El gasto público en salud a nivel mundial ha experimentado una disminución en 2022 en comparación con 2021, revirtiendo la tendencia de aumento observada al inicio de la pandemia de COVID-19. Este dato se desprende del informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) titulado "Global spending on health: emerging from the pandemic". La publicación coincide con la campaña del Día de la Cobertura Sanitaria Universal (CSU), que se centra en mejorar la protección financiera de las personas para garantizar el acceso a servicios de salud sin dificultades económicas.
La CSU es fundamental, dado que actualmente 4.500 millones de personas carecen de acceso a servicios básicos de salud y 2.000 millones enfrentan dificultades financieras debido a los costos sanitarios. El Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS, advierte que la falta de acceso a servicios de salud está empujando a cada vez más personas a la pobreza, a pesar de las mejoras generales en el acceso.
Financiación de la Atención Médica y Protección Financiera
La protección financiera contra los gastos directos de salud es crucial para lograr la salud universal. Sin embargo, el informe de la OMS revela que en 30 países de ingresos bajos y medianos bajos, el gasto directo de los pacientes sigue siendo la principal fuente de financiación de la salud. En 20 de estos países, más de la mitad del gasto total en salud es asumido directamente por los pacientes, lo que perpetúa ciclos de pobreza y vulnerabilidad.
Incluso en países de altos ingresos, los pagos directos generan dificultades financieras e impiden satisfacer necesidades de salud, especialmente en los hogares más pobres. Más de un tercio de los países de altos ingresos reportan que los pacientes realizan directamente más del 20% del gasto total en salud.
Con motivo del Día de la Cobertura Sanitaria Universal, la OMS insta a los líderes a priorizar la CSU y eliminar el empobrecimiento derivado de los gastos sanitarios para 2030. Se proponen estrategias como la minimización de tasas para usuarios vulnerables, la adopción de leyes de protección financiera y el establecimiento de mecanismos de financiación pública que incluyan un paquete asequible de servicios esenciales, desde la promoción hasta los cuidados paliativos, a través de un enfoque de atención primaria de salud.
Lecciones de la Pandemia y Seguimiento del Gasto Sanitario
Durante la pandemia de COVID-19 (2020-2022), el gasto público en salud, financiado principalmente por los presupuestos gubernamentales, demostró ser esencial para la rápida respuesta de los sistemas de salud ante emergencias. La financiación gubernamental permitió proteger a más personas y salvar vidas, destacando la ventaja de contar con presupuestos de salud pública frente a otros planes de financiación en tiempos de crisis.
En la recuperación post-pandemia, los países enfrentan el desafío de fortalecer la resiliencia de sus sistemas de salud y, al mismo tiempo, satisfacer las necesidades de atención médica en un entorno económico complejo. La disponibilidad de información fáctica, oportuna y confiable sobre el gasto en salud es clave para la toma de decisiones futuras.
Durante 25 años, el programa de seguimiento del gasto en salud de la OMS ha sido fundamental. Ha contribuido a la creación de la base de datos más amplia del mundo sobre gasto en salud, con información de más de 190 países desde el año 2000, y al informe anual sobre el gasto mundial en salud desde 2017. Estos recursos impulsan la formulación de políticas basadas en evidencia, la transparencia y la rendición de cuentas.
Iniciativas en los Países Bajos: Abordando el Final de la Vida
Los Países Bajos han lanzado una iniciativa oficial para fomentar la conversación sobre el final de la vida mientras las personas aún están sanas. El objetivo es normalizar la muerte y asegurar que las personas puedan expresar sus deseos sobre los cuidados y la asistencia necesaria, el lugar donde pasar sus últimos días y quiénes los acompañarán.
Esta campaña, impulsada por el ministro de Sanidad holandés, Hugo de Jonge, bajo el lema "Me han dicho que voy a morir, pero hasta entonces, viviré", aborda temas delicados como la sedación paliativa, la eutanasia y el cese de la ingesta de alimentos y líquidos, además de ofrecer apoyo mental y consejos sobre cómo preparar un testamento vital. Se estima que cada año unas 120.000 personas en el país podrían necesitar cuidados paliativos, dado que el 80% de las muertes no son inesperadas para los médicos.
La iniciativa gubernamental promueve un diálogo abierto y estructurado. Se recomienda compartir los pensamientos y deseos con al menos una persona de confianza en un entorno tranquilo y sin interrupciones. La conversación no debe ser prolongada, y se sugiere dividir los pasos grandes en otros más pequeños. La web interactiva del gobierno ofrece orientación detallada sobre cómo abordar estos temas.
La campaña también busca fomentar la redacción de un testamento de vida con directivas claras para familiares y médicos. Esto incluye instrucciones anticipadas como la orden de no reanimación (DNR) o la solicitud de eutanasia en casos de demencia avanzada e irreversible o dolor insoportable en enfermedad terminal, siempre bajo petición previa, clara y reiterada del paciente y en pleno uso de sus facultades.
Cuidados Paliativos y Eutanasia: Un Debate en Evolución
La discusión sobre la eutanasia en los Países Bajos, un país pionero en esta práctica, ha llevado a un debate sobre el papel de los cuidados paliativos. Si bien la eutanasia se tolera bajo condiciones que se han ido ampliando, existe la preocupación de que esto haya llevado a un descuido de la medicina paliativa. El gobierno holandés ha presupuestado fondos para la investigación y el desarrollo de cuidados paliativos, ofreciendo alternativas a la demanda de eutanasia.
El desarrollo de un "certificado de cuidados paliativos" busca cualificar a profesionales y voluntarios para asistir a enfermos desahuciados en sus necesidades físicas, sociales y anímicas, aliviando su dolor y acompañándolos hasta el final. Sin embargo, algunos profesionales señalan que los cuidados paliativos no sustituyen la eutanasia, sino que son una oferta adicional. En algunos ámbitos, se observa que el cumplimiento estricto de los requisitos burocráticos para la eutanasia puede haber reemplazado el discernimiento ético.
Existe la preocupación de que el descuido de la medicina paliativa y la generalización de la eutanasia puedan ser consecuencia de un "extendido desinterés por el sufrimiento del prójimo" y una "carga" para quienes sufren. La posibilidad de que la eutanasia, una vez legalizada, pueda erosionar la confianza en la relación médico-paciente y llevar a presiones sobre los pacientes vulnerables es un tema de debate.
La "pendiente resbaladiza" (slippery slope) es un concepto que se ha analizado en relación con la despenalización y legalización de la muerte asistida en países como los Países Bajos, Bélgica y Colombia. Este fenómeno sugiere una ampliación progresiva de los requisitos legales inicialmente establecidos. Estudios realizados en estos países indican que las leyes que regulan la muerte asistida han sido modificadas, ampliando los requisitos exigidos inicialmente, y se ha observado un aumento exponencial en el número de casos.
El análisis ético-antropológico de la muerte asistida sugiere que su evaluación moral no debe basarse exclusivamente en las consecuencias sociales negativas, sino también en el respeto a bienes humanos básicos como la vida y la dignidad intrínseca de la persona. La prudencia exige considerar las posibles consecuencias sociales de las decisiones, ya que la legalización de la muerte asistida podría afectar la libertad de las personas más vulnerables y desprotegidas.
La situación de los cuidados paliativos en Europa
Comparativa de Costes: Cuidados Paliativos Domiciliarios
Un estudio realizado en Madrid comparó los costes sanitarios de pacientes con enfermedad oncológica avanzada en los últimos dos meses de vida, diferenciando entre aquellos que recibieron seguimiento domiciliario por un Equipo de Soporte de Atención Paliativa Domiciliaria (ESAPD) y los que recibieron atención habitual. Los resultados mostraron una disminución muy significativa del gasto por paciente en aquellos seguidos por un equipo domiciliario.
Los pacientes seguidos por ESAPD tuvieron un menor número de ingresos hospitalarios y una menor duración de las estancias. En concreto, el 68% de los pacientes seguidos por ESAPD fallecieron en domicilio, frente al 12% de los que no recibieron dicho seguimiento, mientras que el 70.4% de los no seguidos fallecieron en el hospital. Por cada paciente atendido por un ESAPD se ahorraron más de 3.000 euros en los 62 días previos al fallecimiento, principalmente debido a la reducción de ingresos y estancias hospitalarias.
Sistema de Salud en los Países Bajos
Los Países Bajos cuentan con un sistema de salud público-privado altamente regulado por el Estado, con 18 millones de habitantes y una alta urbanización. La inversión anual en salud es considerable, y la población mayor de 65 años representa el 20%, con una creciente prevalencia de enfermedades crónicas.
El sistema se basa en tres principios: acceso universal, solidaridad financiera y calidad en la atención. Cada ciudadano está obligado a afiliarse a un asegurador, con libertad de cambio anual. La atención primaria es el eje del modelo, con el médico familiar resolviendo alrededor del 94% de los problemas de salud. El gobierno cubre completamente los costos de salud de los menores de 18 años, y las personas de bajos ingresos reciben subsidios.
Existen leyes específicas para la salud pública, el aseguramiento, la juventud, el apoyo social y el cuidado a largo plazo, que definen responsabilidades y fuentes de financiamiento. La Ley de Apoyo Social, por ejemplo, está destinada a personas con discapacidad y adultos mayores para promover su autonomía y permitirles permanecer en sus hogares. La política actual busca evitar la institucionalización innecesaria.
El sector salud consume el 28% del presupuesto estatal, cubierto por primas nominales anuales, aportes a leyes de aseguramiento y cuidado crónico, y subsidios gubernamentales para equilibrar la carga de los aseguradores. Las tarifas de servicios son fijadas anualmente por una autoridad independiente.
En comparación con el sistema colombiano, los Países Bajos presentan menor inequidad y diferencias territoriales, y una mayor confianza entre los actores debido a una gestión más eficiente de los recursos y menor corrupción.
Avances y Desafíos en Cuidados Paliativos y Eutanasia
Los Países Bajos han anunciado la posibilidad de eutanasia para menores de 12 años con enfermedades incurables, cuando sea la única alternativa para aliviar sufrimientos desesperados e insoportables. Esta medida se suma a la legalización de la eutanasia para menores en Bélgica en 2014, sin límite de edad. Estos avances se inscriben en la tendencia de la "pendiente resbaladiza", que sugiere una relajación de las exigencias iniciales para la práctica de la muerte asistida.
La implementación de cuidados paliativos de calidad, incluso en niños, es crucial para acompañar a pacientes incurables, controlar síntomas y proporcionar apoyo clínico, psicológico y espiritual. A pesar de los avances en la conciencia sobre la importancia de los cuidados paliativos, la práctica de la eutanasia sigue siendo un tema complejo y debatido, con implicaciones éticas y sociales profundas.
El desarrollo de los cuidados paliativos en Europa muestra variaciones. Reino Unido, Bélgica y Países Bajos se encuentran entre las naciones con mayor desarrollo, mientras que España ocupa una posición intermedia. La financiación y la vitalidad de los movimientos que impulsan los cuidados paliativos son factores clave en su avance.