La Ley N°16.744 define la invalidez como "el estado derivado de un accidente del trabajo o enfermedad profesional que produzca una incapacidad presumiblemente de naturaleza irreversible, aun cuando deje en el trabajador una capacidad residual de trabajo que le permita continuar en actividad". Esta incapacidad permanente puede dar derecho al pago de una indemnización global o a una pensión de invalidez, total o parcial, dependiendo del porcentaje de pérdida de capacidad de ganancia.
Inicio del Proceso de Evaluación por Incapacidad Permanente
Análisis de Procedencia de la Evaluación
Si después de otorgar al trabajador las atenciones médicas y/o de rehabilitación se determina que procede evaluar su eventual incapacidad permanente, se deberá proceder conforme a lo establecido en el artículo 58 de la Ley N°16.744 y en el artículo 76 del D.S. 101.
De acuerdo con el artículo 53 bis del D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, el organismo administrador deberá iniciar la confección del expediente para la evaluación de la eventual incapacidad permanente a más tardar transcurridas las 40 o 92 semanas de subsidio por incapacidad laboral, sea este continuo o discontinuo.
Si al cumplir las 104 semanas aún existen tratamientos pendientes, el organismo administrador deberá constituir una pensión de invalidez total transitoria, de acuerdo con lo establecido en el número 3, "Pensión de Invalidez Total Transitoria", Letra O, Título II, del Libro VI "Prestaciones económicas".
Transferencia entre Organismos Administradores
En caso de que la entidad empleadora hubiere cambiado de organismo administrador, o cuando el trabajador cambie de entidad empleadora y esta última se encuentre adherida o afiliada a otro organismo administrador, la evaluación de incapacidad laboral deberá ser efectuada o solicitada, según corresponda, por el organismo administrador que calificó el origen laboral del accidente o enfermedad.
Realización de la Evaluación y Documentación
Evaluación de Incapacidad Permanente
Las COMPIN y las mutualidades, según corresponda, deberán realizar la evaluación de una incapacidad permanente a requerimiento del organismo administrador, administrador delegado, trabajador o de la entidad empleadora.
Plazos y Requisitos Documentales
Según el Dictamen N°E413434, de 8 de noviembre de 2023, de la Contraloría General de la República, las COMPIN deberán concluir el proceso de evaluación dentro del plazo de 6 meses previsto en el artículo 27 de la Ley N°19.880.
En la carta u oficio conductor mediante el cual se remitirán los antecedentes a la COMPIN, el organismo administrador o el administrador delegado deberán informar la o las direcciones de correo electrónico que el trabajador registre ante esas entidades.
Los antecedentes para la evaluación por incapacidad permanente deberán ser incorporados en el expediente señalado en el número 3, Capítulo I, Letra A, Título III del presente Libro III. Este expediente deberá contener, además, el informe de especialidades médicas y de rehabilitación, cuando corresponda, y un resumen médico del caso, donde se indique el o los diagnósticos, los tratamientos otorgados y todas las secuelas por las que será evaluado el trabajador, incluidas aquellas que anteriormente el mismo u otro organismo administrador hubiese evaluado o solicitado evaluar a una COMPIN.
Coordinación de Antecedentes Previos
Si la anterior evaluación de incapacidad permanente fue efectuada o solicitada por otro organismo administrador, el organismo que debe efectuar o solicitar la reevaluación deberá requerir a ese otro organismo que, en un plazo no superior a 20 días hábiles, le remita los antecedentes médicos y ocupacionales en los que se basó esa primera evaluación. Por lo tanto, en el marco de las evaluaciones médicas, las referidas entidades deberán coordinarse, agotando todas las gestiones destinadas a recopilar y compartir la información necesaria de manera eficaz y oportuna.
Resolución de Incapacidad Permanente (REIP)
Las COMPIN o las comisiones evaluadoras de la mutualidad de empleadores emitirán una Resolución de Incapacidad Permanente de la Ley N°16.744 (REIP), cuyo formato y contenido se regula en el Capítulo IX, Letra B, Título I del Libro IX.
Gratuidad del Proceso
El proceso de declaración, evaluación y/o reevaluación y los exámenes necesarios no implicarán costo alguno para el trabajador o ex trabajador, siendo de cargo del Seguro, es decir, financiado por el administrador que corresponda.
Instancias de Reclamo y Apelación
Reclamos ante la Comisión de Medicina Evaluadora (COMERE)
Cuando la COMERE requiera a un organismo administrador o administrador delegado los antecedentes necesarios para pronunciarse sobre los reclamos que le sean formulados conforme al artículo 77 de la Ley N°16.744 y a los artículos 79, 80 y 81 del D.S. 101, si el requerimiento versa sobre exámenes y/o evaluaciones que aún no han sido realizados al trabajador, el plazo para enviar los antecedentes a la COMERE será de veinte días.
En el evento que la COMERE requiera al organismo administrador o empresa con administración delegada los informes, cuyos formatos se encuentran contenidos en los Anexos N°32 "Informe Neurológico", N°33 "Informe Traumatológico" y N°34 "Informe de Salud Mental", según corresponda, de la Letra I. Junto con la remisión de los referidos antecedentes, los organismos administradores o administradores delegados deberán informar a la COMERE la o las direcciones de correo electrónico que el trabajador registre ante esas entidades.
Apelación ante la Superintendencia de Seguridad Social
De las resoluciones emanadas de la COMERE, se podrá apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social, dentro del plazo de 30 días hábiles, la que resolverá con competencia exclusiva y sin ulterior recurso.
Cómputo de Plazos y Días Hábiles
De acuerdo a lo señalado en el Dictamen N°90.462, de 2015, de la Contraloría General de la República, los organismos administradores deberán computar los plazos de días hábiles del artículo 77 de la Ley N°16.744, sin considerar los días sábados, domingos y festivos.
Gastos de Exámenes y Traslados
Los exámenes y traslados necesarios para resolver las reclamaciones y apelaciones presentadas ante la COMERE y la Superintendencia de Seguridad Social serán de cargo del organismo administrador o de la respectiva empresa con administración delegada.
Reevaluación de la Incapacidad Permanente
Disposiciones Generales de la Reevaluación
En caso que, al momento de adquirirse el derecho a pensión o indemnización, el trabajador se encontrare afiliado o adherido a un organismo administrador distinto a aquel que realizó la revisión de la incapacidad, este último deberá notificar el resultado de la revisión al organismo administrador que deba pagar la respectiva prestación económica, de acuerdo a lo señalado en el artículo 70 del D.S. 101.
Tratándose de la reevaluación de la incapacidad permanente por la ocurrencia de un nuevo accidente o enfermedad, esta será efectuada por el organismo administrador que haya calificado el origen del nuevo accidente o enfermedad, conforme a lo señalado en el artículo 61 de la Ley N°16.744.
Si el organismo administrador que evaluó o solicitó la evaluación de la incapacidad permanente derivada de una anterior contingencia es un organismo distinto, el obligado a reevaluar o solicitar la reevaluación deberá solicitar a ese otro organismo que le remita los antecedentes médicos que sustentaron esa primera evaluación, conforme a lo instruido en la Letra C.
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Determinación de Nuevo Sueldo Base y Responsabilidad de Pago
En tal situación, corresponderá determinar un nuevo sueldo base considerando las remuneraciones de los 6 últimos meses anteriores al nuevo accidente o al diagnóstico de la nueva enfermedad. Si la nueva incapacidad ocurre mientras el trabajador se encuentra afiliado a un organismo administrador distinto del que estaba cuando se produjo la primera incapacidad, será el último organismo el que deberá pagar en su totalidad la prestación correspondiente al nuevo estado que finalmente presente el inválido.
La concesión de una pensión transitoria del artículo 31 de la Ley N°16.744 por parte de un organismo administrador, en tanto no se funda en una incapacidad permanente efectivamente configurada, no da lugar a que el anterior organismo concurra al pago de dicha pensión, ni a que cese la pensión que estuviere pagando.
El artículo 62 dispone que también procederá hacer una reevaluación de la incapacidad cuando a la primitiva de origen profesional le suceda otra u otras de origen no profesional. Las disposiciones del artículo 62 no les son aplicables a quienes pertenecen al Sistema de Pensiones establecido por el D.L. N°3.500.
Las prestaciones que corresponda pagar, en virtud de esta reevaluación, serán en su integridad, de cargo del Fondo de Pensiones correspondiente a invalidez no profesional del organismo en que se encontraba afiliado el inválido. Pero si con cargo al seguro de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales se estaba pagando a tal persona una pensión periódica, este seguro deberá concurrir al pago de la nueva prestación con una suma equivalente al monto de dicha pensión.
Procedimientos para la Reevaluación
- Durante los primeros ocho años contados desde la fecha de concesión de la pensión, el inválido deberá someterse a examen cada dos años. Al practicarse la nueva evaluación se habrán de tener también en cuenta las nuevas posibilidades que haya tenido el inválido para actualizar su capacidad residual de trabajo.
- La revisión podrá realizarse, también, a petición del interesado, en la forma que determine el reglamento.
- Los dictámenes que se emitan para afiliados declarados inválidos con fecha de invalidez previa a la afiliación, solo serán reevaluados en el caso de inválidos parciales que así lo soliciten.
- Tratándose de la solicitud de reevaluación de un pensionado cuyo primer dictamen de invalidez dio origen a una PBSI, la Administradora deberá requerir al IPS el envío del expediente de invalidez, debiendo este remitirlo a la Administradora en un plazo máximo de 5 días hábiles de recibido el requerimiento.
- La citación para reevaluación deberá contener una leyenda destacada, en la que se le informe que si no se presenta antes de los tres meses siguientes al mes en que se cumple el plazo de tres años señalado anteriormente, le será suspendido el pago de su pensión desde el cuarto mes.
- El afiliado deberá informar en el formulario de "Solicitud de Reevaluación de Invalidez" su correo electrónico para ser notificado, citado o informado por la respectiva Comisión Médica Regional. La Administradora deberá implementar un procedimiento que le permita validar el correcto ingreso del correo electrónico en la solicitud de reevaluación de invalidez. Todas las interacciones que se realicen de manera no presencial deberán contar con mecanismos de autentificación seguros que permitan identificar de manera inequívoca a los afiliados y usuarios.
- Los exámenes de especialidad, análisis, peritajes, informes y gastos de traslado que se originen en la etapa regional de la reevaluación obligada del grado de invalidez serán de cargo exclusivo de las Compañías encargadas de cubrir el siniestro o de la Administradora de Fondos de Pensiones respectiva cuando se trate de afiliados no cubiertos.
- No procede que la Administradora requiera del afiliado la suscripción del formulario "Solicitud de Reevaluación", cuando este ha sido citado por la Comisión Médica. En este caso, la citada Comisión emitirá un dictamen solo en la eventualidad de que, de los nuevos antecedentes, se concluya que corresponde dejar sin efecto la pensión.
Calificación de Origen de Invalidez (D.L. N°3.500)
Comisión Médica Central Ampliada
Conforme a los incisos noveno y siguientes del artículo 11 del D.L. N°3.500, de 1980, si una reclamación en contra de una Comisión Regional del D.L. referido se fundare en que la invalidez ya declarada proviene de accidente del trabajo o enfermedad profesional, la Comisión Médica Central de la Superintendencia de Pensiones se integrará con un médico cirujano designado por la Superintendencia de Seguridad Social, quien la presidirá. En caso de empate, el presidente tendrá la facultad de dirimir respecto de la invalidez.
En estos reclamos, integrará la Comisión Médica Central, solo con derecho a voz, un abogado designado por la antedicha Superintendencia, quien informará de acuerdo con los antecedentes del caso. Además, los organismos administradores de la Ley N°16.744 y las empresas con administración delegada a que estuviere afecto el afiliado podrán designar un médico cirujano para que asista como observador a las sesiones respectivas, por lo que la Comisión Médica Central deberá efectuar las citaciones correspondientes.
Resolución sobre Origen Profesional y Criterios de Valoración
Si se resuelve que la invalidez es de origen profesional, los antecedentes del caso deberán ser remitidos a la respectiva COMPIN o a la mutualidad de empleadores de la Ley N°16.744 que corresponda para que, dentro de la esfera de sus competencias, conforme al artículo 58 de la Ley N°16.744, asignen al inválido el grado de pérdida de capacidad de ganancia que corresponda, ciñéndose para dicho efecto a lo dispuesto en el artículo 4° del D.S. N°109, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
La declaración, evaluación, reevaluación y revisión de las incapacidades permanentes serán de exclusiva competencia de los Servicios de Salud. Las resoluciones de las Mutualidades que se dicten sobre las materias a que se refiere este artículo se ajustarán, en lo pertinente, a las mismas normas legales y reglamentarias aplicables a los otros administradores del seguro de esta ley.
Las declaraciones de incapacidad permanente del accidentado o enfermo se harán en función de su capacidad para procurarse por medio de un trabajo proporcionado a sus actuales fuerzas, capacidad y formación, una remuneración equivalente al salario o renta que gana una persona sana en condiciones análogas y en la misma localidad.
El porcentaje exacto, en cada caso particular, será determinado por el médico especialista del Servicio de Salud respectivo o de las Mutualidades en los casos de incapacidades permanentes de sus afiliados derivadas de accidentes del trabajo, dentro de la escala preestablecida por el reglamento.
En los casos en que se verifique una incapacidad no graduada ni clasificada previamente, corresponderá hacer la valoración concreta al médico especialista del Servicio de Salud respectivo o de las Mutualidades, en su caso, sujetándose para ello, al concepto dado en el artículo anterior y teniendo en cuenta los factores mencionados en el inciso precedente.
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