Infecciones del Tracto Urinario en el Anciano

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las enfermedades más prevalentes en la práctica clínica y constituyen la segunda causa de infección más frecuente en los ancianos, así como la principal causa de bacteriemia. Representan un importante problema de salud tanto a nivel de atención primaria como en atención especializada.

La ITU se define como la existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario, los cuales son, en la mayoría de las ocasiones, de origen bacteriano. Esta situación puede ocurrir de forma sintomática o sin presencia alguna de síntomas.

Prevalencia y Relevancia Clínica en el Anciano

La incidencia de ITU aumenta significativamente en pacientes mayores de 65 años en comparación con pacientes de mediana edad. Son una de las infecciones más comunes en personas mayores de 65 años y son motivo de millones de visitas a proveedores de atención médica cada año.

En el estudio EPINE del año 2019, la infección del tracto urinario se situó como la primera causa de infección nosocomial en servicios de medicina interna. La mortalidad de los pacientes ancianos ingresados en el hospital por esta infección es, en algunas series, mayor del 10%. Los ancianos son un grupo de especial riesgo para el desarrollo de infección urinaria y, de forma prácticamente universal, presentan criterios de ITU complicada.

Factores Predisponentes y Cambios Asociados al Envejecimiento

El anciano es un paciente vulnerable en el que las infecciones de orina tienden a complicarse, siendo la comorbilidad el factor predisponente más importante. A medida que las personas envejecen, sus defensas naturales cambian, experimentando modificaciones en las hormonas, el sistema inmunitario y el propio tracto urinario, lo que aumenta la probabilidad de contraer infecciones y dificulta su detección.

Cambios Hormonales

• En las mujeres, la disminución de los niveles de estrógeno después de la menopausia puede provocar cambios en la zona vaginal. Esto puede alterar las bacterias saludables, facilitando el crecimiento de bacterias dañinas como Escherichia coli y otros enteropatógenos que provienen de la flora intestinal.
• Los hombres también pueden experimentar cambios en la próstata que afectan el flujo de orina, como el agrandamiento prostático, lo que puede aumentar el riesgo de infección urinaria.

Sistema Inmunitario Debilitado

El sistema inmunitario ayuda a proteger contra los gérmenes, pero a medida que se envejece, su acción disminuye en rapidez y eficacia. Esto hace que sea más fácil que bacterias como E. coli se instalen en el tracto urinario y provoquen una infección, dada la menor resistencia general a las infecciones.

Cambios en el Tracto Urinario

El revestimiento de la vejiga, la uretra y las zonas circundantes puede volverse más delgado y menos flexible con el tiempo. Este cambio puede facilitar la adhesión de las bacterias y dificultar su eliminación. Algunos adultos mayores también pueden tener más dificultad para vaciar la vejiga debido a músculos vesicales débiles, agrandamiento de la próstata, problemas nerviosos o problemas con el prolapso vesical (cistocele). La orina que permanece en la vejiga puede dar a las bacterias la oportunidad de multiplicarse.

Factores de Riesgo Adicionales

Diversas condiciones pueden aumentar el riesgo de sufrir infecciones urinarias en el anciano:

• Enfermedades crónicas: Afecciones como la diabetes (un nivel alto de azúcar en sangre puede alimentar bacterias), los problemas renales o los trastornos nerviosos (especialmente enfermedades neurológicas) pueden aumentar la frecuencia de las infecciones urinarias.
• Uso de catéteres: En ocasiones, los adultos mayores necesitan un catéter para orinar. Si bien los catéteres pueden ser útiles, también aumentan el riesgo de introducir bacterias en las vías urinarias.
• Afecciones cognitivas: Problemas de memoria, como la enfermedad de Alzheimer o la demencia, pueden dificultar que las personas cuiden de sí mismas y se mantengan limpias, comprometiendo la higiene.
• Deshidratación: No beber suficiente agua significa que el cuerpo produce menos orina, lo que dificulta la eliminación de bacterias de la vejiga.
• Estreñimiento: Cuando las heces se acumulan en los intestinos, pueden presionar la vejiga y las vías urinarias, dificultando el vaciado completo de la vejiga. Esta orina atrapada puede favorecer el crecimiento de bacterias.
• Medicamentos: Algunos medicamentos, como los que afectan el flujo de orina o debilitan el sistema inmunológico, pueden aumentar el riesgo.
• Problemas de movilidad: La dificultad para ir al baño o limpiar completamente puede aumentar el riesgo.
• Cálculos renales.
• Permanecer quieto (inmóvil) por un período de tiempo largo (por ejemplo, mientras se está recuperando de una fractura de cadera).

Etiología de las Infecciones del Tracto Urinario

La infección del tracto urinario es producida por la invasión bacteriana de un uropatógeno en el epitelio urotelial, superando la barrera de la inmunidad innata y adquirida, y generando enfermedad. Los patógenos acceden al tracto urinario a través de la uretra.

La etiología más frecuente de estas infecciones, sin importar el sexo o la edad, es la Escherichia coli (E. coli), que suele provenir de la flora rectal. E. coli es el microorganismo más frecuentemente aislado, representando el 54% en un estudio, tanto en el conjunto de la población como por sexo y por unidad de atención sanitaria. Se ha observado que E. coli aislado en mujeres es significativamente superior que en hombres.

La mayoría de las ITU son causadas por miembros de la familia Enterobacteriaceae, principalmente Escherichia coli en el 69-90% de los casos, seguido de Klebsiella spp, Staphylococcus saprophyticus y Proteus. Klebsiella pneumoniae es el segundo microorganismo más frecuente (15%), con una distribución similar por sexo y edad. Alrededor del 10% de todas las ITU complicadas son causadas por bacterias del género Enterococcus, siendo Enterococcus faecalis (7%) el tercero en frecuencia de aislamiento y más asociado a pacientes con factores de riesgo como portadores de sondas, inmunodeficientes o en centros de larga estancia.

Síntomas y Diagnóstico en Adultos Mayores

El diagnóstico de ITU es en este colectivo especialmente complejo dado que frecuentemente no presentan síntomas urinarios ni dolor en fosa renal. En el paciente anciano, las infecciones de orina tienden a complicarse y se producen frecuentemente de forma asintomática, especialmente en pacientes portadores de sonda vesical. La presentación es frecuentemente en forma de sepsis urinaria, con una alta mortalidad, por lo que debe tenerse especial sensibilidad ante la presencia de taquipnea, taquicardia o hipotensión.

Es posible que los adultos mayores no presenten los síntomas clásicos de una infección urinaria que se observan en niños o adultos jóvenes, como ardor, necesidad urgente o frecuente de orinar y orina turbia o con olor fuerte. El principal síntoma de una infección urinaria en un adulto mayor suele ser un cambio repentino en el comportamiento o en la personalidad.

Síntomas Atípicos y Signos de Alerta

Es importante estar atento a los siguientes signos:

• Niebla mental repentina o confusión.
• Cambios de humor o irritabilidad.
• Fiebre, escalofríos o temblores (rigores). La aparición de fiebre en una persona mayor puede ser síntoma de una infección grave.
• Problemas de equilibrio o caídas inexplicables.
• Incontinencia nueva o que empeora.
• Fatiga extrema o disminución de energía.
• Pérdida de apetito.
• Debilidad general, náuseas, mareos.
• Dolor de costado, en la espalda o la ingle (puede indicar una infección renal).

Diagnóstico de las ITU

El diagnóstico de la ITU requiere en un contexto clínico la detección de un uropatógeno en muestras de orina. Los síntomas de las infecciones urinarias pueden pasar desapercibidos fácilmente o parecerse a otros problemas. Su médico podría solicitar análisis de laboratorio para determinar la causa:

• Análisis de orina: Este examen analiza la presencia de glóbulos blancos, glóbulos rojos, bacterias y ciertas sustancias químicas como nitritos en la orina. La mayoría de las veces, este examen puede diagnosticar una infección.
• Cultivo de orina: Este examen descubre qué bacterias (generalmente E. coli) están causando el problema y ayuda a orientar el tratamiento.
• Historial médico y examen físico: Analiza problemas de salud anteriores, si se usa un catéter y cómo está funcionando la vejiga.

Para reducir el uso inadecuado de antimicrobianos, el grupo de Loeb estableció en el año 2005 unos criterios específicos para la solicitud de urocultivos, que guían a los profesionales de la salud en la decisión diagnóstica.

Bacteriuria Asintomática en el Anciano

La presencia de microorganismos en la orina sin presencia de clínica se conoce como bacteriuria asintomática. Esta condición es común en adultos mayores, especialmente en mujeres. En pacientes mayores de 70 años puede llegar a un 15%, y se incrementa a un 30-40% en personas hospitalizadas o institucionalizadas. La prevalencia de bacteriuria asintomática también aumenta en los ancianos, afectando entre el 6% y el 16% de las mujeres mayores de 65 años, casi el 20% de las mayores de 80 años y hasta la mitad de las mujeres que viven en centros de atención a largo plazo.

Normalmente no está indicado su tratamiento, ya que los estudios demuestran que administrar antibióticos sin síntomas no ayuda a prevenir futuras infecciones ni a mejorar el bienestar. Además, su uso innecesario puede incrementar la tasa de resistencias a antibióticos sin efectividad alguna y causar efectos secundarios.

Tratamiento y Resistencia a Antibióticos

La mayoría de las ITU sintomáticas requieren antibióticos. El uso frecuente de diferentes antibióticos ha producido un daño colateral ecológico en la población, modificando la flora colónica e incrementando la tasa de resistencias y seleccionando cepas de bacterias multiresistentes, especialmente con el uso de quinolonas y cefalosporinas. Usar antibióticos inadecuados o suspenderlos prematuramente puede provocar que las bacterias se vuelvan resistentes.

Resistencia Antimicrobiana Específica

Algunos estudios refieren que la resistencia de las bacterias aisladas supera el 20% para trimetoprim/sulfametoxazol y cefalosporinas de primera generación, y el 50% para amoxicilina. La tasa de resistencia a quinolonas fue cercana al 31% en cepas comunitarias y superó el 40% en las hospitalarias y en las residencias.

El 50% de resistencia de E. coli correspondió a las aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina) en el ámbito comunitario y en las residencias, y el 53% se dio en el ámbito hospitalario. La tasa de resistencia media al cotrimoxazol es también elevada, del 26%. El porcentaje medio de resistencia a la tobramicina ha sido del 19% en cepas hospitalarias. Es importante destacar que se ha observado una mayor tasa de sensibilidad a los antibióticos en las mujeres.

Selección y Duración del Tratamiento Antibiótico

Para la mayoría de las infecciones urinarias simples, se comienza con antibióticos como la nitrofurantoína o el trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol). Estos medicamentos atacan las bacterias que suelen causar infecciones urinarias, especialmente E. coli, que causa la mayoría de los casos sin complicaciones. Actúan bien en la orina y ayudan a prevenir una mayor resistencia a los antibióticos.

En el anciano, se recomienda fosfomicina 3 gramos cada 10 días o cotrimoxazol 40/200 mg. Sin embargo, debe evitarse el uso de furantoína (nitrofurantoína) en este colectivo por sus efectos indeseables hepáticos y pulmonares en ciertos casos. La fosfomicina muestra una sensibilidad superior al 93,5% en mujeres y al 87,7% en hombres, mientras que la amoxicilina-ácido clavulánico muestra una sensibilidad del 75,2% frente a E. coli. Por lo tanto, el tratamiento empírico de las ITU en nuestro medio debería incluir fosfomicina o amoxicilina-ácido clavulánico.

Para infecciones más graves, como ITU complicadas o aquellas que pueden causar sepsis, es posible que el paciente deba ser ingresado en el hospital y recibir antibióticos por vía intravenosa.

En cuanto a la duración, las pautas de tratamiento de 5 días son de similar eficacia que las de 7 días en caso de utilización de betalactámicos. El uso de fosfomicina puede administrarse cada 72 horas dada su vida media, y las CMI (concentraciones mínimas inhibitorias) garantizan una duración de tratamiento durante 10 días. Para una infección vesical simple, el tratamiento suele ser de 1 a 5 días en mujeres y de 7 a 14 días en hombres, dependiendo del antibiótico. Siempre se deben terminar los antibióticos, incluso si se siente mejor, para evitar la reaparición de la infección y la resistencia bacteriana.

Manejo de ITU Recurrentes

Las recurrencias de las ITU pueden deberse a reinfecciones (por microorganismos diferentes) o por recidiva (cuando es el mismo microorganismo). En caso de existir menos de 3 ITU al año, se debe realizar un tratamiento aislado del episodio. Si son más de 3 ITU al año, puede considerarse administrar una pauta profiláctica durante 6 a 12 meses (iniciándola tras confirmar la erradicación del microorganismo causante), y en caso de reaparecer, prolongarla más en el tiempo, aunque no existen ensayos clínicos específicos en ancianos para estas pautas. Las opciones preventivas también pueden incluir antibióticos en dosis bajas o disponer de antibióticos para un tratamiento de 3 a 5 días en casa si se presenta una infección.

Prevención de las Infecciones del Tracto Urinario

Adoptar hábitos cotidianos saludables puede reducir significativamente el riesgo de sufrir infecciones urinarias en el anciano:

• Beba mucha agua: El agua ayuda a eliminar las bacterias de la vejiga. Asegúrese de que la persona mayor beba agua frecuentemente, incluso enmascarando el sabor si es necesario.
• Practique una buena higiene: Limpiarse de adelante hacia atrás es crucial, especialmente en mujeres. Mantenga el área genital limpia e hidratada y evite los jabones fuertes que pueden alterar la flora natural. Séquese bien la piel después de lavarla.
• Orine con frecuencia: No retenga la orina. Asegúrese de vaciar completamente la vejiga con regularidad para evitar el estancamiento de orina, que es un caldo de cultivo para bacterias.
• Use ropa transpirable: La ropa interior de algodón y los pantalones holgados ayudan a mantener el área seca y cómoda.
• Controle los problemas de salud: Mantenga bajo control aspectos como los niveles de azúcar en sangre en caso de diabetes, o gestione cualquier otra enfermedad crónica que pueda ser un factor de riesgo.
• Utilice tratamientos hormonales, si es necesario: En mujeres postmenopáusicas, las cremas, comprimidos o anillos especiales con estrógeno pueden ayudar a fortalecer el tejido vaginal y equilibrar las bacterias, reduciendo las infecciones hasta en la mitad.
• Evite el estreñimiento: Una dieta rica en fibra, una hidratación adecuada y mantenerse activo son clave para mantener los intestinos regulares y prevenir la presión sobre la vejiga.
• Considere tomar suplementos: Los extractos de arándano y la D-manosa pueden ayudar a prevenir las infecciones urinarias, pero siempre consulte a su médico.
• Cambio frecuente de pañales: Si se usan pañales, es fundamental cambiarlos con regularidad y mantener una higiene excelente. Utilice productos transpirables y de calidad.
• Facilite el vaciado de la vejiga: Las personas con problemas de movilidad tienen dificultad para vaciar la vejiga por completo. Se debe buscar ayuda para asegurar un vaciado completo, ya que la orina restante puede convertirse en caldo de cultivo para las bacterias.

Cuándo Buscar Ayuda Médica

Es importante contactar a un profesional de la salud si se presenta ardor leve, urgencia urinaria u orina turbia, ya que un médico podrá confirmar si se trata de una infección urinaria y recetar antibióticos si es necesario. También debe consultar a su proveedor si nota cualquier síntoma que pueda indicar una infección, incluso si es leve, o si observa cambios inusuales de comportamiento o personalidad, infecciones repetidas, o cualquier cambio de salud si usted tiene un riesgo elevado.

Se debe buscar ayuda médica inmediata si se presenta alguno de los siguientes síntomas, que podrían indicar una infección grave o la propagación a los riñones:

• Confusión repentina o cambios en el estado mental.
• Fiebre alta, escalofríos o temblores.
• Dolor severo, especialmente dolor de espalda, en el costado o en la ingle.
• Debilidad importante o cansancio extremo.
• Náuseas, vómitos o pérdida de apetito.
• Nuevos problemas con el control de la vejiga o para desplazarse.
• Caídas inexplicables o problemas de equilibrio.
• Dificultad para respirar.
• Síntomas que regresan poco después de haber recibido tratamiento con antibióticos.

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