Trastornos del Sueño en el Adulto Mayor

Los trastornos del sueño son aquellos patrones de perturbación del sueño que pueden incluir problemas para conciliar el sueño o permanecer dormido, demasiado sueño o comportamientos anormales mientras se duerme. Los problemas del sueño son frecuentes en las personas mayores y son una causa común de malestar y pérdida de calidad de vida. Un descanso reparador es clave para la salud física y mental, pero con la edad, conciliar y mantener el sueño puede convertirse en un desafío.

Cambios en el Patrón de Sueño con la Edad

Con el paso de los años, es habitual que las personas mayores noten cambios en su sueño. Dormir menos horas, despertarse con más frecuencia o sentir sueño durante el día son situaciones comunes. El envejecimiento se acompaña de cambios en diferentes áreas (biológica, psicosocial, ambiental). Durante el proceso de envejecimiento, el sueño puede convertirse en un desafío para muchas personas mayores. Los cambios que se producen con el aumento de la edad son numerosos y están unidos a modificaciones de la estructura del sueño, del ritmo circadiano vigilia-sueño, de la temperatura corporal y de los cambios hormonales. Se observa un incremento en los períodos de vigilia, con la consiguiente fragmentación del sueño. La sociedad actual está consciente del gran impacto que tiene el sueño sobre la vida de las personas.

Fisiología del Sueño en la Tercera Edad

En la tercera edad, el cuerpo produce menos melatonina, la hormona que regula los ciclos de sueño. Además, se reduce la cantidad de sueño profundo y aumentan las fases ligeras, lo que facilita los despertares nocturnos. El sueño normal se divide en dos etapas: sueño REM (Rapid-eye-movement) o de movimientos oculares rápidos y sueño no-REM. El sueño no-REM se compone de cuatro fases, siendo la fase 3 y 4 de sueño profundo, la etapa reparadora del sueño. Los cambios en el sueño relacionados con la edad son característicos: en los adultos mayores se reduce la duración del sueño profundo, que corresponde a las fases 3 y 4 del sueño no-REM; disminuye la eficiencia del sueño, definida como el tiempo real de sueño en relación con el tiempo total que transcurre desde que la persona se acuesta hasta que se levanta; aumenta la frecuencia de despertares nocturnos; la latencia de sueño es mayor, es decir, tardan más en quedarse dormidos; se quejan más de insomnio; y tienden a dormir con más frecuencia durante el día. Ohayon publicó un metaanálisis que encontró que la mayoría de los cambios en el patrón de sueño de los adultos mayores están presentes desde la edad media de la vida y persisten en edades avanzadas. El tiempo total de sueño comienza a disminuir entre los 18 y los 40 años y no presenta mayores cambios después de los 70; y lo único que sigue disminuyendo de manera significativa después de los 70 años es la eficiencia del sueño. Asimismo, con la edad aumentan los despertares nocturnos y disminuye un poco el sueño profundo; adicionalmente, tienden a dormirse y a despertar más temprano (más bien madrugadores). Todos estos cambios pueden conllevar menor nivel de alerta y vigilancia diurna, excesiva tendencia a dormir durante el día, cambios de humor y aumento del riesgo de caídas.

Mitos y Realidades sobre el Sueño en Adultos Mayores

En general, la cantidad necesaria de sueño permanece constante a lo largo de la vida adulta. Los médicos recomiendan que los adultos duerman de 7 a 8 horas todas las noches. Sin embargo, no se puede definir con precisión cuántas horas de sueño necesita cada persona, varía de una persona a otra, y no existe una regla fija para todos los adultos mayores. La mayoría de los adultos duermen de 7 a 9 horas por noche para sentirse descansados y alerta. En realidad, no es tan importante calcular la cantidad de horas de sueño necesarias, sino evaluar cómo se siente la persona por la mañana al levantarse: si se siente descansado y vital, significa que ha dormido suficientes horas; si tiene la sensación de estar todavía cansado o si después de algunas horas después de despertarse, desea volver a dormir, probablemente el sueño no fue de buena calidad.

Tipos de Trastornos del Sueño en el Adulto Mayor

Los trastornos del sueño en las personas mayores son variados. Cada uno tiene síntomas y causas específicas que deben ser evaluados por un profesional de la salud.

Insomnio

El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente en los ancianos y es uno de los problemas más prevalentes en las personas de edad avanzada, siendo mencionado por algunos como un problema de salud pública. Puede manifestarse como dificultad para quedarse dormido, despertares frecuentes o sensación de sueño no reparador. Cerca del 50% de la población lo padece, y es un problema que se asocia con una serie de alteraciones: disminución de la capacidad física, problemas de concentración y atención, múltiples patologías se exacerban, lo que acaba produciendo una disminución de la calidad de vida. En adultos mayores, se relaciona con la presencia de otras morbilidades y contribuye a la disminución de la funcionalidad en esta etapa de la vida. Es más frecuente en mujeres. El insomnio del adulto mayor regularmente se debe a una combinación de distintos factores y con frecuencia es un síntoma secundario de una enfermedad o fármaco, más que un diagnóstico primario.

El insomnio puede ser de diferentes tipos:

• Insomnio agudo (de ajuste): Precipitado por un factor causal desencadenante, claramente identificado, en un individuo que previamente tenía un patrón de sueño normal. Esta condición clínica no dura más de un mes.
• Insomnio psicofisiológico: Se presenta de forma concomitante con un estado hiperalerta, caracterizado por ansiedad, relacionado con el acto de dormir y la presencia de síntomas neurocognitivos como fatiga e irritabilidad.
• Insomnio idiopático: Inicia antes de la pubertad, persiste durante toda la edad adulta, y frecuentemente existe una historia familiar de insomnio.
• Insomnio paradójico: El paciente expone quejas subjetivas en relación con un sueño de mala calidad, a pesar de la falta de alteraciones objetivas en la polisomnografía.
• Insomnio relacionado con higiene del sueño inadecuada: Relacionado con hábitos inapropiados para obtener una buena calidad de sueño, como actividades estresantes, consumo de cafeína, nicotina, alcohol, comidas copiosas, actividad física vigorosa antes de dormir, horarios irregulares, o siestas largas y tardías.

Trastornos Respiratorios del Sueño (Apnea del Sueño)

En la apnea del sueño, la respiración se interrumpe varias veces durante la noche. Esto provoca microdespertares que la persona no recuerda, pero que fragmentan el descanso. Se caracteriza por pausas respiratorias (evidentes o no) asociadas a ronquidos, sueño poco reparador y somnolencia diurna. La apnea del sueño es importante en geriatría, ya que su prevalencia aumenta con la edad; el paciente típico es un sujeto obeso, soñoliento, roncador e hipertenso. El 24% de los pacientes de más de 65 años experimentan 5 o más apneas por hora de sueño. La hipersomnia diurna se ha considerado un factor importante en la patogenia del deterioro cognitivo que puede aparecer en pacientes ancianos con SAHS. De hecho el SAHS se ha postulado como uno de los diagnósticos diferenciales de las demencias reversibles.

Síndrome de Piernas Inquietas (SPI) y Movimientos Periódicos de las Extremidades durante el Sueño (SMPES)

El síndrome de piernas inquietas genera una necesidad imperiosa de mover las piernas, especialmente al acostarse. Esta sensación incómoda impide conciliar el sueño y empeora en reposo. Consiste en una sensación desagradable como de hormigueo profundo en los músculos de los muslos o gemelos que obliga al paciente a revolverse en la cama o a levantarse para caminar y sentir alivio. El movimiento periódico de extremidades durante el sueño se manifiesta por movimientos repetitivos y estereotipados de una pierna durante el sueño no-REM. Su prevalencia aumenta con la edad, estimándose que hasta un 45% de pacientes ancianos pueden sufrir estos trastornos. Estos movimientos son repetitivos, típicamente en las piernas, que ocurren cada 5 a 40 segundos, agrupados en episodios que duran a su vez desde varios minutos a horas.

Trastorno Conductual del Sueño REM (TCSR)

Es una alteración poco conocida pero relevante. Durante la fase REM del sueño (cuando soñamos), el cuerpo debería permanecer inmóvil. Este cuadro se caracteriza por la presencia de conductas motoras vigorosas y sueños vívidos, con ausencia de la atonía muscular propia del sueño REM. La forma más común de presentación son las lesiones que el paciente se inflige a sí mismo o a su compañero o compañera de cama; el 85% de los casos se presenta en individuos de sexo masculino, por lo general adultos mayores. Cuando se presenta como problema agudo, generalmente se debe a la ingestión de alguna droga o fármaco; en los casos crónicos, cada día hay más evidencia de su asociación con las llamadas sinucleinopatías, entre las cuales están la enfermedad de Parkinson, la demencia por cuerpos de Lewy y la atrofia multisistémica.

Otros Trastornos

• Sonambulismo: Aunque menos frecuente, en ancianos puede presentarse como parte de otras alteraciones cognitivas, como la demencia.
• Síndrome de fase adelantada de sueño: Es un desorden del ritmo circadiano caracterizado por acostarse pronto por la noche y despertarse temprano, y es el que con más frecuencia aparece en los ancianos.
• Síndrome crepuscular o del ocaso: Se caracteriza por delirio, confusión, pensamiento desorganizado, inatención, inquietud, hiperactividad, vagabundeo, agitación, insomnio, alucinaciones, ansiedad e ira que se desarrollan a última hora de la tarde o de la noche.

Causas y Factores de Riesgo de los Trastornos del Sueño

Los trastornos del sueño en adultos mayores son multifactoriales y pueden contribuir a una mayor utilización de los servicios de salud. Existe un gran número de factores que favorecen los trastornos del sueño y que deben ser tomados en consideración, sobre todo ante la queja por parte de la persona que lo padece.

Cambios Asociados al Envejecimiento

Elementos que incluyen malos hábitos al momento de dormir, cambios asociados al envejecimiento, modificaciones en el ciclo circadiano, enfermedades y sus tratamientos. En el anciano se debe considerar el insomnio multifactorial. Siempre será conveniente investigar causas específicas; sin embargo, la mezcla de factores en cada caso particular deberá ser considerada, así como la evaluación psicosocial.

Enfermedades Crónicas y Patologías Médicas

Muchos problemas del sueño en adultos mayores están relacionados con el tratamiento de enfermedades crónicas. Diversas condiciones patológicas interfieren con el sueño: enfermedades neurológicas, como enfermedad de Parkinson, demencia (Alzheimer, cuerpos de Lewy, vascular) y accidente vascular encefálico; dolor crónico, que se tiende a exacerbar durante las noches; parestesias secundarias a diabetes u otros problemas neurológicos; tos o disnea secundarios a enfermedades cardíacas o pulmonares; reflujo gastroesofágico, cuya relación con el mal dormir es compleja; nicturia, muy frecuente en hombres y mujeres mayores; y síntomas menopáusicos (bochornos). La falta de sueño reparador incrementa la fatiga diurna, el desánimo y la pérdida de atención. El mal descanso aumenta la irritabilidad, la ansiedad y los síntomas depresivos. Muchas personas mayores dejan de realizar actividades o socializar porque se sienten sin energía.

La evidencia científica actual demuestra que los trastornos del sueño crónicos son un factor de riesgo significativo para una gran diversidad de enfermedades crónicas, que van desde las enfermedades cardiovasculares (hipertensión, infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular), hasta los trastornos psiquiátricos, emocionales y cognitivos (infarto cerebral, enfermedades neurodegenerativas).

Trastornos Psiquiátricos y Psicosociales

Los trastornos psiquiátricos son una causa muy frecuente de trastornos del sueño en la atención primaria, especialmente geriátrica. Los trastornos neuropsiquiátricos tienen una asociación frecuente con las alteraciones del sueño en el adulto mayor; enfermedades como depresión, ansiedad, demencia tipo Alzheimer, enfermedad de Parkinson, secuelas de enfermedad vascular cerebral, entre otras, son las más comunes. Los trastornos del ánimo tienen una importancia sustancial en el origen del insomnio en esta edad. La búsqueda intencionada de depresión y ansiedad en adultos mayores con insomnio es obligada, ya que frecuentemente son encontradas, ya sea como causa directa o indirecta. La evaluación psicosocial es crucial, ya que el deterioro de las capacidades mentales, la sintomatología psicoafectiva en su relación con la educación, la red de apoyo familiar y el nivel socioeconómico, juegan un papel importante en cuanto a la posibilidad de perpetuar o precipitar cuadros de insomnio en la persona de edad avanzada. El estrés y las preocupaciones, como las experimentadas durante la pandemia de Covid-19, también afectan el sueño de los adultos mayores.

Fármacos y Sustancias

Fármacos para la hipertensión, la depresión o el dolor pueden alterar el patrón normal de descanso. Las drogas y medicamentos pueden afectar el sueño. Entre los que se asocian con insomnio está el alcohol, que causa sedación al principio, pero interfiere con la arquitectura del sueño. La cafeína, cuya vida media es relativamente larga, también altera el sueño. La nicotina interfiere claramente con el sueño. Los antidepresivos tienen un efecto variable: los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden dificultar o aumentar la somnolencia. Los corticoides, los bloqueadores H2 y los betabloqueadores pueden causar pesadillas. Ciertos medicamentos que causan somnolencia obligan a los pacientes a dormir más durante el día y les causan dificultad para quedarse dormidos en la noche, como los analgésicos narcóticos, los antidepresivos (imipramina y trazodona), los antihistamínicos y la clonidina. Los diuréticos como furosemida o clortalidona también pueden afectar el sueño. La evaluación del paciente con insomnio debe incluir una revisión minuciosa de los fármacos que usa y debe considerarse la contribución de ellos a los problemas de sueño.

Diagnóstico de los Trastornos del Sueño

El diagnóstico del insomnio es fundamentalmente clínico. La evaluación de los problemas de sueño en adultos mayores comienza por una entrevista. El sujeto refiere que su sueño es inadecuado, ya sea por ser demasiado corto (dificultad para conciliar el sueño al acostarse o despertarse muy temprano por la mañana), con demasiadas interrupciones (despertarse frecuente durante la noche), o bien no es suficientemente reparador, y en muchos pacientes existe una combinación de todos estos factores. A consecuencia del trastorno del sueño, la capacidad para desempeñar las actividades diarias se ve afectada. Es muy útil solicitar al paciente que realice un registro de sueño, en el cual debe anotar las características de su patrón de sueño durante algunos días, generalmente dos semanas.

Herramientas Diagnósticas

• Historia Clínica Detallada: Indispensable para investigar causas específicas, comorbilidades, fármacos y factores psicosociales.
• Registro Diario de Sueño: Permite al paciente anotar sus hábitos y patrones de sueño, ayudando al médico a identificar patrones y problemas.
• Polisomnografía (PSG): Es el estudio paraclínico que se considera el “estándar de oro” para el diagnóstico de los diferentes trastornos del sueño. Se realiza en un laboratorio especializado donde se monitorizan simultáneamente múltiples variables biológicas del individuo durante una noche “típica” de sueño, como el electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG), electromiograma submentoniano (EMG), flujo de aire nasal u oral, el esfuerzo respiratorio, oximetría, electrocardiograma (ECG), electromiograma (EMG) del músculo tibial anterior y monitorización de la posición del paciente.
• Actigrafía: Es el examen instrumental más simple y tolerable para la evaluación de los trastornos del sueño. Permite registrar la alternancia de estados de actividad y descanso durante 7-14 días.
• Escalas y Cuestionarios: Existe una gran diversidad de escalas y cuestionarios para la evaluación de los trastornos del sueño. Sin embargo, no son útiles para realizar un tamiz poblacional y en ningún caso sustituyen a la historia clínica.

Tratamiento y Manejo de los Trastornos del Sueño en Adultos Mayores

Para la mayoría de las personas, el sueño mejora tras recibir tratamiento. El tratamiento ideal del insomnio en el adulto mayor es la combinación del manejo de las causas secundarias, alguna de las terapias no farmacológicas que incluyan las medidas de higiene del sueño y el tratamiento farmacológico con agentes aprobados. Identificar y tratar a tiempo los trastornos del sueño permite prevenir complicaciones y mejorar el bienestar general. La gestión del sueño en los adultos mayores es crucial para su bienestar general.

Medidas No Farmacológicas y de Higiene del Sueño

En la tercera edad, siempre es preferible iniciar el tratamiento con medidas no farmacológicas. Estas incluyen:

• Establecer Horarios Regulares de Sueño: Mantener un horario regular para acostarse y levantarse, incluso los fines de semana.
• Ambiente Propicio para el Sueño: Dormir en un lugar tranquilo en el que no haga demasiado calor o frío. No usar la cama para leer, ver televisión, cenar, etc. Si no se ha dormido 20 minutos después de acostarse, deberá levantarse de la cama y salir del cuarto; realizar alguna actividad relajante como leer o escuchar música.
• Rutina Relajante antes de Acostarse: Tener una rutina relajante alrededor de la hora de ir a la cama, como leer o escuchar música, puede ayudar a aliviar los síntomas. Un refrigerio ligero antes de ir a dormir también puede ser útil.
• Evitar Estimulantes: Cenar ligero y evitar bebidas estimulantes (cafeína, nicotina, alcohol) por la tarde y comidas copiosas.
• Ejercicio Suave Regular: Practicar ejercicio regular, llevar una dieta balanceada y mantener un peso saludable pueden ayudar a regular el sueño.
• Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Insomnio: Es una combinación de diferentes enfoques, donde el paciente aprende estrategias como la restricción del tiempo en cama (no menos de 5 horas diarias al principio), técnicas de relajación (relajación progresiva muscular) y control de estímulos. La educación del paciente en torno a su padecimiento es fundamental.
• Exposición a Luz Intensa: En casos de síndrome de fase adelantada de sueño, la fototerapia con exposición a luz intensa a altas horas de la tarde parece retrasar la instauración del sueño.

Tratamiento Farmacológico

Cuando se considera utilizar medicamentos para tratar el insomnio, siempre deberá ser a la menor dosis y por el menor tiempo posible. Es crucial hablar con el proveedor para saber cuáles son seguros para cada paciente y tomar los medicamentos correctamente. Algunas pastillas para dormir no deben tomarse por períodos prolongados. No tome alcohol en ningún momento cuando esté usando pastillas para dormir.

• Agonistas de Receptores de Benzodiacepinas:
  • Benzodiacepinas: Han demostrado ser tratamientos efectivos para el manejo del insomnio a corto plazo. Sin embargo, no se recomienda el tratamiento a largo plazo debido a la falta de estudios sobre eficacia y seguridad prolongada, y el incremento del riesgo de deterioro cognoscitivo, demencia, depresión, confusión, caídas y fracturas, además de la posibilidad de generar dependencia, tolerancia, insomnio de rebote y síndrome de abstinencia. Deben retirarse gradualmente.
  • Agonistas no benzodiacepínicos (como el zolpidem): Muestran una relativa especificidad por subtipos de receptor GABA. Por su menor incidencia en producción de amnesia retrógrada, somnolencia diurna, depresión respiratoria e hipotensión ortostática, han demostrado ser más convenientes que las benzodiacepinas para su prescripción en el tratamiento del insomnio en las personas de edad avanzada. Tienen un rápido inicio de acción y una vida media corta (de entre 2.5 y 2.8 horas), por lo que son más útiles para el manejo del insomnio inicial que para el mantenimiento del sueño.
• Melatonina: La melatonina, como ya se ha referido, es una hormona que regula el ciclo de sueño-vigilia. En los mayores, se observa una reducción en la liberación de melatonina que hace que el sueño esté más fragmentado. La administración de melatonina de liberación prolongada (MLP 2 mg) ha demostrado mejoras significativas en el tiempo de latencia del inicio del sueño, calidad del sueño y calidad de vida, sin alterar la estructura del sueño, lo que se acompaña de un mejor estado de alerta y rendimiento psicomotor a la mañana siguiente en pacientes mayores de 55 años.
• Antidepresivos con efecto sedante: Se recomienda utilizarlos cuando se detecta trastorno de ansiedad o depresión en pacientes que sufren de insomnio asociado a esta entidad. La doxepina y la amitriptilina, como antidepresivos tricíclicos, tienen efecto sobre el sueño y pueden ser utilizados en algunos casos. Otros antidepresivos como la paroxetina pueden tener cierto efecto somnífero como efecto secundario.
• Agentes Dopaminérgicos: Son la primera elección para el tratamiento del trastorno de movimientos periódicos de los miembros y del síndrome de piernas inquietas, sobre todo en pacientes mayores. Se puede usar levodopa o carbidopa según necesidad. Para sintomatología crónica se indican medicamentos como pramiprexole y ropinirole.
• Otros: Gabapentina y benzodiazepinas son otras opciones para SMPES/SPI. Los antipsicóticos (haloperidol, olanzapina, risperidona, quetiapina) no se recomiendan para el insomnio crónico en ancianos debido a los riesgos potenciales. La difenhidramina y la doxilamina no se recomiendan para tratar el insomnio crónico en el anciano debido a sus propiedades anticolinérgicas que predisponen a cuadros delirantes, deterioro cognitivo, etc.

Es esencial reconocer y tratar las condiciones psiquiátricas comórbidas, especialmente la ansiedad y la depresión, como parte del manejo de insomnio en este grupo etario. Si las molestias del sueño se asocian al uso de fármacos (o a la interacción entre ellos), se debe considerar el uso de otras opciones terapéuticas.

Tratamientos Específicos para Apnea del Sueño

Cuando existe apnea del sueño, el uso de dispositivos CPAP o tratamientos específicos mejora el descanso y la calidad de vida. El principal tratamiento, basado en la evidencia disponible, es el uso de un dispositivo de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). La edad avanzada no es motivo para evitar este tratamiento. Otras medidas recomendables son reducir el peso, evitar el consumo de alcohol y sedantes en la noche, evitar la posición supina para dormir y usar dispositivos especiales para la mandíbula o la lengua. Si el paciente rechaza el CPAP, se puede recurrir a algunos procedimientos quirúrgicos de la vía aérea alta.

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