El estudio urodinámico (UD) es un examen fundamental que permite evaluar el funcionamiento del tracto urinario inferior. Su objetivo es medir y registrar variables fisiológicas específicas que representan los aspectos más relevantes del ciclo vesical, mientras se reproducen los síntomas o alteraciones funcionales asintomáticas del tracto urinario inferior. Este examen ayuda a entregar una explicación fisiopatológica de la condición clínica del paciente.
Se trata de un examen invasivo, por lo que los especialistas intentan solicitarlo solo en los casos estrictamente necesarios. El propósito básico del estudio urodinámico es reproducir los síntomas del paciente mientras se evalúa el tracto urinario inferior (TUI) de forma directa, con una cuantificación objetiva de los parámetros, correlacionando los síntomas con los hallazgos del examen.
¿Cuándo se Indica un Estudio Urodinámico?
Antes de indicar un estudio urodinámico, el médico debe considerar qué espera obtener del examen, qué condiciones deben evaluarse, qué síntomas deben reproducirse y si el resultado tiene la probabilidad de cambiar el plan de tratamiento. Si estas preguntas no pueden responderse, es poco probable que el examen sea beneficioso.
Guías Clínicas y Recomendaciones
- La “Guía para el manejo quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina” de la Asociación Urológica Americana (AUA) diferencia las condiciones que “deben” y “pueden” decidir una evaluación adicional. Entre las condiciones que deben justificar un estudio urodinámico se incluyen:
- Incapacidad de hacer un diagnóstico definitivo basado en los síntomas y la evaluación inicial.
- Incapacidad de demostrar la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).
- Sospecha o presencia de disfunción neurogénica del TUI.
- Incontinencia urinaria mixta de predominio de urgencia.
- Residuo postmiccional (RPM) elevado.
- Prolapso de órganos pélvicos (POP) de alto grado (estadio ≥ III) si no se ha demostrado IUE con reducción de este.
- Evidencia de disfunción miccional significativa.
- La “Guía clínica de incontinencia urinaria en adultos” de la Asociación Europea de Urología (EAU) recomienda la medición del RPM en pacientes con incontinencia urinaria que tienen síntomas miccionales (especialmente si se considera un tratamiento quirúrgico), incontinencia urinaria complicada o reciben tratamientos que pueden causar o empeorar una disfunción miccional. Esta guía recomienda no realizar urodinamia de forma rutinaria para incontinencia no complicada, pero sí si los hallazgos pueden cambiar la elección de un tratamiento invasivo.
- La “Guía de manejo de la incontinencia urinaria en la mujer” de NICE (Reino Unido) recomienda un estudio urodinámico invasivo antes de la cirugía en mujeres con:
- Síntomas de vejiga hiperactiva que hacen sospechar detrusor hiperactivo.
- Síntomas sugerentes de disfunción miccional.
- POP del compartimiento anterior.
- Cirugía previa para IUE.
Estudios como el ValUE trial y el VUSIS trial han demostrado la no inferioridad de los resultados quirúrgicos en mujeres con IUE pura o predominante que solo se sometieron a una evaluación clínica frente a aquellas con evaluación clínica y estudio urodinámico. Sin embargo, se reconoce la importancia del EUD en pacientes con IUE que requieren cirugía en casos como prueba de esfuerzo negativa, incontinencia urinaria mixta de predominio de urgencia, RPM > 150 ml, POP (anterior o apical) de 1 cm o más distal al himen, cirugía anti-IUE previa y antecedente de irradiación pelviana.
Realizar un EUD en mujeres con síntomas severos de IUE permite cuantificar la disfunción uretral y decidir el tipo de cirugía, ya que las mujeres con deficiencia esfinteriana intrínseca (definida como una presión de cierre uretral máxima ≤ 20 cm H2O y/o una presión de punto de escape abdominal ≤ 60 cm H2O) tienen mejores resultados quirúrgicos con una cinta mediouretral retropúbica que con una cinta transobturatriz.
Preparación y Evaluación Previa
Antes de iniciar el examen, se debe ser riguroso en la evaluación previa, considerándola una extensión de la historia clínica y el examen físico. Es crucial un ambiente tranquilo, una sala adecuada y personal capacitado para que el paciente se sienta lo más confortable posible.
Anamnesis y Diario Miccional
- En la historia clínica, se realiza una anamnesis remota completa para buscar antecedentes relevantes como diabetes mellitus, patologías neurológicas, gineco/obstétricas, infecciones del tracto urinario (ITU) recurrentes, entre otras.
- La anamnesis próxima investiga en detalle los síntomas de almacenamiento y vaciado, tipo de incontinencia, retención urinaria, etc.
- Una parte importante de la evaluación clínica es el diario miccional, que consiste en la medición de la frecuencia miccional, volúmenes miccionales, episodios de urgencia e incontinencia urinaria, entre otras variables, por al menos 3 días. Esto proporciona información sobre la condición del paciente en su vida normal, hábitos como el exceso de ingesta y el control del tratamiento.
Consideraciones Previas al Examen
- Evitar tomar medicación no imprescindible el día de la prueba, ya que algunos fármacos pueden alterar el resultado.
- Una semana antes, se deben realizar exámenes de orina.
- Es esencial que el paciente no tenga deposiciones para que el estudio se realice correctamente.
- Para reducir el riesgo de infección urinaria, es necesario administrar antibióticos.
La mayoría de las aseguradoras médicas dan cobertura a esta prueba previa autorización.
Componentes del Estudio Urodinámico
El estudio urodinámico consiste en una serie de evaluaciones que permiten valorar el funcionamiento del sistema urinario inferior durante un ciclo vesical. Los estudios que se pueden realizar incluyen medición del residuo postmiccional, uroflujometría, cistometría y estudio flujo-presión, entre otros, lo que conforma el estándar de la International Continence Society (ICS).
Cómo se realiza el estudio urodinámico.
Uroflujometría (UFM)
La uroflujometría (UFM) es un examen simple, seguro y no invasivo que permite medir el flujo de orina al analizar el vaciado vesical durante una micción espontánea no instrumentada.
Tipos de Uroflujómetros:
- De peso: Mide la masa de orina y, de esta forma, el volumen orinado. Calcula el flujo urinario electrónicamente por diferencia en función del tiempo. La medición no se ve afectada por el sitio de impacto del chorro de orina, pero es sensible a distorsiones mecánicas (golpes y vibraciones).
- De disco giratorio: Utiliza un disco que gira a una velocidad constante. La inercia de la orina que cae sobre él tiende a retardar la rotación. La diferencia de potencia necesaria para mantener constante la rotación es proporcional al flujo urinario. La señal de flujo se integra electrónicamente para registrar el volumen orinado. Mide directamente el flujo urinario y no se ve afectado por distorsiones mecánicas.
- De capacitancia: Posee un indicador de nivel (dip-stick) montado en un colector de orina que disminuye su capacitancia de forma proporcional a medida que se acumula la orina.
Para optimizar los resultados, el paciente debe orinar de la forma más normal posible, con deseo miccional normal, en su primer deseo miccional, sin urgencia y evitando la sobredistensión vesical. La curva de UFM normal tiene forma de arco con extensa amplitud.
En varones menores de 40 años, el flujo máximo suele ser de 25 ml/s y disminuye con la edad. En varones adultos, un Q max ≤ 10 ml/seg tiene una especificidad de 70-90% y sensibilidad de 39-47% para el diagnóstico de obstrucción del tracto urinario inferior. En mujeres, el flujo máximo puede alcanzar los 35 ml/s. Flujos exagerados se observan con frecuencia en la incontinencia urinaria de esfuerzo, donde hay una baja resistencia del tracto urinario de salida. Aunque la UFM es solo una orientación, se puede excluir obstrucción en varones con Q max > 15 ml/seg, volumen > 100 ml y RPM normal.
Residuo Postmiccional (RPM)
El residuo postmiccional es el volumen de líquido remanente intravesical medido después de la micción. Se puede medir con ecografía o cateterismo. En el informe de UFM (ICS), se debe anotar como mínimo el flujo máximo, el volumen miccional y el RPM. La EAU recomienda la medición del RPM en cualquier nivel de la evaluación de hombres con STUI.
Estudio Urodinámico Invasivo: Procedimiento General
Técnicamente, se realizan en posición de decúbito dorsal, litotomía, sentada o de pie, intentando reproducir fielmente la sintomatología del paciente. El método más común y estandarizado para realizar el estudio invasivo es a través de líneas de fluido utilizando transductores externos y catéteres rellenos con líquido.
Posteriormente, una vez colocado el paciente en la camilla, se insertan catéteres de pequeño calibre a través de la uretra con anestesia local (lubricante urológico). Se introduce una sonda de dos lúmenes en la vejiga, que permite el registro de la presión intravesical, y una sonda abdominal por el recto (también se puede utilizar vagina o colostomía) para el registro de la presión intraabdominal. Estas se conectan a líneas (de igual diámetro, flexibles y no distensibles) llenas de agua destilada que van conectadas a transductores de presión, cuya señal eléctrica es registrada en el software del equipo de urodinamia. La instalación de estas sondas puede resultar incómoda, pero generalmente no es dolorosa. Durante el estudio, el paciente puede experimentar una sensación similar al deseo de orinar con la vejiga llena, o urgencia de orinar o defecar, sensaciones que son menores si se encuentra relajado.
Antes de iniciar las mediciones, se indica al equipo de urodinamia la presión de referencia. La ICS establece que la presión atmosférica a nivel del borde superior de la sínfisis púbica del paciente corresponde a la presión 0. El examen se inicia con la vejiga del paciente completamente vacía, los catéteres y transductores en posición de medición, y comprobando la adecuada transmisión de presiones al equipo. Luego se inicia la infusión de líquido (generalmente suero fisiológico) mediante una bomba de infusión. Este líquido debe estar a temperatura ambiente o corporal (o frío para realizar maniobras de estimulación vesical). Una velocidad de llenado adecuada puede ser menor al peso del paciente dividido en 4, expresada en ml/seg. Se considera llenado medio entre 10-100 ml/min (mayor velocidad para maniobras de estimulación vesical).
Cistometría (Fase de Llenado)
Es el estudio que evalúa el comportamiento de la vejiga durante la fase de continencia. Se inicia la infusión a través de la bomba con suero fisiológico y termina cuando se determina la capacidad cistométrica máxima y se da la orden de orinar. Luego se continúa con la fase miccional (estudio de flujo-presión). Durante este periodo, interesa conocer y registrar el comportamiento del aparato vésico-esfinteriano durante el almacenamiento.
Parámetros Registrados:
- Presión abdominal (Pabd): Estimación de la parte de la presión vesical generada por la presión abdominal.
- Presión del detrusor (Pdet): Estimación de la parte de la presión vesical generada por la fuerza de la pared vesical (pasiva y activa).
La participación del paciente es muy importante. Se debe explicar lo que se necesita evaluar antes del inicio, incluyendo el primer deseo miccional, el deseo imperioso o fuerte, la urgencia, el dolor y la sensación vesical. El volumen del primer deseo miccional es aproximadamente el 50% de la capacidad cistométrica máxima. La capacidad cistométrica máxima corresponde al volumen vesical almacenado al término de la cistometría, generalmente con el deseo imperioso de micción. En circunstancias normales, la vejiga se llena hasta 500 ml, donde debería existir el deseo miccional imperioso.
Acomodación Vesical
Es la relación entre el cambio en el volumen vesical y la presión del detrusor, medida en ml/cm H2O. Los puntos de medición son la presión del detrusor al inicio del llenado vesical y el volumen correspondiente, y la presión del detrusor (con su volumen correspondiente) a capacidad cistométrica, o inmediatamente antes del inicio de cualquier contracción del detrusor que genere escape de orina. El aumento normal es de 1 cm de agua cada 40 ml de llenado, aunque se han planteado distintos puntos de corte. Debemos considerar que la acomodación evaluada en la urodinamia puede ser menor que la generada durante el llenado fisiológico.
Hiperactividad del Detrusor
Durante el almacenamiento, no debe haber aumentos significativos de la presión del detrusor. Cualquier contracción del detrusor antes de la fase de vaciado se considera anormal y se denomina hiperactividad del detrusor. Es una observación urodinámica caracterizada por contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado, que pueden ser espontáneas o provocadas. Si la hiperactividad del detrusor se asocia a urgencia miccional, debe documentarse, así como el volumen de la primera contracción y el tiempo de duración. Si existe hiperactividad del detrusor y no hay enfermedad neurológica de base, se utiliza el término idiopático, y si la hay, se utiliza el término neurogénico. La hiperactividad del detrusor debe interpretarse como anormal al presentar síntomas poco placenteros.
La incontinencia debido a una contracción involuntaria del detrusor se conoce como incontinencia de urgencia urodinámica.
Incontinencia de Esfuerzo Urodinámica
Es el escape involuntario de orina durante el aumento de la presión abdominal y en ausencia de contracción del detrusor. Se puede evaluar de dos maneras:
- Midiendo la presión de escape abdominal (ALPP), que corresponde a la presión vesical con la cual ocurre escape de orina secundario al aumento de la Pabd en ausencia de contracción del detrusor. En pacientes con patología neurológica y acomodación vesical disminuida, valores de ALPP sobre 40 mmH2O se consideran patológicos por su relación con hidronefrosis o reflujo vesicoureteral. Un valor menor a 60mmH2O es sugerente de predominancia de incompetencia intrínseca del esfínter, entre 60-90 mmH2O como equívoco y sobre 90 mmH2O sugerente de incontinencia genuina por pérdida de soporte uretral.
- Midiendo la presión de cierre uretral máxima (MUCP) con un equipo de perfilometría uretral. La MUCP es la diferencia entre la presión uretral máxima y la presión intravesical.
La incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer se ha clasificado clásicamente en incontinencia por pérdida del soporte uretral (hipermobilidad uretral) y la incontinencia por pérdida de la coaptación uretral (déficit esfinteriano intrínseco).
Perfil de Presión Uretral (PPU)
Una alternativa para evaluar la función uretral es el perfil de presión uretral (PPU) o perfilometría uretral, que realiza una medición indirecta para el diagnóstico de la incontinencia urinaria. Su rol es importante en el grado de competencia esfinteriana, principalmente en mujeres con IUE, hombres con IUE secundaria a prostatectomía radical y pacientes con enfermedad neurológica. Se puede realizar un PPU estático, dinámico, miccional y de conductancia eléctrica uretral. Indica la presión intraluminal en la longitud funcional de la uretra mientras la vejiga está en reposo. Se debe describir el catéter utilizado, técnica de medición, tasa de infusión, retiro del catéter, volumen vesical y posición del paciente. Lamentablemente, le falta estandarización y estratificación, y no se considera un test estandarizado, reproducible y pronóstico.
Estudio Flujo-Presión (Fase de Vaciado)
Permite evaluar el comportamiento del tracto urinario inferior durante la fase de vaciado, monitorizando volúmenes, tiempo, presión abdominal, vesical y del detrusor, así como la uroflujometría. Con este estudio, se puede definir si el paciente tiene una obstrucción del tracto urinario de salida vesical o una alteración de la contractilidad del detrusor.
Una forma de estimar la contractilidad del detrusor y la función uretral es midiendo la presión del detrusor durante el flujo urinario. Es importante tener en cuenta que se están tomando parámetros físicos para tubos rígidos, pero la uretra es un tubo distensible.
Obstrucción del Tracto de Salida
Este término incluye cualquier obstrucción durante el vaciado. Se observa una presión del detrusor aumentada y/o una tasa de flujo reducida. Cuando hay obstrucción del tracto de salida, se puede calcular el índice de obstrucción del tracto de salida (BOOI = pdetQmáx − 2Qmáx). Valores <20 se consideran normales. Entre 20 y 40 son equívocos y los >40 indican obstrucción del tracto urinario. También se pueden usar nomogramas para definir la presencia de obstrucción.
El diagnóstico urodinámico de la uropatía obstructiva en la mujer es más complejo, ya que fisiológicamente orinan con presiones vesicales más bajas, dificultando la separación de valores normales y anormales.
Estudios Urodinámicos Especializados
Video-Urodinamia
Consiste en la integración de un estudio urodinámico invasivo con imágenes por fluoroscopia del tracto urinario inferior, mediante la instilación de un medio de contraste vesical. Es un estudio indicado en casos seleccionados debido a la radiación y el costo. La EAU y NICE recomiendan la video-urodinamia como el procedimiento óptimo en pacientes con trastornos neurourológicos, especialmente aquellos con alto riesgo de complicaciones renales.
Electromiografía Esfinteriana (EMG)
Es un test electrofisiológico que permite medir la actividad muscular instalando electrodos en el periné para detectar la actividad del músculo estriado, simultáneamente con la cistometría de fase de llenado y el estudio de flujo-presión. La mayor indicación es en pacientes portadores de patología neurológica, ya que permite evaluar la integridad nerviosa y la localización y gravedad de la lesión. No es fácil de realizar.
Urodinamia en Condiciones Específicas
Vejiga Hiperactiva (VH) e Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU)
La “Guía clínica de urodinamia para adultos” de la AUA y la Sociedad de Urodinamia, Medicina Pélvica Femenina y de Reconstrucción Urogenital (SUFU) recomienda la urodinamia para determinar la alteración de la acomodación vesical, hiperactividad del detrusor u otra alteración en pacientes en los que se considera un tratamiento invasivo potencialmente mórbido o irreversible. También se puede realizar para evaluar la presencia de obstrucción a la salida de la vejiga en pacientes con IUU después de procedimientos en el tracto de salida.
La “Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la vejiga hiperactiva no neurogénica en adultos” de la AUA y AUA/SUFU, indica que el tratamiento antimuscarínico puede producir retención urinaria, por lo que se debe medir el RPM, particularmente en pacientes con factores de riesgo (síntomas miccionales, historia de cirugía anti-incontinencia, enfermedades neurológicas). La mayoría de los estudios randomizados que evaluaron el tratamiento antimuscarínico en síndrome de vejiga hiperactiva usaron como criterio de exclusión la presencia de un RPM mayor de 150-200 ml.
Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI) en Hombres y la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
La “Guía clínica para el manejo quirúrgico de los STUI atribuidos a la hiperplasia prostática benigna” de la AUA del 2018 indica que la uroflujometría “debe considerarse” y la medición del residuo postmiccional “debe realizarse” antes de la intervención quirúrgica. La “Guía clínica para el tratamiento de los STUI no neurogénicos en el hombre” de la EAU, recomienda la UFM en la evaluación inicial y antes del tratamiento, y la medición de RPM en cualquier nivel de la evaluación.
Trastornos Neurológicos
La “Guía clínica de urodinamia para adultos” de la AUA/SUFU clasifica los trastornos neurológicos del tracto urinario inferior en relevantes (pueden predisponer a complicaciones del tracto urinario superior o insuficiencia renal) y poco relevantes (con bajo riesgo). Los pacientes con trastornos neurológicos relevantes deben ser sometidos a EUD, tengan o no síntomas, incluyendo EMG y, si disponible, fluoroscopía. En los pacientes con trastornos neurológicos poco relevantes, el EUD debe realizarse cuando existen síntomas o un RPM elevado.
La “Guía clínica de neurourología” de la EAU indica que la uroflujometría no invasiva y la medición del residuo postmiccional entregan la primera impresión de la función miccional y son obligatorios antes de planificar cualquier estudio urodinámico en pacientes capaces de orinar. El EUD es el único método que puede evaluar la función/disfunción del TUI, siendo la video-urodinamia el procedimiento óptimo en pacientes con trastornos neurourológicos.
Limitaciones y Consideraciones
A pesar de su utilidad, es posible que el médico tratante no logre obtener las respuestas necesarias para un diagnóstico definitivo en todos los casos. Los resultados de la urodinamia pueden ser útiles para analizar las opciones de tratamiento, aunque hay evidencia limitada de que puedan predecir el resultado del tratamiento en casos de incontinencia urinaria no complicada.
Además, algunas técnicas como el perfil de presión uretral carecen de estandarización y estratificación universal, y no siempre se consideran un test reproducible y pronóstico.