La inmovilidad en adultos mayores representa una de las complicaciones geriátricas más graves, afectando profundamente su autonomía y salud física y mental. Este estado, a menudo progresivo, puede ser secundario a diversas condiciones como accidentes cerebrovasculares, mala nutrición, incontinencia fecal y/o urinaria, fracturas o problemas de la piel como piel seca y regeneración epidérmica lenta, lo que aumenta significativamente las posibilidades de desarrollar úlceras por presión.
El síndrome de inmovilidad en el adulto mayor se define como un estado en el que la persona pierde o reduce de manera significativa su capacidad de movimiento, quedando parcial o totalmente inmovilizada. Este proceso no es inmediato y, aunque puede iniciarse por una enfermedad concreta, suele ser el resultado de múltiples factores físicos, funcionales o psicosociales.
Comprendiendo la Inmovilidad y Postración en el Adulto Mayor
La Evolución Terminológica: Hacia la Dismovilidad
Los conceptos y términos en el ámbito de la salud evolucionan para mejorar el trabajo y facilitar la clasificación, lo que permite adoptar medidas más convenientes y mejorar la atención. Durante años, los términos "inmovilidad" y "postración" se han utilizado ampliamente en el país, sin embargo, recientes publicaciones insisten en su eliminación debido a argumentos sólidos.
El síndrome de inmovilidad es uno de los grandes síndromes geriátricos. Desde 2002, se comenzaron a gestar cambios en su concepto, presentados en el IV Congreso Latinoamericano de Geriatría y Gerontología (COMLAT, 2003) en Santiago de Chile, aún vigentes. La definición de inmovilidad es bastante constante en la bibliografía consultada: es la restricción generalmente involuntaria en la capacidad de transferencia y/o desplazamiento de una persona a causa de problemas físicos, funcionales o psicosociales.
En términos clínicos, esta definición permite la identificación de los pacientes afectados, pero sin establecer diferencias entre ellos en cuanto a etiología, historia natural, pronóstico ni manejo. Para suplir estas deficiencias, se han utilizado escalas de funcionalidad, como el índice de Katz, de Pfeiffer, de Barthel y de Lawton-Brody; sin embargo, estas escalas miden funcionalidad y no necesariamente movilidad.
La verdadera "inmovilidad", entendida como la ausencia total de movimiento, no existe en el universo físico, ya que siempre hay movilidad respiratoria, cardiovascular, digestiva, ocular, entre otras. El uso del término "postrado" en salud surgió asociado a patologías agudas cuyas complicaciones llevaban a los pacientes a una gran debilidad y, equívocamente, a la flexión involuntaria del miembro inferior, a pesar de que la flexión de rodillas se encuentra ausente en una gran cantidad de pacientes considerados "postrados".
Además, la condición de postrado adquirió una connotación peyorativa, generando desesperanza tanto en el enfermo como en el cuidador. No es lo mismo decir a un paciente "tiene una dismovilidad no estabilizada" que "se está postrando", ni decir a un cuidador que "está a cargo de un postrado" que "es el cuidador principal de un paciente con dismovilidad en etapa 4".
Definición y Clasificación de la Dismovilidad
La dismovilidad fue definida como "la molestia, dificultad y/o imposibilidad para movilizar parte del cuerpo y/o trasladarse, secundaria a situaciones de origen biológico, mental, social, espiritual y/o funcional; que afecta la calidad de vida y/o que tiene riesgo de progresión".
- Molesta es aquella movilidad que permite lograr lo deseado sin alterar el curso físico normal del movimiento ("arco del movimiento").
- Dificultosa es aquella movilidad que permite lograr lo deseado, pero que altera para ello el curso físico normal del movimiento.
Esta clasificación de la dismovilidad se organiza en varios ejes:
- Forma de instalación:
- Dismovilidad aguda.
- Dismovilidad larvada.
- Tiempo de evolución:
- Dismovilidad reciente (hasta un año de evolución).
- Dismovilidad antigua (más de un año de evolución).
- Etapificación de la dismovilidad:
- ETAPA 1: Paciente con vida de pedestación (de pie).
- ETAPA 2: Paciente con vida sedente (sentado).
- ETAPAS 3, 4 y 5: Etapas de encamamiento.
Factores que Contribuyen a la Postración
Caídas en Adultos Mayores: Un Riesgo Significativo
Una caída se define como un evento que ocurre cuando una persona cae inadvertidamente al suelo u otro nivel inferior. En personas mayores de 65 años, las caídas son la causa principal de muerte relacionada con lesiones y la séptima causa principal de todas las muertes. Anualmente, más de 14 millones de adultos mayores en Estados Unidos informan de caídas, lo que representa aproximadamente 36 millones de caídas. Un gran número de caídas resultan en lesiones, con un estimado de 9 millones de lesiones por caídas cada año.
El número de caídas y muertes relacionadas está aumentando. La tasa de muerte por caídas ajustada por edad aumentó un 41% de 2012 a 2021. Las caídas son más comunes en mujeres que en hombres y en entornos rurales comparados con los urbanos. Las caídas ponen en riesgo la independencia de los ancianos y causan una cascada de problemas individuales y socioeconómicos.
Los médicos a menudo no advierten caídas en pacientes sin lesiones evidentes, ya que la anamnesis y el examen físico no siempre incluyen la búsqueda específica de este evento. Muchas personas ancianas se muestran reticentes a informar una caída porque la atribuyen al proceso de envejecimiento o por miedo a que limiten sus actividades o las internen. Es crucial informar las caídas a los médicos para prevenir futuras ocurrencias, ya que el no hacerlo aumenta el riesgo de nuevas caídas, lo que supone una carga significativa para el sistema de salud.
Por lo tanto, es imperativo implementar intervenciones como educación para la prevención de caídas y ejercicios funcionales (p. ej., para aumentar la fuerza de las piernas y el equilibrio) así como estrategias de mitigación de lesiones.
Etiología Multifactorial de las Caídas
El predictor más consistente de una caída es una caída previa. Sin embargo, las caídas en las personas ancianas rara vez tienen una sola causa; suelen ser el resultado de una interacción compleja multifactorial entre:
- Factores intrínsecos: Deterioro de la función relacionado con la edad, trastornos y efectos adversos de fármacos.
- Factores extrínsecos: Riesgos ambientales.
- Factores situacionales: Relacionados con la actividad específica o las circunstancias (p. ej., apresurarse para ir al baño en plena noche).
Los cambios relacionados con la edad pueden afectar los sistemas comprometidos en mantener el equilibrio y la estabilidad (p. ej., mientras el paciente está de pie, camina o está sentado) y aumentar el riesgo de caídas. La agudeza visual, la percepción de los contrastes y la profundidad, y la adaptación a la oscuridad se reducen. La pérdida o los trastornos sensitivos y la disfunción cerebelosa pueden disminuir los reflejos posturales y afectar el equilibrio. La debilidad muscular de cualquier tipo es un importante predictor de caídas. A medida que el deterioro cognitivo aumenta con la edad, también lo hace el riesgo de caídas, en parte porque los adultos mayores con deterioro cognitivo pueden no recordar que deben tomar medidas de seguridad.
Los trastornos crónicos y agudos, así como el uso de fármacos, son los principales factores de riesgo. Este riesgo aumenta con el número de medicamentos que recibe el paciente, siendo los medicamentos psicoactivos los que con mayor frecuencia se reportan como causantes de un aumento tanto del riesgo de caídas como de las lesiones relacionadas.
El riesgo de una caída traumática que provoca una fractura se incrementa debido a:
- Osteoporosis y cambios en la calidad ósea relacionados con la edad, que aumentan la fragilidad ósea.
- Pérdida de músculo (sarcopenia), que reduce las respuestas protectoras a las perturbaciones.
Los factores ambientales pueden aumentar el riesgo de caídas, especialmente cuando las condiciones del medio requieren un mayor control postural y del movimiento (p. ej., al caminar sobre una superficie resbaladiza) o cuando el entorno no es familiar. Los adultos mayores que usan dispositivos de asistencia para la movilidad tienen más probabilidades de informar un historial de caídas, lo que refleja limitaciones de movilidad subyacentes más que los dispositivos en sí mismos.
Algunas actividades o decisiones (factores situacionales) pueden aumentar el riesgo de caídas: estar distraído (caminar mientras se habla por teléfono y no notar un peligro), correr al baño (especialmente por la noche con poca luz), o usar una escalera. La demencia puede exacerbar muchas de estas situaciones peligrosas debido al deterioro de la cognición, el juicio y la conciencia de los peligros.
El Reposo Prolongado en Cama y sus Efectos
La inmovilidad, el reposo prolongado en cama y la disminución de la actividad física representan un factor predisponente al desarrollo o agravamiento de ciertas condiciones patológicas, principalmente relacionadas con los sistemas cardiovascular, respiratorio y musculoesquelético. Durante muchos años se aceptó el reposo prolongado en cama en pacientes hospitalizados para evitar efectos adversos; sin embargo, la evidencia científica ha demostrado lo contrario, siendo en algunas circunstancias contraproducente y perjudicial.
El reposo en cama puede tener efectos adversos como el desarrollo de neumonías, trombosis venosa profunda, lesiones cutáneas por decúbito y disminución de la masa ósea y la fuerza muscular. Estos efectos se acentúan en adultos mayores, quienes tienen una mayor prevalencia de enfermedades crónicas, más episodios de enfermedades agudas y un riesgo más elevado de accidentes, lo que conlleva tasas más altas de hospitalización y estancias más prolongadas.
Independientemente del tratamiento médico de la enfermedad aguda, durante la hospitalización y debido al reposo en cama, un gran porcentaje de los adultos mayores padecen un declive funcional que surge de un proceso complejo y dinámico. Este puede estar causado por el entorno del adulto mayor (cuidados médicos, regímenes terapéuticos, condiciones socioeconómicas, redes sociales, ayudas técnicas y características del medio hospitalario) y por recursos internos ante nuevas situaciones de salud (autopercepción de salud, control interno, situación económica y estrato social).
El deterioro funcional adquirido en el hospital (DFAH) es un concepto clave, cuyas razones son multifactoriales, incluyendo la perturbación del sueño, ingesta nutricional deficiente, dolor y polifarmacia. La reducción de la movilidad y la falta de condición física por el reposo en cama son causas comunes del DFAH. Para pacientes de alto riesgo, como los adultos mayores y aquellos con enfermedades crónicas, el DFAH puede causar un aumento de las complicaciones médicas y la incapacidad de recuperar la independencia en las actividades de la vida diaria.
Hasta el 33% de los adultos mayores hospitalizados presentarán deterioro funcional en al menos una de las actividades de la vida diaria, cifra que se incrementa a cerca del 50% en aquellos que superan los 80 años de edad. La recuperación de estos pacientes es lenta; en el mejor de los casos, solo la mitad retornan a su situación funcional previa a la hospitalización en los siguientes 3 meses.
Los efectos negativos del reposo prolongado en pacientes adultos mayores
Impacto de la Inmovilidad en los Sistemas Corporales
Los efectos propios de la inmovilización prolongada repercuten de manera directa en diversos sistemas corporales, poniendo en una mayor situación de riesgo al individuo involucrado. Este deterioro funcional es un daño importante adquirido en el hospital que es, al menos, parcialmente prevenible a través de la movilidad temprana y las intervenciones de rehabilitación física durante la hospitalización.
Sistema Cardiovascular
El sistema cardiovascular funciona de manera óptima mientras contrarresta la gravedad en posición bípeda. Una interacción coordinada entre los sistemas cardiovascular y nervioso asegura una perfusión sanguínea adecuada al cerebro y otros órganos. Cuando el cuerpo asume una posición supina por un período prolongado durante el reposo en cama, ocurre el desacondicionamiento del sistema cardiovascular.
El reposo en cama disminuye el consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.), que mide la capacidad aeróbica, en aproximadamente 0,9% por día, independientemente del sexo o la edad del paciente. Esta disminución se debe a efectos cardíacos y periféricos, predominando los cardíacos, y lleva a una disminución del gasto cardíaco. Aunque la frecuencia cardíaca de reposo se incrementa por una disminución del tono vagal, la causa principal de la disminución del gasto cardíaco y el VO2 máx. es la reducción del volumen sistólico.
Esta reducción del volumen sistólico no es causada por un cambio en la contractilidad, sino principalmente por la disminución de la precarga, debido a la reducción del volumen plasmático y del retorno venoso. Durante las 24-48 horas iniciales del reposo en cama, ocurre una rápida diuresis que resulta en una reducción del 10 al 20% del volumen plasmático, sumado a la retención venosa en las extremidades inferiores.
La disminución del volumen plasmático provoca alteraciones en la tolerancia ortostática, que comienza a aparecer en el plazo de 3 a 4 días desde el inicio de la permanencia en cama, y un incremento en la frecuencia de trombos venosos. El tromboembolismo venoso es una complicación importante relacionada directamente con la duración del reposo en cama. La inmovilidad causa estasis sanguínea por la disminución del efecto bomba de los músculos de las extremidades inferiores y aumenta la viscosidad sanguínea.
Sistema Musculoesquelético
Al igual que el sistema cardiovascular, el sistema muscular funciona de manera óptima cuando soporta el cuerpo en posición de pie contra la gravedad. Los músculos antigravitatorios del cuello, la espalda baja, el abdomen, los glúteos, las piernas y las pantorrillas son especialmente importantes para mantener la postura erecta. El reposo en cama resulta en un desuso de estos músculos, lo cual conduce al deterioro en su estructura y función.
La respuesta predominante del músculo esquelético a la disminución del uso durante el reposo en cama es la atrofia muscular. Particularmente, las fibras de tipo I de los músculos antigravitatorios pierden miofilamentos y proteínas contráctiles, con un aumento en el contenido no contráctil del tejido. Además de una reducción general de la masa muscular, se produce una reducción del tamaño de las fibras musculares, más marcada en las fibras de contracción rápida (tipo 2).
La masa muscular puede disminuir en aproximadamente 1,5% a 2,0% por día durante las primeras 2 a 3 semanas de reposo forzado, siendo este efecto mayor en los músculos antigravitacionales. Se observa una pérdida sustancial de fuerza, potencia y capacidad aeróbica de los miembros inferiores en tan solo 10 días de reposo en cama en adultos mayores sanos. La inmovilidad también aumenta la producción de citoquinas proinflamatorias y especies reactivas de oxígeno, promoviendo la pérdida muscular total.
El tejido esquelético también responde rápidamente al reposo en cama prolongado. El hueso es un tejido dinámico en constante formación y reabsorción. Normalmente, la integridad ósea se mantiene por las cargas mecánicas impuestas por el transporte del peso y la contracción muscular. Durante el reposo en cama, este equilibrio se altera, favoreciéndose la resorción y resultando inicialmente en una alteración en el equilibrio del calcio.
Piel y Salud Mental
A nivel físico, el síndrome de inmovilidad provoca no solo pérdida de masa muscular y rigidez articular, sino también estreñimiento y alteraciones respiratorias. Además, el riesgo de desarrollar úlceras por presión se incrementa significativamente en adultos mayores con inmovilidad, especialmente aquellos que sufren de piel seca y regeneración epidérmica lenta.
A nivel mental, la inmovilidad favorece el aislamiento social, la depresión y el deterioro cognitivo. El síndrome de deslizamiento, una fase más avanzada y grave, se caracteriza por un deterioro global en el que el adulto mayor deja de comer, de comunicarse y abandona toda actividad, incluso con ayuda.
Prevención y Manejo del Riesgo de Postración
La detección precoz y la actuación inmediata son fundamentales para evitar las graves complicaciones asociadas a la inmovilidad. El rol de los profesionales de enfermería es clave tanto en el tratamiento como en la prevención del síndrome de inmovilidad.
Evaluación Integral de Riesgos de Caídas
Los médicos deben preguntar sobre caídas previas, así como sobre las condiciones, medicamentos y factores situacionales que aumentan el riesgo de caídas. La evaluación del riesgo de caídas busca identificar adultos mayores con alto riesgo para implementar estrategias preventivas. Esta evaluación no es un examen físico exhaustivo, sino una revisión estructurada usando cuestionarios, observación y herramientas de detección dirigidas. Después del tratamiento de las lesiones agudas, la evaluación debe identificar los factores de riesgo e intervenciones apropiadas para reducir la incidencia de futuras caídas y lesiones relacionadas.
Anamnesis y Examen Físico
Cuando se requiere una evaluación más completa de los factores de riesgo de caída, esta debe centrarse en la identificación de los factores intrínsecos, extrínsecos y situacionales que pueden reducirse mediante intervenciones específicas. A los adultos mayores se les deben formular preguntas abiertas sobre sus caídas más recientes, seguidas de preguntas más específicas sobre cuándo y dónde se produjo la caída y qué estaban haciendo. También es importante preguntar si percibieron síntomas premonitorios o asociados (p. ej., palpitaciones, mareos) y si perdieron la conciencia. La anamnesis debe incluir enfermedades pasadas y presentes, consumo de fármacos y alcohol, y si pudieron levantarse sin ayuda después de caer.
El examen físico debe ser bastante completo para excluir causas intrínsecas evidentes. Debe medirse la temperatura, frecuencia y ritmo cardíaco, y la presión arterial en decúbito supino y de pie para excluir hipotensión ortostática. La agudeza visual debe examinarse. El cuello, la columna vertebral y los miembros (especialmente piernas y pies) deben evaluarse para identificar debilidad, deformidades, dolor y limitación de la amplitud del movimiento.
Un examen neurológico debe incluir el estado mental, función motora (fuerza muscular, tono, amplitud de movimiento), sensibilidad (propiocepción), coordinación (función cerebelosa), equilibrio estacionario y marcha. El control postural básico y los sistemas propioceptivo y vestibular se evalúan con la prueba de Romberg. Si el paciente puede permanecer parado en un pie durante 10 segundos con los ojos abiertos y caminar en línea recta a través de 3 metros sin tambalear, la deficiencia del control postural intrínseco es mínima.
Pruebas de Desempeño
Existen diversas pruebas estandarizadas basadas en el rendimiento para evaluar la marcha, el equilibrio y la fuerza de los miembros inferiores en adultos mayores con riesgo elevado de caídas.
- La prueba básica de levantarse y andar consiste en observar al paciente mientras se levanta de un sillón, camina 3 metros en línea recta, gira, vuelve a caminar hacia la silla y se sienta. Esta prueba puede identificar debilidad de los miembros inferiores, trastornos de equilibrio o marcha inestable.
- Una versión cronometrada de esta prueba: un tiempo de más de 12 segundos indica un aumento significativo del riesgo de caídas.
- La Evaluación de la Movilidad Orientada al Desempeño identifica problemas de equilibrio y estabilidad durante la marcha y otros movimientos que pueden indicar un mayor riesgo de caídas, requiriendo entre 10 y 15 minutos para realizarse. Las puntuaciones bajas predicen un mayor riesgo de caídas.
Pruebas de Laboratorio Complementarias
No existe una evaluación diagnóstica de laboratorio estándar para determinar la causa exacta de una caída, por lo que la evaluación debe basarse en la anamnesis y los resultados del examen. Algunas pruebas pueden incluir hemograma completo, glucemia, y electrolitos para descartar anemia, leucocitosis, hipoglucemia, hiperglucemia o deshidratación. Para neuropatías periféricas, se pueden solicitar niveles de folato, B12 y TSH. Otras pruebas como electrocardiograma (ECG), monitorización cardíaca ambulatoria y ecocardiografía se recomiendan solo cuando se sospecha una causa cardíaca. Las radiografías vertebrales y la tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) de cráneo se solicitan solo cuando la anamnesis y el examen físico detectan trastornos neurológicos nuevos. Un estudio de electromiografía/conducción nerviosa (EMG/NCS) puede indicarse si se sospecha neuropatía, miopatía o radiculopatía.
Estrategias de Cuidado y Rehabilitación
El reposo en cama puede y debe ser minimizado tanto como sea posible. Los adultos mayores que informan una sola caída y no tienen problemas con el equilibrio o la marcha en las pruebas de desempeño deben recibir educación para la prevención de caídas y la importancia de la actividad física.
Cuidados de Enfermería y Cambios Posturales
Para prevenir las escaras, lo más importante es evitar la inmovilidad. Si el paciente está postrado, deben realizarse cambios de posición cada dos horas, pasando de decúbito supino a decúbito lateral de 30 grados, o colocándolo de espaldas, de lado o boca abajo. Para pacientes sentados, los cambios posturales deben realizarse cada hora. Los profesionales de enfermería tienen un rol fundamental en la implementación y seguimiento de estas medidas preventivas.
Entorno, Nutrición y Apoyo Familiar
Las condiciones ambientales son cruciales: la habitación debe ser tranquila, iluminada, aireada y con una temperatura agradable. Debe contar con estímulos, especialmente compañía y cariño de la familia y los cuidadores. La nutrición adecuada, que incluye el aporte de alimentos y líquidos, es esencial, ya que los adultos mayores pueden sentir poca sed y deshidratarse con facilidad, un riesgo acentuado por el calor, la fiebre o los diuréticos.
El apoyo familiar resulta también esencial. Sin embargo, la sobreprotección o la asistencia excesiva pueden acelerar el síndrome de inmovilidad, por lo que se debe buscar un equilibrio que fomente la autonomía y la confianza en el movimiento del adulto mayor.
Rehabilitación y Movilización Temprana
La rehabilitación física es imprescindible en el tratamiento. Las sesiones de fisioterapia mejoran la fuerza muscular, la coordinación y la movilidad general. Se puede prescribir una recuperación ambulatoria y actividad física para limitar los efectos de desacondicionamiento del reposo en cama. El deterioro funcional es un importante daño adquirido en el hospital que es, al menos, parcialmente prevenible a través de la movilidad temprana y las intervenciones de rehabilitación física durante la hospitalización de pacientes agudos, que pueden mejorar los resultados funcionales de una manera segura y rentable.
Es por esto que las intervenciones para mantener la función muscular durante la hospitalización o períodos de reposo en cama en adultos mayores deben ser una alta prioridad.