectiva puede evitar la recurrencia de las úlceras hasta en un 90%; sin ella, la tasa de reaparición de las úlceras puede alcanzar un 97%.
En el caso de una úlcera mixta de pierna (tanto venosa como arterial), la compresión puede estar indicada, pero siempre con menor presión que con una úlcera venosa, y dependerá del grado de arteriopatía asociada. La compresión no está indicada en úlceras arteriales. Se recomienda el uso de un vendaje de compresión corto y medias para una úlcera de pierna, ya que estos vendajes no aumentan la presión cuando se está en reposo.
La elevación de la pierna es otro tratamiento conservador efectivo. Cuando la pierna cuelga, la gravedad impide el flujo sanguíneo hacia el corazón y aumenta la presión en las venas. Al elevar la pierna, se mejora la circulación y se reduce la presión.
Medicamentos
Los medicamentos son fundamentales para la curación de las úlceras venosas, especialmente si tienen filtraciones o cicatrizan lentamente. Los tratamientos clave incluyen:
- Antibióticos: Son útiles para controlar las infecciones, especialmente si hay signos de enrojecimiento, aumento del calor, hinchazón, exceso de drenaje purulento, sangrado, mal olor, fiebre o escalofríos, o aumento del dolor.
- Pentoxifilina: Es un vasodilatador que mejora el flujo sanguíneo, favoreciendo la cicatrización.
Terapias Avanzadas e Intervenciones Quirúrgicas
En casos avanzados, los tratamientos conservadores y con medicamentos pueden no ser suficientes para curar las úlceras venosas. En tales casos, las terapias avanzadas como los injertos de piel pueden ser beneficiosas.
- Injertos de piel: Un injerto de piel implica aplicar una fina capa de piel de donante o de bioingeniería directamente sobre la úlcera venosa. Este procedimiento ayuda a estimular el flujo sanguíneo y favorece la cicatrización. Además, puede minimizar las cicatrices y reducir el riesgo de que la úlcera vuelva a aparecer. Los injertos de piel de espesor dividido (STSG por sus iniciales en inglés) son una técnica en la que la capa superior y parte de la capa intermedia de piel se eliminan antes de aplicar el injerto.
- Procedimientos de ablación de venas: La ablación venosa, en particular la ablación endovenosa, es un procedimiento quirúrgico diseñado para cerrar las venas varicosas (varices) que pueden provocar úlceras venosas o impedir que estas se curen.
La cirugía, como parte del tratamiento de las úlceras en las piernas, puede estimular el borde de la herida para que empiece a cicatrizar y reducir la inflamación. El desbridamiento quirúrgico, que elimina el tejido muerto, dañado o infectado, es crucial para ayudar a curar el tejido restante.
¿Cuál es el tratamiento para que cicatrice la úlcera venosa?
Prevención de la Recurrencia de las Úlceras
Cuidar la salud y el estado físico es la mejor manera de evitar que se vuelva a producir una úlcera de pierna. La clave está en fomentar una buena circulación en las piernas al aliviar la presión excesiva sobre las venas.
Algunos consejos de educación sanitaria son:
- Evitar cruzar las piernas cuando se está sentado.
- Evitar baños calientes.
- Utilizar medias de compresión todos los días.
- Utilizar calzado cómodo y antideslizante.
- Hidratar periódicamente la piel, manteniéndola limpia y humectada.
- Llevar una dieta saludable (fibra, proteína, vitaminas, etc.) y un estilo de vida saludable (beber mucha agua, dejar de fumar).
- Evitar ganar peso, y bajar de peso si se tiene sobrepeso.
- Hacer ejercicio lo más que se pueda, ya que estar activo ayuda a mejorar la circulación.
- Controlar la presión arterial y los niveles de colesterol.
- Revisar los pies y las piernas todos los días (la parte superior y por debajo, los tobillos y los talones) en busca de grietas y cambios en el color de la piel.
- Elevar las piernas por encima del nivel del corazón tan a menudo como sea posible.
Vivir con úlceras venosas es doloroso y desfigurante, a menudo limita la movilidad y afecta la calidad de vida. Si bien los medicamentos de venta libre pueden ayudar, es posible que no sean suficientes para el dolor intenso, y el médico podría recetar opciones más fuertes. Trabajar con un terapeuta puede ofrecer estrategias valiosas para afrontar los desafíos y apoyar el proceso de sanación.