La accesibilidad a los servicios de salud es un derecho fundamental y un pilar clave para el desarrollo social. Sin embargo, en diversas regiones del mundo, particularmente en áreas rurales, persisten desafíos significativos que limitan este acceso, generando importantes inequidades. La disparidad entre el ámbito rural y urbano en la protección de la salud es, con frecuencia, una cuestión ignorada, a pesar de las evidentes desventajas que enfrentan las poblaciones que residen en el campo.
Desafíos Generales en la Accesibilidad a la Salud Rural
Las regiones rurales acumulan, junto a los efectos del hábitat como la dispersión y el tamaño poblacional reducido, importantes desequilibrios demográficos, como el envejecimiento, y desventajas socioeconómicas que configuran barreras significativas para la accesibilidad. Se estima que el 56% de las personas que residen en áreas rurales a nivel global no tienen cobertura legal de salud, en contraste con el 22% de la población urbana. Esta brecha rural/urbana es una característica constante que se evidencia en todas las regiones y países, haciendo del lugar de residencia una puerta de entrada o una barrera determinante para acceder a la protección de la salud.
Lograr la cobertura sanitaria universal es uno de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas y un principio clave del pilar europeo de derechos sociales. Esto implica que el acceso a la atención médica debe ser efectivo, proporcionándose cuando las personas lo necesiten, a través de una distribución geográfica equilibrada de instalaciones, profesionales y políticas de atención médica.
La ausencia de datos desglosados que brinden información suficiente para el análisis apenas permite cuantificar y evaluar los déficits experimentados por las poblaciones rurales. Sin esta información, los gobiernos carecen de evidencias para establecer prioridades y se dificultan las decisiones sobre la asignación de recursos, perpetuando así el abandono de una planificación sistemática para las poblaciones rurales.
Análisis Multidimensional de la Accesibilidad
El concepto de accesibilidad es complejo y multidimensional, y no existe un consenso único sobre su definición. En este contexto, se conceptualiza como el ajuste entre las características del individuo y el servicio de salud, es decir, la facilidad con la que las personas pueden buscar y obtener servicios de salud cuando surge la necesidad. La accesibilidad se ha analizado a través de siete dimensiones clave:
- Disponibilidad: Existencia de servicios y personal médico.
- Geografía: Distancia física y barreras topográficas.
- Asequibilidad: Costo de los servicios y transporte.
- Acomodación: Horarios y organización de los servicios.
- Puntualidad: Tiempo de espera para citas y atención.
- Aceptabilidad: Adecuación cultural y social de los servicios.
- Conocimiento/Conciencia: Información sobre los servicios disponibles.
Considerar estas dimensiones es crucial para la gestión pública, permitiendo implementar políticas más eficientes y contextualizadas a los determinantes socio-territoriales de la salud.
Estudios de Caso y Hallazgos Específicos
Percepción Local en los Pirineos Navarros
Un estudio cualitativo realizado en los valles de Aezkoa, Salazar y Roncal (Navarra, España) entre 2012 y 2016 exploró la percepción social de la accesibilidad a los servicios de salud en contextos rurales con marcada falta de transporte público y desequilibrios demográficos. El estudio entrevistó a 21 personas expertas (personal sanitario), informantes clave y perfiles sociológicos.
Factores Determinantes
Los resultados revelaron el peso significativo de la geografía, la disponibilidad de servicios y el entorno sociológico envejecido. La accesibilidad fue definida en función del tiempo frente a la distancia y la disponibilidad de alternativas de movilidad. Las personas entrevistadas identificaron como factores determinantes:
- Orografía de montaña
- Climatología adversa (nieve, hielo)
- Problemas de viabilidad en invierno
- Hábitat disperso
La población de estos valles está envejecida; en 2018, el 32.6% tenía 65 años o más, y el índice de envejecimiento fue del 426% (frente al 125% de Navarra). Este envejecimiento supone una pérdida de accesibilidad general y condiciona la demanda de servicios, ya que los hogares unipersonales de personas mayores de 65 años alcanzaban el 22.6%.
La dependencia del automóvil es otro factor crítico, con un incremento constante del índice de motorización. El 61.4% de la población del Pirineo navarro se encuentra a más de cinco minutos en coche de un núcleo de vertebración, mientras que la media en Navarra es del 19.6%. Más de uno de cada cinco residentes rurales declaraba en 2012 tener dificultades para usar el transporte público.
Envejecimiento activo: salud y bienestar en las personas mayores, por la Dra. Laura Rojas-Marcos
Percepciones del Personal Sanitario y la Población
Tanto la población local como el personal sanitario mostraron satisfacción con la accesibilidad a la atención primaria, aunque conscientes de las limitaciones territoriales. Sin embargo, las críticas se dirigieron a la asistencia especializada, con quejas sobre listas de espera y retrasos en pruebas diagnósticas, consultas especializadas o urgencias. Ejemplos recabados en las entrevistas ilustran estas dificultades:
"Una persona que vive en el Pirineo no tiene los mismos derechos sanitarios que alguien que vive en Pamplona. Un vecino de Abaurrea el invierno pasado le dio un infarto y la ambulancia tardó en venir dos horas porque estaba en Erro (...) Entonces, dices, te pasa cualquier cosa y no tienes la misma atención."
"Sin un coche o sin el carnet de conducir aquí estás vendida... es que te lo exige para todo."
El colectivo de personas mayores de 65 años fue identificado como el grupo que más barreras de movilidad, económicas y organizativas presenta, a pesar de sus mayores necesidades de salud. Dentro de este grupo, las mujeres son aún más vulnerables debido a su mayor dependencia económica y social. El personal sanitario también señaló a las personas con discapacidad física como otro grupo inmovilizado.
Las dificultades de accesibilidad y las restricciones del transporte público intensifican la dependencia de la automovilidad privada, así como la necesidad de recurrir a estrategias familiares y de solidaridad vecinal para el desplazamiento. El autobús se percibía como una opción secundaria e ineficaz por su escasa frecuencia, y el taxi, por su alto coste, solo para situaciones excepcionales.
Las peticiones del personal sanitario se centraron en la mejora de la disponibilidad y geografía: limpieza y mantenimiento de carreteras, garantía de suministro de luz, vehículos adaptados a zonas de montaña, mejora del transporte público, circuitos integrados y uso de helicóptero para urgencias.
Accesibilidad Hospitalaria en Chile
Manuel Fuenzalida, académico de la Universidad Alberto Hurtado, ha liderado proyectos de investigación sobre la variabilidad geográfica en el acceso a la atención hospitalaria en Chile. Sus hallazgos revelan que la distribución de las instalaciones hospitalarias en Chile está desequilibrada, creando desigualdades territoriales. Las comunidades en zonas densamente pobladas suelen tener mejor acceso a la atención hospitalaria en comparación con áreas urbanas marginales y localidades rurales.
Por ejemplo, de 177 hospitales públicos que atienden múltiples patologías, 112 presentan una cobertura geográfica limitada a su entorno local en un 82%, lo que significa que no atienden adecuadamente a la población de comunas distintas a donde están ubicados. Esto se atribuye, en parte, a la falta de equipamiento clínico y médicos especialistas.
La evidencia de sus proyectos muestra que los territorios más distantes de un centro de atención médica presentan menores niveles de acceso real a la atención hospitalaria para enfermedades circulatorias, respiratorias, digestivas, genitourinarias y tumores. En contraste, los territorios con mayor acceso cuentan con hospitales de alta complejidad o clínicas privadas especializadas.
La macrozona centro de Chile concentra una parte significativa de las camas UCI (51.2%), UTI (41.1%) y la oferta global (44.6%). A nivel regional, la situación es más compleja: en Atacama, Arauco, Araucanía Norte, Chiloé y Aisén no existen camas UCI, lo que obliga a los pacientes a desplazarse a otros Servicios de Salud.
Impacto de la Pandemia COVID-19
La pandemia de COVID-19 ocasionó una postergación de atenciones hospitalarias para todas las enfermedades. Entre 2019 y 2020, se registró una disminución de egresos hospitalarios. Siete comunas chilenas dejaron de atender más de 500 casos de cáncer, impactando con mayor fuerza en Maipú y Santiago.
Desigualdades por Ingresos y Género
Los resultados de la Encuesta Casen 2017 en Chile revelaron importantes desafíos en política pública. Las mujeres presentan una mayor afiliación al sistema público de salud (FONASA) en comparación con los hombres. En 2017, el 19.9% de la población declaró haber tenido algún problema de salud, una baja respecto a 2015.
Sin embargo, al analizar por quintiles de ingresos, las desigualdades son evidentes: en el quintil de menores ingresos (20% más pobre), el 31.1% de las personas declaró haber tenido un problema de salud, mientras que en el quintil de mayores ingresos, solo el 15.4%. El ministro de Salud de la época, Emilio Santelices, enfatizó que para terminar con estas diferencias es crucial el fortalecimiento de la atención primaria.
Los problemas de acceso, como demoras en la atención o cambios de hora, son significativamente mayores en el primer quintil de ingresos (20.7%) en comparación con el quinto quintil (8.2%). La misma tendencia se observa en la dificultad para conseguir citas médicas o acceder a medicamentos por su costo.
Conclusiones y Recomendaciones
La accesibilidad a servicios básicos es un factor determinante en la marginalización territorial. Los estudios presentados resaltan la necesidad de políticas inclusivas que atiendan las particularidades de las poblaciones rurales y sus territorios, especialmente en áreas de montaña y donde predominan las personas mayores. Es fundamental compaginar políticas dirigidas al territorio con otras específicas orientadas a los colectivos más vulnerables.
La problemática analizada en España y Chile es extrapolable a la ruralidad europea y a otras regiones, en especial a las áreas de montaña. La comprensión de la compleja interrelación entre políticas de salud, contexto social y accesibilidad es vital para implementar políticas más eficientes que reduzcan las desigualdades sociales en salud. Esto incluye:
- Medidas económicas para disminuir los costos de accesibilidad.
- Mejoras en la infraestructura y el transporte público adaptado a las necesidades rurales.
- Adecuación de la distribución de centros de salud y especialistas.
Estas acciones no solo repercutirán en un mayor uso de los servicios de salud, sino también en un mejor seguimiento de las pautas médicas, contribuyendo a una sociedad más equitativa y saludable.