La colestasis se define como una disminución o interrupción del flujo biliar, ya sea a nivel del hepatocito o de los conductos biliares. Clínicamente, se manifiesta mediante fatiga, ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas) y prurito, mientras que bioquímicamente se caracteriza por una elevación de la fosfatasa alcalina (FA) superior a 1.67 veces su valor normal.
Diferenciación diagnóstica: intrahepática frente a extrahepática
Ante un paciente con sospecha de colestasis, el primer paso clínico es distinguir si el origen es extra o intrahepático. La ecografía abdominal es la herramienta inicial de elección para evaluar la dilatación de la vía biliar.
- Colestasis extrahepática: Las lesiones obstructivas se localizan en los conductos biliares grandes. Suelen deberse a coledocolitiasis, tumores pancreato-biliares o adenopatías hiliares.
- Colestasis intrahepática: Compromete el citoplasma del hepatocito y los conductos biliares de pequeño calibre. El diagnóstico se orienta según el contexto clínico:
- Ancianos: Sospechar colestasis inducida por fármacos.
- Mujeres de edad media: Sospechar colangitis biliar primaria (CBP).
- Varones jóvenes con enfermedad inflamatoria intestinal: Sospechar colangitis esclerosante primaria (CEP).
- Embarazo: Hiperemesis gravídica en el primer trimestre o colestasis intrahepática del embarazo en el segundo/tercero.
Manejo de complicaciones y tratamiento paliativo
El tratamiento de la colestasis intrahepática se centra en el manejo de los síntomas y la prevención de complicaciones derivadas de la malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles (A, D, E y K).
Tratamiento del prurito
El prurito es uno de los síntomas más invalidantes. Se han propuesto diversos enfoques terapéuticos:
| Fármaco | Mecanismo/Nota |
|---|---|
| Colestiramina | Resina de intercambio aniónico; secuestra sales biliares. Debe administrarse separada de otros fármacos. |
| Rifampicina | Enzimoinductor que favorece la eliminación renal de ácidos biliares; eficacia demostrada superior a otros agentes. |
| Antagonistas opioides | Naltrexona o naloxona, útiles en casos seleccionados donde se sospecha el papel de los opioides endógenos. |
Prurito Explicado Claramente
Nutrición y suplementación
La colestasis prolongada compromete la absorción intestinal:
- Restricción lipídica: Se recomienda limitar las grasas a 30-40 g/día en caso de esteatorrea.
- Vitamina K: Esencial para corregir tiempos de protrombina prolongados (administración s.c. o v.o.).
- Salud ósea: Ante el riesgo de osteopenia y osteoporosis, se debe realizar densitometría periódica. Se recomienda suplementación con calcio, vitamina D y bifosfonatos en casos severos.
- Ácido ursodeoxicólico (AUDC): Es el pilar del tratamiento farmacológico, ayudando a normalizar la FA y mejorando el flujo biliar.
Particularidades en la colestasis del embarazo
En la colestasis intrahepática gestacional, el síntoma cardinal es el prurito (frecuentemente en palmas y plantas). Aunque el AUDC ha demostrado una eficacia moderada en la reducción del prurito, la evidencia sobre la prevención de desenlaces perinatales adversos (como el parto prematuro) sigue siendo limitada. Se recomienda el monitoreo estrecho del bienestar fetal mediante perfiles biofísicos.
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