Hipertensión Arterial en Personas Mayores: Diagnóstico, Manejo y Riesgos

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en los países desarrollados, y la hipertensión arterial (HTA) es su máximo determinante al ser el factor de riesgo cardiovascular más prevalente. Dada la tendencia al envejecimiento progresivo de la población, es fundamental conocer las evidencias disponibles en relación con el diagnóstico, la valoración y el tratamiento del paciente anciano hipertenso. La prevalencia de HTA se incrementa con la edad, haciendo que un adecuado tratamiento de esta patología en la población anciana o muy anciana sea crucial.

Definición y Clasificación de la Presión Arterial

La hipertensión arterial es una enfermedad caracterizada por un aumento sostenido de la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias. Es la elevación continuada de la presión en las arterias. Para medirla, se utiliza un instrumento llamado esfigmomanómetro o tensiómetro, el cual arroja dos valores:

• La presión sistólica (número superior): cuando el corazón bombea sangre.
• La presión diastólica (número inferior): cuando el corazón se relaja entre latidos.

La presión arterial se expresa como presión sistólica/presión diastólica, por ejemplo, 120/80 mm Hg (milímetros de mercurio).

Clasificación de la Presión Arterial en Adultos

La presión arterial en adultos se clasifica de la siguiente manera:

• Normal: menor a 120/80 mm Hg la mayoría de las veces.
• Elevada: presión sistólica de 120 a 129 mm Hg y presión diastólica menor a 80 mm Hg.
• Hipertensión en etapa 1: presión sistólica de 130/80 mm Hg o más alta, pero menor de 140/90 mm Hg.
• Hipertensión en etapa 2: presión sistólica mayor de 140/90 mm Hg.

Estas clasificaciones son arbitrarias, ya que cuanto más alta es la presión arterial, mayor es el riesgo de complicaciones, incluso dentro del rango de presión arterial normal. Para pacientes con problemas cardíacos o renales, o aquellos que tuvieron un accidente cerebrovascular, los proveedores de atención médica pueden recomendar objetivos de presión arterial aún más bajos.

Urgencias Hipertensivas y la Subida Brusca de Presión Arterial

Una urgencia hipertensiva se define como una presión arterial sistólica superior a 180 mm Hg y/o una presión diastólica superior a 120 mm Hg, que no ha causado todavía ningún daño orgánico evidente. Una urgencia hipertensiva leve no suele dar síntomas.

Una urgencia hipertensiva grave, o hipertensión maligna, es una forma de hipertensión especialmente peligrosa. En este caso, la presión arterial sistólica es superior a 180 mm Hg y/o la presión diastólica superior a 120 mm Hg, y existen signos de daño progresivo en uno o más órganos vitales (normalmente cerebro, corazón y riñones), a menudo acompañada por diversos síntomas. Si no se trata, una urgencia hipertensiva grave puede ser mortal. Los síntomas de la hipertensión maligna pueden incluir dolor de cabeza fuerte, náuseas o vómitos, confusión, cambios en la visión y sangrado nasal.

Epidemiología y Fisiopatología en el Anciano

La prevalencia de HTA incrementa progresivamente con el envejecimiento. La mayor parte de ancianos son hipertensos, con una prevalencia cercana al 80% entre las mujeres y al 70% de los hombres mayores de 75 años. Los adultos mayores representan el grupo etario con más alta tasa de hipertensión arterial.

Cambios Fisiológicos Relacionados con la Edad

Con el paso de los años, se produce un incremento de la rigidez de la pared arterial, lo que conduce a un aumento de la presión arterial sistólica (PAS) mientras que la presión arterial diastólica (PAD) se mantiene estable o incluso disminuye después de haber aumentado hasta edades medias de la vida. Esto conduce a una mayor presión del pulso (PAS - PAD), resultando en una mayor prevalencia de HTA sistólica aislada en pacientes ancianos.

Es importante señalar que la presión arterial alta no es una característica propia de la edad; por el contrario, debería mantenerse normal durante el transcurso de la vida. Existe una relación bimodal entre la PAD y el riesgo cardiovascular en individuos añosos, con un incremento similar del riesgo con cifras de PAD >90 mmHg que con cifras <70 mmHg.

Control de la Presión Arterial por el Organismo

El organismo posee múltiples mecanismos para controlar la presión arterial, que pueden verse afectados con la edad. El cuerpo puede cambiar la cantidad de sangre bombeada por el corazón, el diámetro de las arterias y el volumen de sangre en el torrente sanguíneo. Estos mecanismos están regidos principalmente por la rama simpática del sistema nervioso autónomo y por los riñones. El sistema renina-angiotensina-aldosterona es crucial en esta regulación: si la presión arterial disminuye, los riñones liberan renina, que eventualmente lleva a la producción de angiotensina II, una hormona que provoca la contracción de las arteriolas y desencadena la liberación de aldosterona y vasopresina, aumentando así el volumen sanguíneo y la presión arterial.

Causas de la Hipertensión Arterial en el Anciano

Aunque la hipertensión arterial es una condición médica que aqueja a gran parte de la población en todo el mundo, con factores ligados principalmente al estilo de vida, existen particularidades en los ancianos que los vuelven más vulnerables a esta afección. La hipertensión arterial puede ser primaria o secundaria.

Hipertensión Primaria (Esencial)

En aproximadamente el 85% de las personas con hipertensión, la causa es desconocida y se denomina hipertensión primaria. Se cree que la elevación de la presión arterial se debe a una combinación de diversas alteraciones genéticas y fisiológicas en el corazón y los vasos sanguíneos, como el aumento del gasto cardíaco y la resistencia al flujo sanguíneo debido a la constricción de los vasos.

Hipertensión Secundaria

Cuando existe una causa conocida, la afección se denomina hipertensión secundaria. Aunque la sospecha de HTA secundaria suele ser mayor en pacientes jóvenes, un comienzo muy tardío de HTA debería hacer pensar también en esta posibilidad. Las principales causas enumeradas en el anciano incluyen:

1. Trastornos Renales: Muchos trastornos renales, como la estenosis de la arteria renal, infecciones, glomerulonefritis, tumores renales o enfermedad renal poliquística, pueden provocar HTA al alterar la capacidad de los riñones para eliminar sodio y agua. La estenosis de arteria renal es más frecuente con la edad, pero la efectividad de su cribado y tratamiento es incierta.
2. Trastornos Hormonales:
   • Hiperaldosteronismo: Menos frecuente que en población joven.
   • Síndrome de Cushing: Altas concentraciones de cortisol.
   • Hipertiroidismo o Hipotiroidismo: Ambas condiciones pueden conducir a HTA. La relación del hipotiroidismo y el hipertiroidismo subclínico (cuya prevalencia incrementa con la edad) con las cifras de PA es incierta.
   • Feocromocitoma: Tumor en la glándula suprarrenal que produce epinefrina y norepinefrina.
3. Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS): La prevalencia de SAOS en adultos hipertensos llega a ser del 30% y se duplica por cada 10 años de incremento de edad. Sin embargo, los ancianos con SAOS parecen menos susceptibles de desarrollar HTA secundaria que los pacientes más jóvenes.
4. Medicamentos y Sustancias:
   • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Fármacos ampliamente utilizados por la población anciana, con un impacto negativo en el control tensional.
   • Glucocorticoides: Existe una mayor incidencia de HTA inducida por corticoides en pacientes mayores.
   • Tratamiento hormonal: La administración de estradiol parece incrementar la PAS en mujeres posmenopáusicas jóvenes, pero el efecto parece ser contrario en posmenopáusicas mayores. Los bajos niveles de testosterona en hombres ancianos pueden contribuir a la rigidez arterial.
   • Píldoras anticonceptivas, pastillas para adelgazar, descongestivos (ej. pseudoefedrina, fenilefrina), corticoesteroides, algunos antipsicóticos y ciertos medicamentos para el cáncer.
   • Estimulantes (anfetaminas, cocaína).
   • Regaliz.

Factores Contribuyentes y Hábitos de Vida

La obesidad, un estilo de vida sedentario, fumar, el abuso del alcohol o el exceso de sodio en la dieta pueden desempeñar un papel activo en el desarrollo de la hipertensión en personas con tendencia hereditaria. También, el estrés crónico, asociado a estilos de vida acelerados, puede aumentar temporalmente la presión arterial, y la "hipertensión de bata blanca" es un ejemplo de cómo el estrés puede elevarla en el consultorio médico.

Particularidades en la población de mayor edad:

• Tabaco: Incrementa la PAS, especialmente en individuos mayores de 60 años.
• Alcohol: Los mecanismos de aumento de PA son similares a los de pacientes más jóvenes (sistema nervioso simpático, sistema renina-angiotensina, resistencia a la insulina, depleción de calcio y magnesio, etc.).
• Consumo de cafeína: En pacientes de edad avanzada, la misma cantidad de cafeína resulta en una mayor concentración en plasma y tejidos debido a una mayor relación tejido graso/tejido magro. Se recomienda la restricción en ciertos pacientes.
• Vitaminas C y D: La administración de suplementos de ácido ascórbico tiene efectos modestos sobre la reducción de la PAS, mientras que no se ha objetivado descenso de la PA con suplementos de vitamina D.

Efectos de la Hipertensión Arterial en los Órganos Diana y Otros Factores de Riesgo Cardiovascular en el Anciano

La hipertensión arterial no controlada aumenta el riesgo de trastornos graves. La fuerza de la asociación entre PA y riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), isquémica y hemorrágica, se incrementa con la edad, siendo la HTA sistólica aislada un importante componente del riesgo de ECV relacionado con la PA. Los beneficios en la disminución de incidencia de ECV en pacientes ancianos y muy ancianos han sido demostrados por numerosos estudios.

Impacto en Órganos Vitales

• Cerebro: La HTA es un factor de riesgo para el desarrollo de demencia vascular y enfermedad de Alzheimer, aunque los resultados sobre la disminución de la incidencia de demencia con tratamiento antihipertensivo no han sido concluyentes en todos los estudios.
• Corazón:
  • La prevalencia de enfermedad coronaria es superior en los hipertensos ancianos.
  • Existe una relación positiva entre edad y HTA con la insuficiencia cardíaca. El desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) precede a la insuficiencia cardíaca. La regresión de la HVI mediante tratamiento antihipertensivo ha demostrado reducir la aparición de nueva insuficiencia cardíaca.
  • La fibrilación auricular incrementa su incidencia de forma clara en pacientes octogenarios, y el tratamiento de la HTA ha demostrado reducir su aparición.
  • La hipertensión aumenta la probabilidad de sufrir un ataque cardíaco e insuficiencia cardíaca.
• Riñones: La HTA, la edad y la proteinuria tienen un impacto negativo sobre la evolución de la enfermedad renal crónica, que a su vez se asocia con un mayor riesgo cardiovascular. La PAS es un marcador independiente del empeoramiento de función renal entre los ancianos con HTA sistólica aislada. La hipertensión puede llevar a insuficiencia renal.
• Ojos: La especificidad de los cambios en la retina disminuye con la edad, por lo que en los ancianos, los cambios en los vasos de la retina son poco fiables como indicadores de la duración de la HTA. La hipertensión puede causar problemas en los ojos.

Calidad de Vida y Otros Factores de Riesgo

En pacientes ancianos, hay que tener muy en cuenta la calidad de vida. Una reducción excesiva de la PA es causante de la aparición de síntomas (hipotensión ortostática, hipotensión posprandial), que repercuten negativamente en la calidad de vida.

Los principales factores de riesgo cardiovascular asociados a la HTA en los ancianos son similares a los de pacientes más jóvenes, pero con ciertas particularidades:

• La relación entre riesgo cardiovascular y la historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz parece atenuarse en pacientes mayores.
• La dislipemia, la diabetes mellitus y la obesidad son factores de riesgo cardiovascular que comúnmente acompañan a la HTA.
• La microalbuminuria ha demostrado ser en ancianos un marcador de episodios cardiovasculares incluso en ausencia de diabetes.
• La hiperuricemia predice de forma independiente el riesgo de episodios cardiovasculares en pacientes con HTA sistólica aislada.
• La osteoartritis degenerativa y la artritis reumatoide pueden conducir a una mayor rigidez arterial debido al estado inflamatorio que las acompaña y al frecuente tratamiento con AINE, que puede empeorar el control de la hipertensión.

Diagnóstico y Monitoreo en el Anciano

La hipertensión arterial se detecta cuando se mide la presión arterial. La mayoría de las veces no se presentan síntomas, por lo que es conocida como «el asesino silencioso».

Medición de la Presión Arterial

El diagnóstico y tratamiento temprano de la presión arterial alta pueden ayudar a prevenir enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, problemas visuales y enfermedad renal crónica. Su proveedor medirá la presión arterial varias veces antes de diagnosticar HTA, ya que es normal que la presión arterial varíe a lo largo del día.

Todos los adultos mayores de 18 años deben controlarse la presión arterial periódicamente. Para las personas mayores de 40 años, se recomienda un control anual. Las lecturas de la presión arterial tomadas en casa pueden ser una mejor medida de su presión arterial actual que las tomadas en el consultorio, por lo que se aconseja conseguir un tensiómetro casero de buen ajuste y buena calidad, y practicar su uso correcto con el proveedor de salud.

Evaluación Adicional

Además de las mediciones de presión arterial, el médico realizará un examen físico para buscar signos de enfermedad del corazón, daño ocular y otros cambios. También se pueden hacer exámenes para buscar:

• Niveles altos de colesterol.
• Enfermedad cardíaca (mediante ecocardiografía o electrocardiografía).
• Diabetes y enfermedad renal (mediante análisis de sangre, análisis de orina o ultrasonido de los riñones).

Tratamiento y Manejo de la Hipertensión en Personas Mayores

El objetivo del tratamiento es reducir la presión arterial para disminuir el riesgo de problemas de salud causados por la hipertensión. Usted y su proveedor deben establecer una meta de presión arterial individualizada, considerando su edad, otros medicamentos que tome, posibles efectos secundarios y otras afecciones médicas (como enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, problemas renales o diabetes).

Guías y Recomendaciones Específicas para el Anciano

Hasta hace poco, las guías dedicaban un pequeño apartado a la población anciana. Sin embargo, evidencias arrojadas por ensayos clínicos recientes han conducido a la revisión de estas recomendaciones. Actualmente, se considera anciano a todo sujeto con edades iguales o superiores a 65 años, reconociendo que pueden existir diferencias relevantes entre los "jóvenes viejos" (65-74 años), los "ancianos viejos" (75-84 años) y los "ancianos muy viejos" (≥85 años). Además, dada la heterogeneidad de esta población, se debe considerar la autonomía y capacidad vital de los octogenarios.

Las guías más recientes han introducido aspectos novedosos en relación con el momento de inicio del tratamiento farmacológico y el objetivo de PA a conseguir. Anteriormente, no se contemplaba el inicio de tratamiento antihipertensivo de forma más tardía en la gente mayor respecto a la población general, a pesar de que no había estudios que apoyaran el inicio de tratamiento en pacientes ancianos con HTA grado 1 (las cifras mínimas de PAS con las que se había iniciado tratamiento eran, por lo menos, de 160 mmHg en estudios en pacientes >65 años).

Asimismo, no existe ningún estudio que haya conseguido demostrar beneficios clínicos al conseguir disminuir la PA por debajo de 140/90 mmHg en población anciana. El objetivo del tratamiento antihipertensivo en adultos mayores es normalizar los índices de presión arterial, 140/90 milímetros de mercurio o inferior, si es tolerada.

Cambios en el Estilo de Vida

Usted puede tomar muchas medidas para ayudar a controlar su presión arterial:

• Consumir una alimentación cardiosaludable rica en potasio y fibra, y baja en sal (menos de 1,500 mg de sodio por día).
• Tomar mucha agua.
• Hacer al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico de moderado a vigoroso por semana.
• Dejar de fumar o consumir tabaco.
• Reducir el consumo de alcohol (1 bebida al día para mujeres y 2 para hombres, o menos; considerar dejarlo totalmente).
• Reducir el estrés (evitar factores estresantes, practicar meditación o yoga).
• Mantener un peso corporal saludable.

Medicamentos para la Hipertensión

En la mayoría de las ocasiones, el proveedor indicará primero cambios en el estilo de vida. Es probable que se recomiende un tratamiento con medicamentos si las lecturas de presión arterial permanecen cerca o por encima de 130/80 mm Hg. Si tiene diabetes, problemas cardíacos o antecedentes de accidente cerebrovascular, puede comenzar a tomar medicamentos con una lectura de presión arterial aún más baja, con objetivos de presión arterial de menos de 120 a 130/80 mm Hg.

Existen muchos medicamentos diferentes para tratar la hipertensión arterial. La elección dependerá de la situación individual del paciente.

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