La atención en el domicilio del paciente, conocida como visita domiciliaria integral (VDI), constituye una excelente alternativa de salud con múltiples beneficios demostrados. Es especialmente útil para aquellos pacientes con dificultades de acceso a los centros de salud.
¿Quién Realiza la Visita Domiciliaria Integral (VDI)?
En Chile, la VDI en Atención Primaria de Salud (APS) es realizada por profesionales y técnicos del equipo de salud, siendo una parte esencial de su trabajo y conformando indicadores de actividad de atención primaria.
No existe un único perfil ideal del profesional para realizar una VDI; este depende de los objetivos de la visita, las necesidades del paciente y las capacidades locales. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se superponen, permitiéndoles ser agentes de cambio para el autocuidado en salud y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Por ello, es necesario enfatizar el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos que coordine al equipo y los recursos. Lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar a los equipos en buenas prácticas de una VDI es fundamental para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando apropiadamente los recursos disponibles.
Historia y Evolución de la Visita Domiciliaria en Chile
La práctica de la visita domiciliaria data desde muy antiguo, con registros de papiros egipcios de más de 2500 años de antigüedad que describen la evaluación y negociación del cuidado en el hogar del enfermo. Desde su origen, esta actividad tuvo una connotación biopsicosocial.
En Chile, las visitas domiciliarias fueron un pilar fundamental en aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos desde aproximadamente 1930. Un grupo de mujeres, principalmente profesoras, enfermeras o visitadoras sociales, comenzaron a efectuar visitas a los domicilios, reconociendo la miseria en que vivían las familias pobres chilenas. Las enfermeras organizaron esta actividad desde la perspectiva profesional, mientras que las asistentes sociales, conocidas inicialmente como “visitadoras de la miseria”, se encargaron de la aplicación práctica de políticas para mejorar las condiciones de vida de los más pobres.
En 2006, surgió en los centros de APS chilenos el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa. Su objetivo es brindar una atención integral en el domicilio, mejorando la calidad de vida y potenciando la recuperación y rehabilitación, marcando un hito en la APS al garantizar atención a domicilio para personas con dependencia severa.
En el contexto de la pandemia por coronavirus en 2020, se observó un aumento de la atención domiciliaria por fines epidemiológicos, consolidándose como una estrategia clave para el cuidado de la salud, especialmente para adultos mayores y pacientes con dependencia severa y dificultades de traslado.
Definición y Objetivos de la Visita Domiciliaria Integral (VDI)
La VDI es una estrategia de atención de salud integral dirigida a un paciente, familiar y/o cuidador en su propio domicilio, con un enfoque promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud a través de la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual. Facilita el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo.
Es importante diferenciar una VDI de una atención de salud domiciliaria. La primera es una estrategia integral, mientras que la segunda es una atención realizada por un profesional de la salud más enfocada en la enfermedad, el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Por otro lado, la visita epidemiológica es una actividad programada destinada a la investigación de un caso índice de una enfermedad bajo vigilancia, un evento emergente o un riesgo poblacional, y no es indispensable que se realice en el domicilio.
La visita domiciliaria y sus etapas (ejemplo paciente hipertensa)
Importancia de la VDI en Medicina Familiar
La medicina de familia es narrativa, un relato compuesto por las innumerables visitas que el médico realiza a través de los años, estableciendo un principio de continuidad. La principal herramienta de la medicina familiar es la semiología ampliada, que permite recoger síntomas o signos no solo en el ámbito biológico, sino en cualquier aspecto que permita al médico establecer un modelo explicativo o hipótesis.
La VDI es uno de los escenarios más ricos para aplicar esta semiología ampliada, permitiendo ver al individuo y más allá de este, incluyendo todo su contexto: dónde vive, con quiénes vive, sus relaciones y las circunstancias en las que se desarrolla su acontecer mental.
Los objetivos de la visita familiar, desde el punto de vista del sistema y en función de las necesidades de los usuarios, son:
- Conocer el hogar, el entorno y la situación familiar.
- Detectar necesidades, recursos y redes.
- Evaluar a la familia como unidad de cuidado.
- Mejorar la definición de los problemas de salud y diferenciar los diagnósticos de las personas.
Beneficios y Perfil de Pacientes de la VDI
Estudios científicos demuestran múltiples beneficios de las VDI, los cuales se resumen a continuación:
- Mejora en la adherencia al tratamiento.
- Reducción de hospitalizaciones y visitas a urgencias.
- Mayor satisfacción del paciente y su familia.
- Identificación temprana de riesgos y problemas sociales.
- Potenciación del autocuidado y la autonomía del paciente.
- Mejora en la comunicación entre el equipo de salud y la familia.
Asimismo, existe un perfil de pacientes que se beneficiarían más de una VDI en comparación con una atención en centro de salud:
- Pacientes con dependencia severa o gran dependencia.
- Adultos mayores con fragilidad o múltiples comorbilidades.
- Pacientes con movilidad reducida o dificultades de desplazamiento.
- Personas con enfermedades crónicas descompensadas.
- Pacientes en situación de aislamiento social o familiar.
- Familias con cuidadores sobrecargados o con dificultades para acceder a servicios.
- Pacientes con necesidades de rehabilitación en su entorno habitual.
Etapas de la Visita Domiciliaria Integral (VDI)
Para estructurar un esquema del proceso de una VDI en APS, se presentan tres grandes etapas: Planificación, Ejecución y Monitoreo y Evaluación.
1. Planificación
En primer lugar, es necesario generar un contacto con los familiares, cuidador y/o paciente para definir los motivos de consulta principales y si la visita está justificada. Se requiere el consentimiento verbal para realizarla.
Si una VDI es la actividad más apropiada, se deben corroborar los datos del domicilio y el contacto telefónico ante contingencias. Se acordará una fecha y horario de visita, estableciendo el miembro de la familia o cuidador que estará presente. El siguiente paso es revisar los antecedentes en la ficha clínica del paciente y organizar una breve reunión con el equipo de salud que asistirá a la visita, para resumir los antecedentes del caso y los objetivos de la VDI. Es fundamental coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio, ya que es un proceso crítico en este tipo de atenciones.
A nivel institucional, se deben definir los grupos y el número de visitas; desde el proceso de salud y enfermedad, se debe elegir en forma estratégica el momento más adecuado para efectuar esta actividad, de modo de mantener y reforzar la relación de continuidad en la forma más eficiente posible. Es importante recordar que se trata de una actividad invasiva y además, cara, ya que el rendimiento es de uno por hora y a veces se realiza en duplas o tripletas.
En la fase de planificación se negocian los objetivos con la familia, buscando puntos comunes entre sus intereses y los del equipo de salud, para que la visita sea verdaderamente integral y la familia perciba claramente el beneficio.
2. Ejecución
Esta etapa se compone de tres fases:
Fase Inicial
Consiste en generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia, junto con observar el entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstancias y el contexto. La visita domiciliaria comienza cuando el equipo camina hacia el hogar, momento en el que puede observar las características del sector: el estado del tráfico, la disposición de las basuras y otros servicios básicos, cómo se viste la gente, cómo y cuánto habla, cómo utiliza el espacio público, el grado de seguridad, el nivel de contaminación.
Una vez dentro del hogar, el equipo debe observar los elementos estructurales y relacionales, siendo clave quién abre la puerta y recibe al equipo. Esta primera parte de la visita es una fase social y es muy importante, porque en ella se va creando el clima de confianza y el acercamiento necesario para entrar en temas de mayor profundidad. La casa, en sí misma, ofrece mucha información sobre la vida de la familia.
Fase de Desarrollo
Se explican los objetivos de la visita, se pregunta a la familia por los motivos de consulta y expectativas, consensuando los principales problemas. Se deja espacio para que el paciente exprese sus dudas y temores. Se realiza una valoración clínica inicial que permita establecer los problemas biopsicosociales priorizados. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite entender el contexto y el conocimiento sobre salud-enfermedad del paciente, para considerar la realidad familiar en futuras decisiones. Para esto, se puede realizar un genograma y, para evaluar las redes de apoyo, se puede utilizar el instrumento llamado ecomapa. En el mismo momento, se pueden realizar intervenciones educativas o de otro tipo si se observan situaciones clave que determinan el cuidado del paciente.
En lo relacional, es fundamental observar la dinámica familiar: quién escucha, habla, calla, autoriza o manda. Esta es una oportunidad para fortalecer los factores protectores mediante el refuerzo positivo.
Fase de Cierre
Se realiza una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones. Se aclara el plan de acción inicial de forma verbal y escrita. Es importante explicitar los temas pendientes para una próxima visita y educar en el acceso a la red de salud correspondiente ante nuevas necesidades y urgencias. Al llegar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada corresponde a una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias.
3. Monitoreo y Evaluación
Esta etapa contempla definir al gestor del caso, responsable del seguimiento y coordinación. Si el caso lo amerita, se presenta en una reunión con el equipo de salud del sector. Se debe realizar una evaluación y monitoreo del plan de acción con objetivos realistas, según lo observado en la primera visita, de manera sistemática. Idealmente, debe existir un espacio administrativo en la agenda del profesional gestor, protegido para esta actividad. Por último, se efectúa el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo, ante nuevos eventos o temas pendientes.
Factores Adicionales a Evaluar en una VDI
Una visita al domicilio del paciente permite evaluar aspectos que normalmente no son tan objetivables en una atención ambulatoria.
Nutrición y Hábitos
La VDI permite observar directamente los tipos y estado físico de los alimentos en la cocina y/o refrigerador (siempre con consentimiento previo), así como la presencia de botellas de alcohol o marcas de cigarrillos, ya que los pacientes a menudo minimizan estos hábitos al ser preguntados directamente.
Medicamentos
Permite objetivar físicamente todos los medicamentos que consume el paciente, evaluar si hay medicamentos vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros o botiquín casero. Es conveniente preguntar dónde los almacena, cómo controla las dosis y si ha suspendido algún medicamento de forma autónoma.
Factores de Riesgo de Caída en el Hogar y Vecindario
Se evalúan posibles peligros de caída en el vecindario (entrada al hogar, iluminación, aspecto del suelo y veredas) y dentro del hogar (barreras arquitectónicas, escaleras y su seguridad, pasamanos o barras de sujeción, cables en el suelo, bañera y altura, artículos de cocina a su alcance, alfombras móviles, etc.).
Cuidados del Cuidador al Paciente en el Sitio
En una VDI, se puede evaluar en la práctica cómo se están realizando los cuidados, especialmente aquellos relacionados con la higiene, técnicas de transferencias, alimentación y el trato con el paciente. Es una gran oportunidad para hacer correcciones de técnicas de cuidado en el mismo sitio.
Equipamiento Básico para Atención Domiciliaria
El equipo requerido es variable según las necesidades y objetivos de la visita. A continuación, se detalla un ejemplo del equipamiento a considerar en una atención de salud en domicilio por el médico de APS:
| Equipamiento Médico para VDI |
|---|
| Esfigmomanómetro y estetoscopio. |
| Termómetro. |
| Glucómetro y tiras reactivas. |
| Oximetría de pulso. |
| Otoscopio y oftalmoscopio. |
| Kit básico de curación. |
| Guantes desechables y material de asepsia. |
| Linterna. |
| Medicamentos básicos de emergencia (según protocolo). |
| Formularios e instrumentos de registro. |
Funciones Administrativas y Competencias del Equipo de Salud en VDI
Las principales funciones administrativas del equipo de salud en el contexto de una VDI incluyen:
- Identificación y selección de pacientes elegibles para VDI.
- Coordinación de agendas y logística de las visitas.
- Registro detallado de las intervenciones en la ficha clínica.
- Elaboración de informes y reportes de actividad.
- Coordinación con otros niveles de atención y redes de apoyo.
- Seguimiento y evaluación de los planes de cuidado.
Respecto a las competencias necesarias del personal de salud, se dividen en conductuales y funcionales:
- Competencias conductuales: Comprensión interpersonal, clara orientación al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos.
- Competencias funcionales: Capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.
Se ha observado que no basta con ofrecer apoyo técnico para lograr la eficacia de las acciones; para conseguir los cambios esperados, es fundamental establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla.
Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa en Chile
El objetivo general de este programa es otorgar a la persona con dependencia severa, cuidador y familia, una atención integral en su domicilio, en el ámbito físico, emocional y social, mejorando su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación.
Criterios de Ingreso al Programa
Los criterios de ingreso al programa incluyen:
- Tener una dependencia severa o dependencia moderada con criterios de riesgo.
- Estar inscrito en el Registro Social de Hogares.
- No estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores.
- Ser beneficiario de FONASA en tramos A o B, o estar clasificado en otros tramos específicos del Ministerio de Salud.
Estipendio para el Cuidador
Existe un estipendio para el cuidador, que corresponde a un bono máximo de $29.682 pesos chilenos mensuales (actualizado al año 2021), gestionado por el centro de salud correspondiente según el domicilio del paciente.