El delirio, también conocido como síndrome confusionario, es un síndrome geriátrico clínico de alta prevalencia, que suele ser temporal y potencialmente reversible. Se describe clásicamente como un trastorno agudo y reversible, aunque cada vez son más numerosos los estudios en los que se asocia a una evolución tórpida que con frecuencia conduce a una pérdida de autonomía.
Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es mucho más frecuente en la población anciana. El envejecimiento cerebral disminuye las reservas funcionales y, por lo tanto, la resistencia al estrés; a esta circunstancia se añade la gran incidencia de patología orgánica en esta época de la vida, lo que aumenta la vulnerabilidad para el delirium. En los pacientes ancianos hospitalizados, el delirio se presenta entre el 14% y el 56%.
Además, el delirio se asocia a una elevada mortalidad a corto y medio plazo, así como con un deterioro funcional y cognitivo acelerado, estancias hospitalarias prolongadas y un mayor riesgo de institucionalización y muerte. Es una situación grave que requiere avisar a un médico cuanto antes.
¿Qué es el Delirio?
El delirio es un síndrome caracterizado por la presencia simultánea de trastornos de la conciencia y la atención, la percepción, el pensamiento, la memoria, la psicomotricidad, las emociones y el ciclo vigilia-sueño. Es un cuadro transitorio y de intensidad fluctuante. El sello distintivo del delirio es la fluctuación en la atención en un período corto de tiempo (horas-días).
Las principales manifestaciones incluyen alteraciones cognitivas, trastornos del ciclo sueño-vigilia y cambios en la actividad psicomotora, que pueden ser de exaltación o reducción. Pueden ocurrir otros cambios en la cognición como desorientación, déficit de memoria, alteraciones en el lenguaje, trastornos del pensamiento, capacidad visoespacial o percepción.
Se distinguen principalmente tres tipos de delirio:
- Hiperactivo: Los pacientes se muestran agitados, con una mayor excitación y experimentan rápidos cambios de humor o alucinaciones. Es la forma que se reconoce más fácilmente.
- Hipoactivo: Las personas se muestran más somnolientas, se mueven menos de lo habitual y tienen poca conciencia de su entorno. El delirio hipoactivo es común en pacientes que se acercan al final de la vida.
- Mixto: Incluye síntomas tanto del delirio hiperactivo como del hipoactivo.
Factores de Riesgo y Causas
La etiopatogenia del delirio es incierta, pero en la mayoría de los casos parece de origen multifactorial, siendo la suma de las alteraciones sistémicas y cerebrales. La hipótesis más aceptada es que consiste en un déficit del metabolismo cerebral oxidativo, con el sistema colinérgico particularmente implicado.
Los pacientes con demencia tienen una predisposición a desarrollar delirio en relación con la marcada pérdida neuronal, los déficits en la neurotransmisión colinérgica, adrenérgica y serotoninérgica, y la disminución del flujo sanguíneo cerebral. Aunque los estresores psicológicos o ambientales no pueden por sí mismos causar delirio en sujetos sanos, sí pueden estar implicados y actuar como precipitantes en pacientes con deterioro cognitivo previo.
Se debe tener un alto índice de sospecha en ancianos que presenten un cambio brusco de su estado mental, conducta o personalidad previa. Los factores de riesgo predisponentes incluyen:
- Deterioro cognitivo.
- Déficits neurosensoriales (deterioro visual, problemas de audición).
- Trastorno neurológico previo (por ejemplo, Parkinson).
- Antecedentes de otros episodios confusionales.
- Enfermedad severa y carga de comorbilidad.
- Depresión y alcoholismo.
Rol de los Medicamentos como Causa Precipitante
La intoxicación medicamentosa es la causa reversible más común de delirio en ancianos. Es la causa más común de delirium, sobre todo los fármacos anticolinérgicos y las interacciones de drogas. No es raro encontrar la asociación de dos o más fármacos de este tipo en personas de edad.
El delirio causado por toxicidad anticolinérgica (psicosis atropínica) generalmente se debe al uso de fármacos anticolinérgicos como antidepresivos (amitriptilina e imipramina), neurolépticos de baja potencia (clorpromazina y tioridazina), algunos hipnóticos, antiparkinsonianos y antihistamínicos. Hay que sospecharlo cuando junto a los síntomas de delirio aparecen signos como midriasis, cicloplejía, taquicardia, sequedad de mucosas, hipertermia, enrojecimiento cutáneo, estreñimiento o incoordinación motora.
También puede aparecer como un efecto adverso de determinados medicamentos. El riesgo de delirio inducido por litio se presenta en pacientes con concentraciones plasmáticas superiores a 1,5 mEq/l, observándose letargia, tartamudez, balbuceo y fasciculaciones musculares. Otros medicamentos que pueden favorecer el delirio incluyen los diuréticos, café, té o alcohol, que pueden inducir deshidratación.
Diagnóstico y Evaluación
El factor más importante en el tratamiento del delirio es su reconocimiento. Sin embargo, muchos autores coinciden en que a menudo no se reconoce o es mal diagnosticado, lo que se relaciona con la ausencia de una valoración sistematizada del estado mental en los pacientes ancianos. El infradiagnóstico explica que los resultados de algunos estudios infraestimen la auténtica incidencia y prevalencia del problema.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque los estudios de laboratorio, radiológicos o electroencefalográficos pueden ayudar a identificar las causas. La evaluación incluye:
- Historia clínica cuidadosa: Resaltando la forma de comienzo, el curso (generalmente fluctuante), las enfermedades de base y el estado cognitivo previo. Con frecuencia, los datos tendrán que ser recogidos de la familia. Es crucial la revisión del tratamiento farmacológico: medicamentos que toma o ha tomado recientemente, abandono de drogas (por ejemplo, el alcohol), modificaciones en las dosis, etc.
- Examen físico general: Incluida la exploración neurológica.
- Examen del estado mental: Realizando un énfasis especial en el nivel de conciencia, capacidad para fijar y mantener la atención, la presencia de agitación, alteraciones perceptivas como ilusiones o alucinaciones, pensamiento desorganizado, desorientación, etc. Se puede pedir al paciente que realice un sencillo cálculo matemático, deletrear una palabra corta al revés, repetir una serie de números en orden y luego inverso, o decir los días de la semana al revés.
- Pruebas complementarias: La solicitud de pruebas de laboratorio será diferente según la sospecha etiológica. No obstante, se debe practicar de rutina una analítica completa de sangre (bioquímica con calcio y hemograma) y orina, EKG y radiografía de tórax y abdomen.
Principios del Tratamiento del Delirio
El primer objetivo del tratamiento del delirio es abordar las causas o los factores desencadenantes. Esto puede incluir la interrupción de algunos medicamentos, del tratamiento para una infección o del tratamiento para un desequilibrio en el cuerpo. Ante la sospecha de un paciente con delirio inducido por opioides, por ejemplo, es necesario en primera instancia, descartar otras causas que puedan empeorar la condición actual como infecciones, deshidratación o trastornos hidroelectrolíticos.
Para el manejo del delirio hay que tratar la causa, priorizando las intervenciones no farmacológicas. En cuanto al tratamiento de la sintomatología del delirio, se priorizan las medidas no farmacológicas, dada la falta de evidencia de que los fármacos sean efectivos y los efectos adversos asociados.
Intervenciones No Farmacológicas
Las medidas no farmacológicas para prevenir el delirio son la estrategia más efectiva en personas hospitalizadas. Estas medidas buscan proveer bienestar, asegurar la funcionalidad, prevenir la deprivación sensorial, mantener la hidratación y los ciclos de sueño-vigilia. Algunas de estas medidas incluyen:
- Fisioterapia y movilización precoz.
- Estimulación cognitiva.
- Favorecer la hidratación.
- Reducir los factores que pueden exacerbar el delirio, aumentar la confusión o la percepción equivocada.
- Disminuir el tiempo en la UCI, organizar los ciclos sueño-vigilia, disminuir ruidos externos como alarmas o ruidos de aparatos.
- Implementar el uso de audífonos, lentes y otros dispositivos sensoriales.
- Establecer rutinas con las comidas y el resto de las actividades, y animar al paciente a que haga ejercicio.
- Evitar trasladar al paciente de habitación y reducir el cambio de personal que le atiende en el hospital.
¿Qué es el delirium y cómo prevenirlo?
Opciones Farmacológicas para el Manejo del Delirio
Los medicamentos para tratar los problemas de comportamiento causados por el delirio solo deberían usarse después de que otros enfoques no farmacológicos no hayan logrado mejorar los síntomas de la persona, ya que son fármacos potentes. Si es necesario el tratamiento farmacológico, se recomiendan antipsicóticos a dosis bajas y en monoterapia. El aumento dopaminérgico y la disminución colinérgica explican el uso de antipsicóticos, y el retiro de medicamentos que aumentan el riesgo de padecer delirio, como los anticolinérgicos y las benzodiacepinas.
Antipsicóticos
Los antipsicóticos son la clase de fármacos más estudiada para el tratamiento del delirio.
Antipsicóticos Típicos (Primera Generación)
- Haloperidol y Droperidol: Son butirofenonas que tienen un alto potencial antipsicótico al bloquear los canales dopaminérgicos, con pocos efectos anticolinérgicos y mínimos efectos cardiovasculares. El haloperidol es el más usado porque tiene menos efectos anticolinérgicos y menor probabilidad de hipotensión y sedación. Sin embargo, se asocian a más efectos extrapiramidales. El haloperidol y la mayoría de los antipsicóticos pueden aumentar el intervalo QT, lo que puede llevar a arritmia de puntas torcidas, fibrilación ventricular e incluso la muerte.
- Fenotiazinas (Levomepromazina, Clorpromazina, Pipotiazina): Están asociadas a sedación, efectos anticolinérgicos como sequedad en mucosas, y antagonismo alfa-adrenérgico que causa hipotensión y puede complicar el delirio. Por estas razones, se recomiendan más las butirofenonas.
Antipsicóticos Atípicos (Segunda Generación)
Otros antipsicóticos recomendados son los de segunda generación, todos opcionales, con un grado de recomendación que requiere sopesar riesgos y beneficios. Estos incluyen:
- Olanzapina: Causa mayor sedación.
- Risperidona: Tiene menos efectos adversos.
- Quetiapina: Tiene menos efectos extrapiramidales.
- Aripiprazol: Tiene menos efectos adversos.
La guía ESMO de delirio en pacientes con cáncer desaconseja el haloperidol y la risperidona en pacientes con delirio leve a moderado. El uso de antipsicóticos puede causar eventos adversos como extrapiramidalismo, disquinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno; estos efectos pueden disminuir si se evita la vía intravenosa.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas (BZD) no se recomiendan en todos los escenarios del delirio debido a su potencial pro-delirio. Tanto los criterios de Beers como los criterios STOPP-START coinciden en evitar el uso de BZD en las personas mayores siempre que sea posible.
Están indicadas solo en casos de:
- Delirio asociado a abstinencia por alcohol o por las mismas benzodiacepinas.
- Sedación paliativa en el escenario de fin de vida, incluso para control de síntomas asociados al delirio.
- Crisis de angustia o riesgos para la seguridad del paciente que no mejoran con antipsicóticos.
Los ansiolíticos, que incluyen los tranquilizantes menores, alivian la ansiedad y la agitación leve y pueden ayudar a calmar a la persona. Pero pueden causar somnolencia si la dosis es demasiado alta. El lorazepam y el oxazepam son tranquilizantes que a veces se usan para tratar los síntomas de demencia. Sin embargo, estos medicamentos pueden aumentar la confusión y alterar el equilibrio de la persona. Con el tiempo, se puede llegar a depender de estos medicamentos, lo cual provoca síntomas aún peores si la persona de pronto deja de tomarlos.
Los efectos adversos más comunes de las benzodiacepinas son sedación, desinhibición comportamental, amnesia, ataxia, depresión respiratoria, dependencia física, insomnio de rebote, abstinencia y delirio. La población más proclive a desarrollar estos efectos secundarios es la geriátrica y la pediátrica.
Opioides
Los opioides pueden ser útiles en el tratamiento del delirio en los escenarios de hipoxia, fatiga, disnea y dolor. Diversos estudios han mostrado la relación existente entre el uso de opiáceos y el riesgo de resultados adversos como el delirio, por lo que se recomienda un uso cauteloso. Sin embargo, el riesgo de delirio en pacientes con dolor es mayor que en aquellos con uso adecuado de opioides.
Otros Fármacos Investigados
Una revisión examinó la evidencia de ensayos controlados aleatorios sobre los beneficios y la seguridad de varios medicamentos para el delirio en pacientes adultos en unidades de cuidados intensivos (UCI). Se evaluaron seis clases de medicamentos:
- Antipsicóticos: Utilizados como tranquilizantes.
- Dexmedetomidina: Un agonista alfa2 con efectos sedantes.
- Estatinas: Reducen el colesterol.
- Opioides: Parte del tratamiento del dolor (morfina).
- Antagonistas de la serotonina: Para náuseas y vómitos (ondansetrón).
- Inhibidores de la colinesterasa (CHE): Medicamentos para la enfermedad de Alzheimer (rivastigmina).
Cuando las clases de fármacos se compararon directamente con placebo, solo el agonista alfa2 dexmedetomidina redujo la duración del delirio. Además, la dexmedetomidina se asoció con una duración más corta de la asistencia respiratoria mecánica y se clasificó como la más efectiva para reducir la duración del delirio, seguida de los antipsicóticos atípicos. Se recomienda el uso de agonistas alfa2 como clonidina y dexmedetomidina para reducir el riesgo de delirio.
En contraste, el inhibidor de la colinesterasa rivastigmina prolongó la duración del delirio y se asoció con una estancia más prolongada en la UCI. Los otros fármacos en comparación con placebo no cambiaron la duración del delirio.
Un metanálisis en red no encontró que ningún fármaco mejorara la duración del coma, la duración de la estancia hospitalaria, los resultados cognitivos a largo plazo o la muerte. Los eventos adversos a menudo no se informaron o fueron poco frecuentes, similares a los informados con placebo.
Consideraciones sobre Otros Medicamentos
Se pueden utilizar anticonvulsivos, como el ácido valproico, para controlar la agitación, el comportamiento violento y la inestabilidad emocional causados por la demencia. La FDA ha emitido una advertencia sobre los anticonvulsivos y el riesgo de suicidio y los pensamientos suicidas, por lo que las personas que los toman deben ser observadas de cerca.
Otros medicamentos que pueden usarse para tratar la agitación incluyen los antidepresivos. Ejemplos son la trazadona y los inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRI), como el citalopram, la fluoxetina y la sertralina. La FDA ha publicado una advertencia acerca de los antidepresivos y el riesgo de suicidio.
Manejo del Delirio en Cuidados Paliativos y al Final de la Vida
Los pacientes en cuidados paliativos se encuentran en un grupo de alto riesgo de padecer delirio, con prevalencias tan altas y variables entre el 13% y el 42%, siendo mayor en fin de vida (hasta el 90%). Lo cual genera angustia significativa para los pacientes, las familias y los profesionales de la salud. El delirio en fin de vida se manifiesta principalmente de forma hipoactiva, con presencia de letargia o somnolencia, aunque también se pueden encontrar pacientes con agitación o inquietud.
El tratamiento del delirio en cuidados paliativos se sustenta en la gestión, intentando que el paciente esté alerta, tranquilo, sin dolor y con capacidad de comunicarse, lo que resalta la importancia de optimizar las medidas de confort. El manejo del delirio en el paciente en final de vida está dirigido al control sintomático, siendo el objetivo principal el confort del paciente, la seguridad de él y su familia, además de la comprensión adecuada por parte de familiares acerca del contexto actual del paciente.
Dado que en la mayoría de los casos es multifactorial, se deben descartar causas como retención urinaria, estreñimiento o dolor, además de agentes farmacológicos pro-delirio, los cuales deberán retirarse siempre y cuando no afecten el control sintomático. Finalmente, en caso de no lograrse un adecuado control de los síntomas del delirio con el manejo farmacológico, debe considerarse un síntoma refractario, y por tanto, es indicativo de sedación paliativa.