El aumento del porcentaje de adultos mayores es un indicador de que ha mejorado la calidad de vida, pero esto implica que las administraciones públicas tienen que intervenir para solventar todos los elementos que se asocian a ese índice de envejecimiento, entre ellos, la gestión de la atención domiciliaria. Los cuidados domiciliarios son servicios de atención personal que se brindan en el hogar de una persona, ofreciendo cercanía y calidez en cada atención que se brinda.
El Espacio Domiciliario como Entorno de Cuidado
El espacio domiciliario se define por los elementos clave que tiene el domicilio, que no es un lugar habitual de trabajo para las enfermeras, sino que es un espacio relativamente nuevo, alejado de las instituciones. Se considera como un espacio de excelencia para intervenir en la población mayor, lo que requiere experiencia y una formación muy específica que no estaba integrada en los currículos básicos hasta hace poco.
La intervención domiciliaria se justifica en gran medida por las ventajas del domicilio para desarrollar el cuidado y el autocuidado. El espacio doméstico tiene una riqueza mucho mayor que cualquier otro espacio de trabajo para este efecto, ya que la cotidianeidad de la persona mayor y las personas que la cuidan se pone de manifiesto solamente en el domicilio. El domicilio es una fuente de información integral y muy realista, a diferencia de la información que se obtiene del adulto mayor cuando está en un espacio que no es el suyo propio. La enfermera debe tener destreza para hacer una valoración rápida de estos espacios y obtener, de esta manera, una información bastante más real e integral.
Ventajas de la Atención Domiciliaria
- Potencia la permanencia en el entorno: El uso de este espacio potencia la permanencia del mayor en su entorno habitual, reduciendo la necesidad de institucionalización.
- Aumento de la responsabilidad familiar: Los estudios han demostrado que la intervención en el domicilio aumenta la responsabilidad de los familiares en el cuidado del mayor, generando una corresponsabilidad de mucho mejor calidad.
- Atención multidimensional: El domicilio permite trabajar todas las dimensiones del cuidado (física, social y psicológica), lo que es fundamental para una respuesta funcional integral.
- Mayor autonomía del usuario: En el domicilio, el mayor es mucho más responsable de los procesos y eventos que va a presentar, lo que aumenta su capacidad de decisión y autocuidado.
- Red de soporte social: El espacio domiciliario debe formar parte de la red de soporte social. Cuando esta red está bien conformada, aumenta la resistencia a la enfermedad y disminuyen sus efectos, a la vez que potencia los recursos propios del individuo.
- Mejor adaptación a la enfermedad: La intervención domiciliaria permite una mejor adaptación a la enfermedad, disminuyendo en forma significativa el grado de dependencia a mediano y largo plazo.
- Perfil de salud de los adultos mayores: El perfil de salud de los adultos mayores, caracterizado por la cronicidad y la multipatología, orienta a trabajar en el domicilio, ya que estas características no se resuelven eficazmente en las instituciones.
Sistemas de Relaciones y Coordinación en el Cuidado Domiciliario
Junto al espacio domiciliario, aparece la necesidad de formar los sistemas de relaciones personales que se vivencian en este espacio. Estos se dividen en:
- Sistema Formal: Conformado por las enfermeras, los facultativos, los sociólogos y las trabajadoras sociales.
- Sistema Informal: Es toda la población que en alguna medida se involucra en el cuidado domiciliario de la persona mayor, que en muchos casos tiene un grado de dependencia importante, incluyendo familiares y amigos.
Las enfermeras deben coordinarse perfectamente con las otras instituciones que participan en el espacio domiciliario, incluyendo las instituciones sociales que tienen un peso muy importante, especialmente en España, por razones históricas y del desarrollo de las administraciones públicas. La necesidad de efectuar una intervención multi e interdisciplinaria obliga a coordinar el trabajo de cada una de las instancias que van a participar en el domicilio; cada profesional tendrá que tener en cuenta todas las acciones que los demás han realizado en un momento determinado.
La intervención domiciliaria debe ser totalmente programada, no se puede desarrollar a demanda, sino que debe estar integrada junto a otros programas generales, como los programas de crónicos, de vacunas, etc., y tener un enfoque multi e interdisciplinario. Esto se debe a que el domicilio no es un espacio propio de la enfermera, sino que allí van a participar otros profesionales, lo que requiere una adecuada coordinación. En Estados Unidos, en algunas situaciones, un responsable de atención u otro miembro del equipo puede ser responsable de la coordinación de la atención, y este servicio se denomina patient-centered home (hogar centrado en el paciente).
Selección de Beneficiarios de la Atención Domiciliaria
En la mayor parte de los países no hay recursos suficientes para entregar este tipo de atención a toda la población mayor, por lo que se deben aplicar criterios para seleccionar a los beneficiarios. Estos criterios no solo derivan del ámbito de la salud, sino también de aspectos sociales, familiares, personales, económicos y ambientales. Por ejemplo, en un hombre que acaba de enviudar y presenta un problema en la cadera, el indicador de varón viudo tiene mucho peso al priorizar la intervención domiciliaria, porque es un señor sin experiencia previa en autocuidado en el domicilio, por lo que dentro de una institución tendría un riesgo importante de aumentar la dependencia.
En Andalucía, la experiencia está contemplada para mayores, y se está trabajando en forma intensiva con las cuidadoras. Ante la falta de recursos suficientes para trabajar con toda la población mayor, se está desarrollando una oferta de servicio a través de una política potente de formación de cuidadoras, tanto en lo que se refiere a sus capacidades para cuidar a un adulto mayor como a su propio cuidado, para que no se produzca el síndrome del cuidador quemado.
Tipos de Cuidadores en el Ámbito Domiciliario
El término "cuidadores" puede incluir una amplia gama de personas, desde amigos y familiares sin capacitación hasta profesionales médicos. Si bien la mayor parte del apoyo en el hogar lo brindan familiares y amigos, se puede encontrar apoyo a través de asistentes de cuidado personal, ayudantes de enfermería y ayudantes de atención médica en el hogar. Los enfermeros prácticos con licencia y los enfermeros registrados también pueden brindar servicios de cuidados en el hogar, pero es más probable encontrarlos en una función de supervisión.
Cuidadores Informales
Los familiares y amigos que participan en el cuidado se conocen como "cuidadores informales" porque brindan cuidados basados en una relación personal con la persona que cuidan. Otros cuidadores informales (generalmente no remunerados) pueden ser amigos cercanos o vecinos. Esta categoría también incluye a los cuidadores voluntarios, que son personas que prestan servicios gratuitos, generalmente en apoyo de una organización, y que por lo general habrán recibido capacitación básica en seguridad.
Los cuidadores informales, aunque no realizan tareas médicas, son esenciales para apoyar a las personas que necesitan ayuda con las actividades de la vida diaria (AVD), como la higiene personal (bañarse y vestirse), la preparación de comidas y la movilidad. Además, a menudo brindan compañía, especialmente a aquellos que pueden estar aislados o vivir solos.
Cuidadores Formales (Profesionales)
La ayuda formal significa ayuda que es pagada por el paciente o por su círculo íntimo, y el término generalmente connota algún nivel de capacitación formal y, a menudo, credenciales, para la persona que brinda la atención. A continuación, se detalla un resumen de los tipos de cuidadores formales, sus roles y calificaciones:
| Cargo | También llamado | Descripción del trabajo | Calificaciones* | Regulación |
|---|---|---|---|---|
| Acompañantes | Amigos y familiares (generalmente no remunerados) | Estar ahí para usted | Ninguna | Ninguna |
| Ayudantes de cuidado personal (PCA) | Cuidador, ayudante de cuidado en el hogar, asistente de cuidado personal, asistente de cuidado personal | Ayudan con las actividades de la vida diaria (AVD), el cuidado del hogar, las tareas domésticas, la preparación de comidas y la administración de medicamentos. | Varía según el estado, generalmente al menos 16 años, ser graduado de una escuela secundaria y tener una licencia de conducir válida. | Los estados individuales pueden requerir el registro, generalmente a través del Departamento de Salud, Salud Pública o Servicios Sociales. |
| Auxiliares de enfermería | Auxiliar de enfermería certificado (CNA), ayudante de enfermería certificado, asistente de enfermería, ayudante de enfermería | Asisten con las AVD (levantarse, bañarse, vestirse, alimentarse, ir al baño, caminar o hacer ejercicio), giran o reposicionan a pacientes postrados en cama, registran los signos vitales y la ingesta dietética, y ayudan con medicamentos o tratamientos según las indicaciones. | Como mínimo, un diploma de escuela secundaria, un programa de capacitación específico del estado y una certificación estatal (examen con componentes de habilidades escritas y clínicas). | La mayoría de los estados mantienen un registro para verificar la certificación activa. |
| Ayudantes de atención médica en el hogar | Ayudante de atención médica en el hogar certificado (HHA), asistente de cuidados en el hogar, ayudante de cuidados en el hogar | Ayudan con las AVD y pueden realizar cuidados sencillos de heridas, lecturas de presión arterial y otras actividades médicas menores. | Debe completar con éxito la capacitación adicional y aprobar el examen HHA después de recibir la certificación de CNA. | La mayoría de los estados mantienen un registro para verificar la certificación activa. |
| Enfermeros prácticos con licencia (LPN/LVN) | Enfermeros vocacionales con licencia | Toman signos vitales, administran medicamentos, colocan catéteres, curan heridas y llevan a cabo instrucciones de atención médica creadas por el enfermero, el médico y otros miembros del equipo de atención médica. | Tener un diploma de escuela secundaria o un GED, completar un curso de formación profesional, haber aprobado el examen de licencia del Consejo Nacional para Enfermeros Prácticos (NCLEX-PN). La licencia en todos los estados, excepto Nueva York y Pensilvania, también incluye haber pasado una verificación de antecedentes. | Los estados mantienen registros para que se pueda verificar la licencia activa. |
| Enfermeros registrados (RN) | Tienen un amplio espectro de responsabilidades: contribuir a los planes de cuidado de los pacientes, administrar medicamentos (incluidos medicamentos intravenosos), realizar algunos procedimientos, trabajar sin supervisión en determinadas circunstancias y brindar asesoramiento y apoyo emocional a los pacientes. Pueden especializarse aún más. | Haber completado el programa de enfermería acreditado por el estado, un título técnico en enfermería o haber obtenido una licenciatura en Ciencias de Enfermería (BSN); haber rendido y aprobado el Examen Nacional de Licenciatura para Enfermeros Registrados (NCLEX-RN), y tener licencia en el estado donde trabajará. | Los estados mantienen registros para que se pueda verificar la licencia activa. |
LENGUAJE FORMAL E INFORMAL - CARACTERISTICAS, DIFERENCIAS Y EJERCICIOS.
Servicios y Coordinación de la Atención Domiciliaria
Las personas mayores pueden necesitar cuidados domiciliarios cuando están delicadas o débiles, sobre todo después de haber sido dadas de alta de un hospital o centro de rehabilitación. Una atención más compleja puede requerir que determinados profesionales de la salud (como enfermeras y terapeutas) y otros (como ayudantes sanitarios en el hogar y trabajadores sociales) atiendan al paciente en su domicilio. Estos cuidados generalmente están coordinados por una agencia de cuidados de salud en el hogar y supervisados por un médico. Los cuidados pueden ser necesarios sólo de forma temporal o durante largo tiempo.
Roles de los Profesionales en la Atención Domiciliaria
- Enfermeras: Pueden ser necesarias para cambiar apósitos, administrar fármacos mediante inyección, evaluar y coordinar el plan de cuidados, manejar heridas complejas, educar al cuidador y realizar el seguimiento de tratamientos. También apoyan procesos de cuidados paliativos en casa.
- Fisioterapeutas: Ayudan a las personas a recobrar la fuerza y el equilibrio o a recuperarse de un accidente cerebrovascular.
- Técnicos en Enfermería de Nivel Superior (TENS) a domicilio: Realizan curaciones simples y avanzadas, control de signos vitales, administración de medicamentos (oral, subcutáneo e intramuscular), cuidados de sondas y prevención de escaras. Son ideales para pacientes con postoperatorios y pacientes crónicos.
- Asistencia en casa: Ayuda con las compras, preparación de comidas, movilidad (silla de ruedas, paseos) y aseo personal (baño, higiene).
- Asistentes sociales: Determinan si una persona está recibiendo los servicios que necesita, recomiendan otros servicios adicionales si fuesen necesarios y pueden ayudar a organizar los desplazamientos desde y hacia los sitios de visita médica.
En el cuidado domiciliario de la salud es importante la comunicación entre todas las personas involucradas. Cualquier cambio en la situación de la persona debe ser comunicado de forma inmediata a la enfermera o al médico del paciente.
Aspectos Económicos de los Cuidados Domiciliarios en Estados Unidos
El cuidado en el hogar puede reducir significativamente la ocupación en hogares de ancianos y es menos costoso cuando las visitas de los ayudantes y el personal de enfermería se programan de forma adecuada.
Cobertura y Programas
- Medicare: Proporciona cobertura para los servicios de asistencia en el hogar que se clasifican como asistencia de enfermería especializada, incluyendo el cuidado de heridas o la vigilancia de enfermedades como la insuficiencia cardíaca o la diabetes. Sin embargo, la cantidad y plazo para dicha cobertura es limitada. Se requiere que un médico certifique la necesidad de atención domiciliaria y que el paciente reúna los requisitos de Medicare para la atención domiciliaria.
- Seguros de cuidado a largo plazo: Pueden cubrir servicios de atención domiciliaria.
- Medicaid: Para quienes cumplan sus requisitos, también puede cubrir servicios de atención domiciliaria.
- Veteranos: Pueden presentar los requisitos necesarios para recibir servicios de atención domiciliaria en función de sus necesidades y grado de discapacidad.
- PACE (Program for All-Inclusive Care for the Elderly): Estos "programas de cuidados todo incluido para personas mayores" están cubiertos por los programas Medicare y Medicaid. PACE está disponible en ciertas áreas de Estados Unidos para personas de 55 años o más que cumplen con las normas de su estado para solicitar atención en un hogar de ancianos. El equipo interdisciplinario de PACE puede incluir a médicos, enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, dietistas y chóferes, y los servicios se suelen proporcionar en un centro de salud de día para adultos, con transporte incluido y algunos servicios en el hogar.
Modelos Innovadores de Atención Sanitaria a Domicilio
Se han desarrollado varios modelos de atención médica dirigidos a la atención domiciliaria con el objetivo de proporcionar una mayor calidad de atención y gestión que mantenga a los adultos mayores fuera de los hospitales y residencias, permitiéndoles permanecer en su hogar y en su comunidad.
Proyectos de Demostración y Nuevas Iniciativas
- Independence at Home Demonstration (IAH): Patrocinado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). En este modelo, las personas mayores frágiles que no pueden salir fácilmente de su hogar reciben atención en casa por parte de un médico u otro profesional de la salud. El objetivo es mantener a los adultos mayores en su casa y fuera del hospital.
- Modelo de Hospital en el Hogar (Hospital at Home, HAH): Permite a las organizaciones proporcionar atención hospitalaria a domicilio. Su objetivo es reducir los días de hospitalización, los costes, mejorar la satisfacción del paciente y los resultados. La iniciativa Acute Hospital Care at Home (AHCAH) lanzada por los CMS en 2020 proporciona mayor flexibilidad para la atención hospitalaria en los hogares.
- Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3): Desarrollado por los CMS, permite a los equipos de atención en ambulancia tener mayor flexibilidad para decidir dónde debe recibir atención una persona. En lugar de trasladar a un servicio de urgencias, pueden transportar al paciente a un centro de atención de urgencia, al consultorio del médico o comenzar el tratamiento en el domicilio según las indicaciones del personal médico o de enfermería, que puede estar en la ambulancia o ser accesible a través de telesalud.
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