Reclamos y Apelaciones en Solicitudes de Pensión por Incapacidad Permanente en Chile

La obtención de una pensión por incapacidad permanente es un proceso fundamental para los trabajadores en Chile que han sufrido un accidente laboral o una enfermedad profesional. Este proceso implica una serie de evaluaciones médicas y administrativas, así como la posibilidad de interponer reclamos y apelaciones en caso de disconformidad con las resoluciones emitidas.

La Resolución de Incapacidad Permanente (REIP)

La Resolución de Incapacidad Permanente (REIP) es un documento esencial en el sistema de seguridad y salud laboral chileno. Es emitido por las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) y las Comisiones Evaluadoras de Incapacidades de las mutualidades de empleadores. Su principal objetivo es formalizar la declaración, evaluación, reevaluación o revisión de las incapacidades permanentes que afectan a los trabajadores.

Estructura y Contenido de la REIP

La estructura y el contenido de la REIP se rigen por un formato establecido por la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), según lo dispuesto en el artículo 76 del Decreto Supremo N°101 de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social. El formulario de la REIP se organiza en varias secciones para asegurar una identificación y evaluación exhaustiva del caso:

• Encabezamiento: Identificación general del documento.
• A. Identificación del caso: Se especifica el origen de la incapacidad (accidente laboral o enfermedad profesional), incluyendo la fecha del siniestro o diagnóstico.
• B. Identificación del Trabajador/a: Datos personales del trabajador afectado.
• C. Identificación de la última entidad empleadora: Información del último empleador y del organismo administrador de afiliación.
• D. Datos de la evaluación de la incapacidad permanente actual: Fecha de solicitud de evaluación, tipo de evaluación, diagnósticos médicos y secuelas resultantes.
• E. Zonas A, B, C, D, E: Detallan aspectos específicos como el tipo de evaluación, si existen invalideces múltiples, los diagnósticos médicos y las secuelas asociadas.

En caso de accidente, se deben señalar las secuelas específicas. Si la evaluación corresponde a invalideces múltiples, esta condición debe ser informada según el artículo 26 del D.S. 101.

Notificación y Remisión de la REIP

Una vez emitida, las REIP deben ser notificadas a los organismos administradores correspondientes y al trabajador interesado dentro de los 5 días hábiles siguientes a su emisión, de acuerdo con el artículo 76, inciso tercero, del D.S. 101.

Los organismos administradores tienen la responsabilidad de remitir la información de cada resolución de incapacidad permanente al Sistema Nacional de Información de Seguridad y Salud en el Trabajo (SISESAT) a través de un documento electrónico. La clave de ingreso al SISESAT para este documento es el RUN del trabajador.

Es importante destacar que una REIP puede estar asociada a más de un siniestro, por ejemplo, en reevaluaciones de una incapacidad global derivada de dos accidentes, o de un accidente y una enfermedad profesional. Antes de la remisión, los organismos administradores deben verificar la exactitud de las opciones seleccionadas por las COMPIN en la sección A ("Identificación del caso") y en los campos "Evaluación solicitada por" y "Tipo de evaluación" de la sección C. Si se detectan inexactitudes, deben corregirlas en las glosas correspondientes de la columna "Validación".

Declaración, Evaluación y Reevaluación de Incapacidades Permanentes

Definición de Invalidez

La Ley N°16.744 define la invalidez como el estado derivado de un accidente del trabajo o enfermedad profesional que produce una incapacidad de naturaleza presumiblemente irreversible, incluso si deja una capacidad residual de trabajo. Esta incapacidad permanente puede otorgar derecho a una indemnización global o a una pensión de invalidez, cuya cuantía dependerá del porcentaje de pérdida de capacidad de ganancia.

Inicio del Proceso de Evaluación

El proceso de evaluación de una incapacidad permanente comienza una vez que, después de las atenciones médicas y de rehabilitación, se determina su procedencia. Según el artículo 58 de la Ley N°16.744 y el artículo 76 del D.S. 101, el organismo administrador debe iniciar la confección del expediente para la evaluación a más tardar transcurridas 40 o 92 semanas de subsidio por incapacidad laboral (continuo o discontinuo). Si al cumplirse 104 semanas aún existen tratamientos pendientes, se deberá constituir una pensión de invalidez total transitoria.

En casos de cambio de organismo administrador por parte de la entidad empleadora o del trabajador, la evaluación de incapacidad laboral debe ser realizada o solicitada por el organismo administrador que calificó el origen laboral del siniestro.

Rol de las COMPIN y Mutualidades

Las COMPIN y las mutualidades son las encargadas de llevar a cabo la evaluación de la incapacidad permanente, a requerimiento del organismo administrador, administrador delegado, trabajador o entidad empleadora. Según el Dictamen N°E413434 de la Contraloría General de la República (8 de noviembre de 2023), las COMPIN deben concluir este proceso dentro del plazo de 6 meses estipulado en el artículo 27 de la Ley N°19.880.

Los antecedentes para la evaluación deben incluir informes de especialidades médicas, de rehabilitación y un resumen médico detallado. Si existió una evaluación previa por otro organismo administrador, se deberá solicitar a este la remisión de los antecedentes médicos y ocupacionales correspondientes en un plazo no superior a 20 días hábiles.

El procedimiento para la declaración, evaluación y/o reevaluación de las incapacidades permanentes es el siguiente:

1. Corresponderá a las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (Compin) la declaración, evaluación, reevaluación de las incapacidades permanentes, excepto si se trata de incapacidades permanentes derivadas de accidentes del trabajo de afiliados a Mutualidades, en cuyo caso la competencia corresponderá a estas instituciones.
2. Las Compin y las Mutualidades actuarán a requerimiento del organismo administrador, a solicitud del trabajador o de la entidad empleadora.
3. Las Compin, para dictaminar, formarán un expediente con los datos y antecedentes que les hayan sido suministrados, incluyendo los referidos en el inciso segundo del artículo 60 de la ley, y otros que estimen necesarios para una mejor determinación del grado de incapacidad de ganancia.
4. Las Compin podrán requerir a los distintos organismos administradores y a las personas y entidades que estimen pertinente, los antecedentes señalados anteriormente.
5. Las resoluciones que emitan las Compin y las Mutualidades deberán contener los antecedentes y ajustarse al formato que determine la Superintendencia. Estas resoluciones deberán incluir una declaración sobre las posibilidades de cambios en el estado de invalidez, ya sea por mejoría o agravación. Deben ser notificadas a los organismos administradores y al interesado en un plazo máximo de 5 días hábiles desde su emisión.
6. El proceso de declaración, evaluación y/o reevaluación y los exámenes necesarios, no implicarán costo alguno para el trabajador.
7. Con el mérito de la resolución, los organismos administradores procederán a determinar las prestaciones que corresponda percibir al accidentado o enfermo, sin necesidad de solicitud por parte de este.
8. Para estos efectos, las Compin estarán integradas por uno o más médicos con experiencia en incapacidades evaluadas y/o en salud ocupacional.
9. En las Compin actuará un secretario, designado por el Secretario Regional Ministerial de la Seremi, quien tendrá el carácter de ministro de fe.
10. De las resoluciones de las Compin y las Mutualidades se podrá reclamar ante la Comisión Médica de Reclamos de Accidentes del Trabajo y de Enfermedades Profesionales (COMERE) conforme al artículo 77 de la ley y el reglamento. El interesado podrá, por una vez cada 5 años, requerir ser examinado. La Compin o la Mutualidad deberán emitir una resolución con el resultado del proceso de revisión, instruyendo al Organismo Administrador las medidas correspondientes.

Transcurridos los primeros 8 años contados desde la fecha de concesión de la pensión y si el inválido no ha tenido posibilidad de actualizar su capacidad residual de trabajo a la fecha de revisión de su incapacidad, deberá mantenerse la pensión que perciba, incluso si hubiera disminuido por mejoría o error en el diagnóstico, conforme a lo dispuesto en el inciso final del artículo 64 de la ley.

Gratuidad del Proceso

Es importante destacar que el proceso de declaración, evaluación y reevaluación de las incapacidades permanentes, así como los exámenes necesarios, son completamente gratuitos para el trabajador o ex trabajador. Los costos son cubiertos por el Seguro de la Ley N°16.744, es decir, financiados por el administrador correspondiente.

Instancias de Reclamo y Apelación

Ante las resoluciones emitidas sobre incapacidad permanente, los trabajadores tienen derecho a presentar reclamos y apelaciones en distintas instancias.

Reclamos ante la Comisión Médica de Reclamos (COMERE)

Cuando la Comisión Médica de Reclamos (COMERE) requiera antecedentes, los organismos administradores o administradores delegados deben proporcionarlos en un plazo de veinte días, especialmente si se trata de exámenes o evaluaciones pendientes. Las resoluciones que se pronuncien sobre el origen común o profesional de un accidente o enfermedad deberán ser notificadas al trabajador y a la entidad empleadora.

La COMERE es una entidad autónoma y sus relaciones con el Ejecutivo se realizan a través del Ministerio del Trabajo y Previsión Social. Funcionará en Santiago y podrá sesionar en otras ciudades del país cuando sea necesario. Los reclamos y apelaciones deben interponerse por escrito, ante la COMERE o ante la Inspección del Trabajo. El reclamo o recurso se entenderá interpuesto en la fecha de expedición de la carta certificada o en la fecha de recepción personal en las oficinas.

El plazo de 90 días hábiles para interponer el reclamo o recurso se contará desde la fecha en que se haya notificado la decisión o acuerdo en contra de los cuales se presenta.

Los miembros de la COMERE duran cuatro años en sus funciones y pueden ser reelegidos. Los cargos de integrantes de la COMERE son incompatibles con los de miembros de las COMPIN y de las Comisiones Evaluadoras de Incapacidades de las Mutualidades de Empleadores, así como con la prestación de servicios a Mutualidades, empresas con administración delegada e ISL.

Cuando la COMERE deba resolver acerca de incapacidades derivadas de accidentes del trabajo, deberá citar a las sesiones al respectivo organismo administrador y/o a la empresa con administración delegada. En caso de incapacidades derivadas de enfermedades profesionales, deberá citar a todos los Organismos Administradores a los que haya estado afiliado el trabajador.

Los miembros de la COMERE gozarán de una remuneración equivalente a un ingreso mínimo por cada sesión a la que asistan, con un tope de seis ingresos mínimos mensuales. El Secretario de la COMERE actuará como ministro de fe para la notificación de las resoluciones.

Los gastos de exámenes y traslados necesarios para resolver reclamaciones y apelaciones son de cargo del organismo administrador o de la empresa con administración delegada.

Apelación ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO)

Las resoluciones de la COMERE pueden ser apeladas ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) dentro de un plazo de 30 días hábiles. La SUSESO resolverá con competencia exclusiva y sin ulterior recurso.

El cómputo de los plazos se realiza considerando solo días hábiles, excluyendo sábados, domingos y festivos.

Proceso de Apelación en Línea ante SUSESO

Los trabajadores pueden iniciar el proceso de apelación a través del sitio web de la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), utilizando la ClaveÚnica. Los pasos son los siguientes:

1. Ingresar al sitio web de la SUSESO con la ClaveÚnica.
2. Seguir los pasos indicados por el sistema.
3. Revisar el resumen de la apelación.
4. Aceptar las condiciones de ingreso y, si se desea, la notificación por correo electrónico.
5. Presionar “Siguiente”. El sistema indicará un folio o número de ingreso que se debe guardar para el seguimiento del caso.

En un plazo aproximado de 30 días se puede consultar el estado del trámite. Si el dictamen es favorable, la SUSESO notificará al organismo administrador del beneficio, con el cual el trabajador deberá ponerse en contacto.

Calificación de Origen de Invalidez

En casos donde una reclamación contra una Comisión Regional del D.L. 3.500 de 1980 se funde en que la invalidez proviene de un accidente del trabajo o enfermedad profesional, la Comisión Médica Central de la Superintendencia de Pensiones se integrará con un médico cirujano designado por la Superintendencia de Seguridad Social, quien la presidirá. Si se resuelve que la invalidez es de origen profesional, los antecedentes se remitirán a la COMPIN o mutualidad correspondiente para la asignación del grado de pérdida de capacidad de ganancia.

Por intermedio del reclamo o apelación, las partes pueden manifestar todas las discrepancias o cuestionamientos que les merezca un dictamen de invalidez determinado.

Reclamos ante la Comisión Médica Regional y Central (D.L. N° 3.500)

1. El reclamo podrá ser interpuesto ante la respectiva Comisión Médica Regional mediante el envío de un correo electrónico desde la dirección de correo informada en la solicitud de calificación o reevaluación de invalidez, o por cualquier otro medio electrónico con validación de la Administradora, o directamente en las oficinas de la Comisión Médica Regional. Si la dirección de correo electrónico es distinta a la informada, se deberá incorporar una fotografía digital de ambos lados de la cédula de identidad del solicitante. Todas las interacciones no presenciales deberán contar con mecanismos de autentificación seguros.
2. Recibido un reclamo, la Comisión Médica Regional notificará a las demás partes, adjuntando copia de la apelación. La Comisión Médica Central verificará que el reclamo se haya interpuesto contra un dictamen susceptible de apelación y dentro del plazo.
3. Para el requerimiento de exámenes, peritajes, análisis e informes médicos, la Comisión Médica Central aplicará el mismo procedimiento definido para las Comisiones Médicas Regionales, salvo en lo que respecta a su financiamiento.
4. La Comisión Médica Central podrá acordar la suspensión del plazo de 10 días hábiles para resolver, con la finalidad de disponer que se practiquen al afiliado los exámenes, peritajes, análisis e informes médicos que estime necesarios.
5. La Comisión Médica rechazará el reclamo cuando su interposición resulte improcedente, sea porque el dictamen apelado no es susceptible de reclamo o porque está interpuesto por alguna entidad que no es parte en el siniestro.
6. Cuando el reclamo se fundare en la circunstancia de que la invalidez declarada es de origen laboral o profesional, la Comisión Médica Central se integrará, además, con un médico cirujano designado por la Superintendencia de Seguridad Social, quien la presidirá, denominándose Comisión Médica Central Ampliada.
7. Notificada la Administradora del Dictamen de la Comisión Médica Central Ampliada que acoge o rechaza el reclamo, fundado en el eventual origen laboral de la invalidez declarada, deberá iniciar el pago de la pensión.
8. La interposición de un reclamo ante la Superintendencia de Seguridad Social no suspenderá el pago de la respectiva pensión, puesto que la única materia en cuestión es el origen de la invalidez. Si la resolución de la Superintendencia declara que la invalidez no es de origen profesional, la Administradora continuará pagando la pensión.
9. Emitida y notificada una Resolución de la Comisión Médica Central que resuelve un reclamo, las partes pueden interponer un Recurso de Reposición Administrativo ante la misma Comisión Médica Central, de acuerdo con la Ley N° 19.880. La presentación de este recurso debe hacerse por intermedio de la Comisión Médica Regional respectiva, a través de un medio electrónico o físico, dentro del plazo de cinco días hábiles contado desde la fecha de notificación de la resolución.

No serán reclamables los dictámenes rechazados por causa administrativa ni los dictámenes de los afiliados no cubiertos por el seguro de invalidez y sobrevivencia para las Compañías de Seguros.

tags: #reclamos #por #solicitud #de #pension #incapacidad