Los trastornos neurológicos son afecciones que afectan al sistema nervioso, incluyendo el cerebro, la médula espinal y los nervios. El sistema nervioso es una red compleja que controla todo, desde el movimiento y la memoria hasta la respiración y la digestión.
Cuando algo falla en el sistema nervioso, puede provocar síntomas que afectan el funcionamiento del cuerpo. Como ha señalado la Doctora Christina Chrisman, neuróloga, "Nuestro sistema nervioso es responsable de muchas funciones importantes en nuestro cuerpo, como la memoria, la percepción, el movimiento e incluso la respiración". Según la OMS, cientos de millones de personas en todo el mundo sufren un trastorno neurológico.
Síntomas Comunes de los Trastornos Neurológicos
Los síntomas de los trastornos neurológicos pueden variar mucho, pero pueden incluir:
- Dolores de cabeza o migrañas
- Debilidad o espasmos musculares
- Entumecimiento u hormigueo
- Pérdida de memoria o confusión
- Dificultad para hablar o tragar
- Cambios en el equilibrio o la coordinación
- Convulsiones
Es importante reconocer estos síntomas a tiempo para obtener el diagnóstico y el tratamiento adecuados.
Trastornos Neurológicos Comunes
Dolores de Cabeza y Migrañas
Los dolores de cabeza son una de las afecciones neurológicas más comunes. Aunque muchos no son graves, se debe buscar atención médica si se experimentan dolores de cabeza repentinos e intensos, dolores de cabeza con fiebre, rigidez en el cuello o sensibilidad a la luz, o dolores de cabeza frecuentes que requieren medicación.
Epilepsia y Convulsiones
La epilepsia provoca convulsiones recurrentes y no provocadas debido a una actividad cerebral anormal. Si una persona sufre dos o más convulsiones no provocadas, podría ser un indicio de epilepsia.
Accidente Cerebrovascular (ACV)
Un accidente cerebrovascular se produce cuando se bloquea el flujo de sangre al cerebro. Es una emergencia médica. Para reconocer los síntomas, se puede utilizar el acrónimo BEFAST:
- Balance (Problemas de equilibrio)
- Eyes (Cambios en la vista)
- Face (Rostro caído)
- Arm (Debilidad en el brazo)
- Speech (Dificultad para hablar)
- Time (Es hora de llamar al 911)
Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)
La ELA afecta a las células nerviosas que controlan el movimiento muscular. Los síntomas pueden incluir debilidad muscular, espasmos y dificultad para hablar o tragar.
Enfermedad de Alzheimer y Demencia
Estas afecciones afectan la memoria, el pensamiento y el comportamiento. Las señales de advertencia incluyen perderse, dificultad para gestionar las tareas diarias y olvidar los nombres de los seres queridos.
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es un trastorno progresivo que afecta al movimiento. Los síntomas pueden incluir temblores, cambios en la postura o al caminar y cambios en la expresión facial.
¿Cuándo Buscar Atención Médica?
Las enfermedades neurológicas incluyen entre sus factores de riesgo la genética, la edad, el consumo de tabaco, drogas y/o alcohol, una dieta poco saludable, así como la inactividad física.
Se debe buscar atención médica inmediata si se presenta alguno de los siguientes síntomas: debilidad o entumecimiento repentino, dificultad para hablar o comprender el habla, dolor de cabeza intenso, pérdida de visión o convulsiones. Si los síntomas son repentinos y graves, es importante actuar con rapidez.
Para la mayoría de las personas con trastornos neurológicos, el tratamiento principal es controlar los síntomas. El médico puede incluir terapias físicas, ocupacionales, del habla, respiratorias y nutricionales como parte del tratamiento. Es posible que se receten medicamentos para ayudar a aliviar cualquier calambre muscular relacionado con la afección. Si no se ha tenido éxito con otros tratamientos, el médico puede recomendar una cirugía para tratar el trastorno neurológico.
El Examen Neurológico
El propósito del examen neurológico es establecer si el cerebro, los sentidos especiales, la médula espinal, los nervios periféricos y los receptores musculares y cutáneos del paciente están funcionando normalmente. Mientras se realiza el examen, los médicos deben relacionar los hallazgos con las estructuras anatómicas del sistema nervioso. Con esta información, el diagnóstico diferencial del trastorno que causa los síntomas del paciente puede ser más específico. Los exámenes neurológicos repetidos pueden ayudar a evaluar la evolución de la enfermedad del paciente y/o la respuesta al tratamiento.
El examen neurológico comienza en cuanto el médico atiende al paciente y continúa durante la anamnesis. La observación casual de la postura y la marcha del paciente, el uso espontáneo de los miembros y los músculos faciales, y la manera en que el paciente responde a las preguntas complementan la información obtenida del examen neurológico formal. La conducta del paciente, su postura, el contacto visual, la vestimenta y sus respuestas ofrecen información importante sobre su estado de ánimo y su adaptación social. El habla anormal o inusual, la dificultad para comprender, la falta de coordinación al realizar acciones complejas, las posturas anormales o los movimientos espontáneos y la negligencia espacial pueden ser evidentes antes de la evaluación formal.
Debe realizarse un examen neurológico completo, a menos que el examinador sea experto. Los examinadores expertos pueden excluir ciertos componentes del examen sobre la base de su comprensión de la neuroanatomía y la fisiopatología relevantes del problema.
El examen neurológico completo incluye los siguientes elementos:
- Estado mental
- Nervios craneales
- Sistema motor
- Fuerza muscular
- Marcha, postura y coordinación
- Sensibilidad
- Reflejos
- Sistema nervioso autónomo
Aunque un examen neurológico detallado puede llevar un tiempo considerable, los fundamentos se pueden completar en aproximadamente 4 minutos y se pueden detectar déficits en cualquiera de los componentes principales.
Trastornos Neurológicos Funcionales (TNF)
Definición y Naturaleza de los TNF
Los trastornos neurológicos funcionales (TNF), también conocidos como trastorno de conversión, conforman un grupo heterogéneo de afecciones con síntomas neurológicos en las que se produce una alteración en el funcionamiento del sistema nervioso sin que se observe una lesión estructural ni una alteración molecular que lo justifique. Es una afección en la cual hay un problema con la forma en la que el cerebro recibe y envía información a una o más partes del cuerpo, pero no es causado por una enfermedad o una lesión detectable.
Si bien la causa del TNF no es clara, esta afección y sus síntomas son reales. Causan un sufrimiento importante y no se pueden encender y apagar a voluntad. Por razones no entendidas, el sistema nervioso no funciona adecuadamente.
Los signos y síntomas varían según el tipo de trastorno neurológico funcional, y pueden incluir patrones específicos. Por lo general, este trastorno afecta el movimiento o los sentidos, como la capacidad de caminar, tragar, ver u oír. La gravedad de los síntomas puede variar, y estos pueden ser recurrentes o persistentes. Sin embargo, los pacientes no pueden generar o controlar intencionalmente los síntomas.
El TNF puede causar una variedad de síntomas que afectan el movimiento corporal, los sentidos y el pensamiento:
- Problemas de visión (visión doble o ceguera)
- Problemas del habla (dificultad para hablar o pérdida del habla)
- Entumecimiento o pérdida de sensación
- Problemas auditivos
- Problemas de memoria
- Problemas para concentrarse
- Dolor
- Fatiga
- Debilidad o parálisis
- Temblores, espasmos, sacudidas, tics
- Movimientos repetitivos involuntarios
- Dificultad para caminar
- Pérdida del equilibrio
- Dificultad para tragar
- Convulsiones o episodios de sacudida y pérdida de la conciencia (no causados por epilepsia)
Historia y Evolución del Concepto
Los primeros registros que se tienen acerca de los TNF datan de 1900 a. C., en el antiguo Egipto, donde en el Papiro Kahun se recoge la historia de una mujer con movimiento espontáneo del útero (en probable relación con los movimientos pélvicos característicos de algunas crisis funcionales). A lo largo de la historia se han documentado numerosos registros sobre estos trastornos, que fueron interpretados de diferentes maneras según la época y el contexto sociocultural y científico.
Hipócrates fue el primero en usar el nombre de «histeria» (proveniente del griego hysteron, útero), siendo el pionero en darle una perspectiva fisiológica, atribuyendo los trastornos emocionales y físicos en las mujeres a un desequilibrio en el útero. Sin embargo, el interés real por su estudio no surgió hasta mediados del siglo XIX, especialmente en la Escuela de Neurología de la Salpêtrière de París como epicentro de investigación.
Estos investigadores describieron múltiples signos semiológicos que diferenciaban la histeria de otras enfermedades neurológicas, y propusieron diversas teorías sobre el origen de sus síntomas. Charcot definió la histeria como un síntoma de lesión cerebral orgánica sin evidencia anatómica detectable, postulando que estos síntomas incoherentes podían deberse a «lesiones dinámicas». Demostró, además, que los síntomas histéricos podían ser inducidos y modificados mediante hipnosis, sugiriendo un papel clave de la mente en la manifestación clínica. Su discípulo Joseph Babinski introdujo el término «pitiatismo» para describir la naturaleza sugestiva de estos síntomas, es decir, susceptibles de ser provocados o curados por persuasión.
Por otra parte, Freud desarrolló la teoría según la cual los conflictos emocionales reprimidos, en especial aquellos relacionados con la represión sexual, se manifestaban como síntomas físicos. Propuso que la terapia psicoanalítica podía desentrañar estos conflictos, mejorando así los síntomas. Este enfoque revolucionó el entendimiento de la histeria, desplazando el interés desde la medicina somática hacia la exploración de la mente y las emociones. Freud acuñó los términos «conversión», para describir cómo el inconsciente generaba manifestaciones físicas, y «disociación», para referirse a alteraciones en la consciencia.
El interés por estos trastornos disminuyó de manera considerable a mediados del siglo XX, momento en que el estudio del cerebro y la mente se fragmentó en dos disciplinas independientes: la neurología y la psiquiatría. Los pacientes con síntomas funcionales comenzaron a repartirse entre ambas especialidades, siendo la comunidad psicoanalítica la que asumió predominantemente su atención. Desde la década de 1990 y principios de los años 2000 resurgió el interés por estos trastornos, aumentando la popularidad y el uso de la denominación «trastorno neurológico funcional» (TNF) en la literatura médica. A partir de entonces, las investigaciones han ubicado estos trastornos en la intersección de la neurología y la psiquiatría, proponiendo un modelo biopsicosocial que aboga por la multicausalidad y mejora su abordaje clínico.
Epidemiología e Impacto
Los síntomas funcionales son el segundo motivo de consulta en neurología, afectando a la calidad de vida de personas de cualquier edad, tanto niños a partir de 6 años como adultos. Los TNF suponen el 15% de los diagnósticos en las consultas de neurología. Una revisión sistemática revela una incidencia estimada de 10-22 casos por 100.000, mientras que la prevalencia mínima es de 80-140 casos por 100.000 (con un rango posible de 50-1600 casos por 100.000).
Además, los pacientes con TNF experimentan un deterioro en la calidad de vida percibida que supera al de muchas otras enfermedades neurológicas, mostrando una mayor discapacidad global y un alto riesgo de recibir subsidios económicos por discapacidad. Sin un diagnóstico adecuado ni un tratamiento oportuno, el pronóstico es desfavorable, ya que más de la mitad de los pacientes se cronifican y empeoran a largo plazo. Los TNF afectan principalmente a individuos en edad laboral media, alrededor de los 40 años, lo que incrementa de manera significativa los costos asociados a la pérdida de productividad. Así pues, los TNF suponen un enorme gasto económico para los sistemas sanitarios.
Fisiopatología y Causas Potenciales
Se desconoce la causa del trastorno neurológico funcional. Sin embargo, el estrés o un trauma físico o mental pueden desencadenarlo. También puede ocurrir sin un desencadenante conocido. Ciertos factores pueden hacer que una persona sea más susceptible al TNF, incluyendo:
- Tener otra afección neurológica
- Tener una afección de salud mental
- Dolor crónico o fatiga
- Estrés constante en la vida
- Abuso, negligencia o trauma infantil
El TNF es poco común en los niños menores de 10 años. Antes de la edad de 50, es más probable que ocurra en las mujeres. Después de la edad de 50, afecta tanto a hombres y mujeres por igual.
En las últimas décadas, el avance científico ha permitido una mejor comprensión de la fisiopatología de los TNF. Basándose en investigaciones fenomenológicas y neurobiológicas, se postula que los TNF involucran una disfunción en diversos circuitos cerebrales, afectando constructos neurales relacionados con la atención, la interocepción, el procesamiento emocional, la red de saliencia, la agencia y, en última instancia, la inferencia perceptiva y el procesamiento predictivo.
Desafíos en el Diagnóstico y Manejo
A pesar de que los TNF son tratables, los pacientes continúan siendo estigmatizados por los sistemas de salud. La falta de formación adecuada de los profesionales y la ausencia de planes de tratamiento estructurados en los servicios sanitarios pueden contribuir a la persistencia de los síntomas. Aunque la mayoría de los profesionales sanitarios consideran que evitar el daño es la acción terapéutica más importante en los TNF, sigue existiendo una gran iatrogenia. Los paradigmas tradicionales sobre la enfermedad han provocado que la medicina actual no brinde una atención adecuada a estos pacientes, generando una falta de interés y animadversión.
Los TNF siguen siendo erróneamente considerados enfermedades exclusivamente psicológicas o incluso «irreales», dada la ausencia de lesión estructural en las pruebas complementarias. En un cuestionario aplicado a más de 350 neurólogos, el 58% identificaron una superposición entre TNF y simulación, lo que llevó a que muchos pacientes fueran acusados de buscar una ganancia secundaria.
Influenciado por el dualismo médico, tradicionalmente se ha dado prioridad a los síntomas psicológicos-emocionales como único factor de vulnerabilidad y desencadenante de la enfermedad. Según el modelo clásico, durante la consulta se indaga de manera sistemática sobre eventos traumáticos o emocionales para justificar los síntomas somáticos, y los pacientes son derivados unilateralmente desde neurología a psiquiatría. Esto, unido al estigma social de la salud mental, provoca que el paciente no se vea identificado en este modelo de enfermedad dualista y exclusivamente psicológico, generando situaciones conflictivas en la consulta y una perpetuación de los síntomas. Además, en muchas ocasiones, el tratamiento aislado de la comorbilidad psiquiátrica del paciente no resuelve el síntoma físico, lo que genera una nueva derivación a la consulta de neurología para continuar el estudio etiológico del síntoma.
Los profesionales sanitarios suelen preocuparse por pasar por alto otra condición neurológica, considerando este error clínico más grave que el diagnóstico erróneo en sentido inverso. Como consecuencia, los TNF suelen diagnosticarse por exclusión, lo que lleva a solicitar un gran número de pruebas para «descartar organicidad». Este enfoque expone al paciente a un exceso de exámenes y a un peregrinaje por distintos especialistas, con el riesgo de efectos deletéreos e iatrogénicos. El tiempo de espera para un diagnóstico de TNF es particularmente largo en comparación con el de otras enfermedades neurológicas (mediana de 48 meses frente a mediana de 12 meses, respectivamente). Suele producirse una continua derivación entre especialistas, sobre todo entre neurología y psiquiatría, que se derivan recíproca y consecutivamente al paciente. Esto hace que el paciente perciba que tiene una enfermedad rara, desconocida y difícil de diagnosticar para la que no se ha encontrado aún la prueba complementaria idónea. Para muchos pacientes, llegar al diagnóstico es un camino largo y frustrante que puede llevar a la incomprensión, el empeoramiento de sus síntomas y mayores tasas de depresión y ansiedad.
En comparación con otras enfermedades, los profesionales de la salud tienen menos conocimientos sobre los TNF, puesto que existe una falta de recursos destinados a la capacitación específica, siendo los TNF invisibles en los planes de estudio de las facultades de medicina. La falta de capacitación en las etapas iniciales de la formación médica tiene, además, un impacto directo en el futuro interés y el desarrollo de estrategias asistenciales para los TNF. Las primeras impresiones pueden ser difíciles de modificar, incluso ante nueva información que las contradiga. Así, aunque los profesionales sanitarios accedan a conocimientos actualizados sobre los TNF, a menudo enfrentan dificultades para traducirlos en estrategias de comunicación efectivas con el paciente.
Durante la anamnesis, centrar la conversación solo en aspectos emocionales refuerza la idea de que la causa es puramente psicológica. En la exploración, el neurólogo suele enfocarse en detectar «la voluntariedad de los síntomas» mediante pruebas como la «caída del brazo», en la que se deja caer un brazo débil sobre la cara del paciente para observar su trayectoria. Además, algunas maniobras de sugestión se aplican sin transparencia para provocar la manifestación de síntomas. Respecto a la comunicación del diagnóstico, muchos pacientes con TNF reportan recibir explicaciones que les hacen sentir cuestionados, con un énfasis exclusivo en lo emocional. En numerosos casos, ni siquiera se informa un diagnóstico claro, limitándose a frases como «sin patología neurológica en el momento actual».
El estigma en los TNF es mayor que en otras enfermedades neurológicas y está presente en un alto porcentaje de pacientes. Además, ocurre como un proceso multifactorial y dinámico, a diferentes niveles (intrapersonal, interpersonal y estructural). Se define a su vez un «autoestigma» que viene con la pérdida del «estatus» de no tener una enfermedad neurológica o psiquiátrica más conocida. Esto ocurre en especial después de un diagnóstico anterior más socialmente aceptable y creíble, y puede afectar a la motivación para buscar ayuda y al compromiso con el tratamiento, fomentando el aislamiento social. No podemos cambiar lo que no somos conscientes.
Abordaje y Tratamiento de los TNF
No hay un único examen para el TNF. El proveedor de atención médica llevará a cabo exámenes físicos, neurológicos y psiquiátricos y puede ordenar pruebas diagnósticas. En el diagnóstico de los TNF se ha recomendado emplear las mismas estrategias o el mismo abordaje que con cualquier otra enfermedad neurológica. No sería un diagnóstico por descarte, sino un diagnóstico positivo de inclusión. La entrevista debe implicar una escucha activa de las características clínicas de los síntomas.
Cada vez existe más evidencia de la eficacia de las intervenciones y del tratamiento multidisciplinar. El tratamiento para el TNF dependerá de qué síntomas se experimenten. Se puede trabajar con diferentes proveedores, incluyendo:
- Neurólogos
- Profesionales de salud mental
- Proveedores de atención primaria
- Terapistas del habla, físicos y ocupacionales
Los tratamientos pueden incluir:
- Psicoterapia
- Terapia cognitiva conductual para ayudar a modificar patrones de pensamiento, emociones, comportamientos y estados de ánimo
- Ejercicios de relajación y conciencia plena para controlar el estrés
- Terapia física, del habla y ocupacional
- Otros tratamientos según sea necesario
En un ensayo clínico que realizó un seguimiento de pacientes con TNF sometidos a un programa de tratamiento multidisciplinar (salud mental, neurología y terapia física) durante 4 semanas, se observaron mejoras significativas en las escalas de ansiedad y estado de ánimo, así como una mejoría en su percepción global de salud. Además, dicha mejoría se mantenía a largo plazo. Aunque algunos estudios han demostrado que los tratamientos que implican únicamente terapia cognitivo-conductual pueden ser eficaces, otras publicaciones más actuales han mostrado que la terapia multidisciplinar combinada con terapia física se asocia a una mejoría más duradera. No obstante, a pesar de esta evidencia creciente, todavía hay una carencia de unidades específicas que puedan cubrir la demanda asistencial en la mayoría de los contextos.
También puede ayudar aprender sobre el TNF y comprender que sus síntomas son reales, incluso sin una causa médica. Saber que no hay una causa médica grave puede ayudar a sentirse menos ansioso y más capaz de afrontar la situación. Los síntomas generalmente duran de días a semanas y pueden desaparecer repentinamente mientras que otros pueden durar por años. Los síntomas generalmente no son potencialmente mortales, pero las complicaciones pueden ser debilitantes. Se recomienda acudir a un proveedor de atención médica o a un profesional en salud mental si se presentan síntomas de TNF.
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