La Presión Arterial en Cuidados Paliativos: Manejo y Consideraciones al Final de la Vida

Los cuidados paliativos son una forma de atención médica especializada que busca aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de personas con enfermedades graves. Este enfoque se ha demostrado beneficioso para pacientes con diversas enfermedades cardiovasculares, incluyendo enfermedades coronarias, valvulares, hipertensión arterial pulmonar e insuficiencia cardíaca, afecciones que a menudo son progresivas y reducen significativamente la calidad de vida.

La evidencia muestra que la integración de intervenciones de cuidados paliativos a la atención cardiovascular estándar mejora los resultados de los pacientes, disminuyendo los síntomas físicos, ayudando a controlar la angustia emocional y facilitando la toma de decisiones informadas que coincidan con los objetivos de atención del paciente. Este enfoque puede integrarse en cualquier etapa de la enfermedad cardíaca, desde una condición crónica y estable hasta una enfermedad cardiovascular avanzada y terminal.

Estudios previos han demostrado que añadir cuidados paliativos a la atención basada en evidencia mejora la calidad de vida, el estado funcional, la depresión, la ansiedad y el bienestar espiritual, además de reducir el riesgo de readmisión hospitalaria para pacientes con enfermedades cardíacas avanzadas, en comparación con la atención clínica exclusiva.

Disparidades en la Atención Paliativa Cardiovascular

A pesar de los avances en la atención cardiovascular, persisten disparidades significativas en la atención y los resultados relacionados con la raza, el origen étnico, el género y los determinantes sociales de la salud. Por ejemplo, las personas con insuficiencia cardíaca que son remitidas a cuidados paliativos son predominantemente blancas, de un nivel socioeconómico más alto y con mayores probabilidades de recibir atención en centros médicos académicos.

La Dra. Katherine E. Di Palo, presidenta del grupo de redacción de declaraciones de la American Heart Association, enfatiza la importancia de que los pacientes estén bien informados sobre su diagnóstico y cómo el manejo de los medicamentos puede cambiar a medida que avanza la enfermedad, para que tengan tiempo suficiente para establecer y compartir sus objetivos de atención.

Manejo de Medicamentos y Retirada de Fármacos en Cuidados Paliativos

Para pacientes con enfermedades cardíacas en etapa avanzada, se debe dar prioridad a los medicamentos cardiovasculares que alivian los síntomas, como los diuréticos para controlar la retención de líquidos en la insuficiencia cardíaca. Agregar medicamentos paliativos a las terapias cardiovasculares basadas en evidencia puede complementar el control de los síntomas y optimizar la calidad de vida.

Dado que el estado de salud de los pacientes puede cambiar rápidamente, se recomienda un enfoque basado en el trabajo en equipo y conversaciones continuas para asegurar que los planes de tratamiento se ajusten a las preferencias y prioridades del paciente. La retirada y reducción de medicamentos son componentes esenciales del manejo de medicamentos paliativos.

La retirada de medicamentos implica disminuir, suspender o retirar un fármaco con el objetivo de mejorar los resultados. Ejemplos de cuándo considerar la retirada incluyen:

• Cuando el tiempo para obtener los beneficios del tratamiento puede ser mayor que la esperanza de vida del paciente.
• Anticoagulantes en pacientes mayores de 75 años con alto riesgo de caídas, debido al aumento del riesgo de hemorragia.
• Antiinflamatorios no esteroides (AINE) en pacientes con enfermedad cardíaca terminal por el mayor riesgo de hemorragia y retención de líquidos.
• Betabloqueadores, que, aunque comúnmente recetados para la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca, pueden contribuir a la fatiga y al deterioro funcional en la enfermedad cardíaca terminal.

Otro motivo para considerar la retirada de medicamentos es la polifarmacia (tomar cinco o más medicamentos al día), que aumenta el riesgo de reacciones adversas, incumplimiento, readmisión hospitalaria y mortalidad.

La Presión Arterial en los Últimos Días de Vida

La tensión o presión arterial es la fuerza con la que la sangre "empuja" o "presiona" las paredes de las arterias. La presión arterial sistólica es la más alta (coincidiendo con el latido del corazón), mientras que la diastólica es la más baja (entre latidos, en reposo).

Para muchas familias, los cuidados paliativos comienzan en un momento ya de por sí lleno de incertidumbre. A medida que los seres queridos se debilitan, los cuidadores suelen prestar más atención a los signos vitales, especialmente a la presión arterial. Ver que bajan las cifras, en particular la diastólica, puede ser alarmante. Sin embargo, en cuidados paliativos, la presión arterial es solo una parte de un panorama mucho más amplio: ofrece pistas sobre cómo el cuerpo se está desacelerando, pero rara vez proporciona respuestas por sí sola.

En medicina general, la presión arterial típica en un adulto puede rondar los 120/80 mmHg. Sin embargo, en cuidados paliativos, el término "normal" a menudo deja de ser aplicable. A medida que el cuerpo se acerca al final de la vida, la circulación se debilita, el corazón bombea con menos eficiencia y los vasos sanguíneos pierden tono. Una lectura diastólica inferior a 60 mmHg suele considerarse baja en un adulto sano. En pacientes de cuidados paliativos, las cifras diastólicas pueden descender a valores de 50, 40 o menos.

A medida que avanza el proceso de muerte, el cuerpo conserva gradualmente energía para los órganos vitales. El corazón se debilita, la función renal disminuye y el flujo sanguíneo se desplaza de los brazos y las piernas hacia el cerebro y el corazón. La presión diastólica baja suele reflejar una resistencia vascular reducida: los vasos sanguíneos ya no se contraen como antes.

Significado de la Presión Arterial Baja en Cuidados Paliativos

Una presión diastólica baja puede indicar que la circulación se está debilitando y que el cuerpo se acerca a la muerte. Sin embargo, el momento es impredecible. Los médicos no se basan únicamente en la presión arterial para evaluar el pronóstico; en cambio, analizan las tendencias. También es importante recordar que los tensiómetros pueden perder precisión a medida que la circulación se debilita. Las manos frías, la hinchazón o el movimiento pueden producir valores engañosos.

Es fundamental que los cuidadores comprendan que una lectura diastólica baja no significa automáticamente que algo ande mal. Si el paciente parece cómodo, respira con calma y no muestra signos de angustia, una lectura de presión arterial baja por sí sola no suele requerir atención urgente. Esto puede ser emocionalmente difícil para los cuidadores, a quienes se les ha enseñado que la presión arterial baja es peligrosa. Saber cuándo llamar a un hospicio puede aliviar la ansiedad y evitar preocupaciones innecesarias. Es apropiado llamar si la presión arterial baja se acompaña de síntomas nuevos o que empeoran, como mayor agitación, dolor, dificultad para respirar o falta de respuesta repentina.

Estudios sobre la Variación de los Signos Vitales al Final de la Vida

Los últimos días y horas de vida del paciente con cáncer avanzado se caracterizan por múltiples signos físicos y cambios fisiológicos, incluyendo debilidad, disfagia y alteración del estado de consciencia. También se observan cambios en los signos vitales, principalmente disminución de la presión arterial, variación en la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura. Los cambios abruptos y marcados en estos signos vitales, generalmente indican inestabilidad cardiovascular y/o compromiso respiratorio, lo que puede estar relacionado con complicaciones que amenazan potencialmente la vida del paciente.

Se han realizado estudios para entender cómo varían los signos vitales a medida que se acercan los últimos días de vida y encontrar una asociación entre los signos vitales y la muerte inminente, lo que mejora la precisión diagnóstica del médico y facilita la comunicación con el paciente y sus familiares.

Índice Pronóstico Paliativo (PPI)

Una herramienta para predecir de forma más precisa el momento de la muerte en pacientes con cáncer avanzado es el Índice Pronóstico Paliativo (PPI), basado en el Palliative Performance Scale (PPS). Un PPI mayor a seis predice una sobrevida de menos de tres semanas con una sensibilidad del 80%, especificidad del 85% y precisión del 80%. Un PPI mayor a cuatro predice una sobrevida de menos de seis semanas con una sensibilidad del 80%, especificidad del 77% y precisión del 79%. Morita y colaboradores demostraron que el uso del PPI mejoraba la precisión en la predicción de la sobrevida.

Otro estudio de cohorte retrospectivo analizó 374 pacientes con cáncer terminal, admitidos en una Unidad de Cuidados Paliativos en Japón. El análisis multivariado mostró que la temperatura corporal, el PPI inicial y el cambio en el PPI a lo largo de los días se asociaron de forma significativa e independiente con la mortalidad dentro de las primeras tres semanas.

Variaciones en la Presión Arterial en las Últimas Semanas de Vida

Un estudio prospectivo, longitudinal y observacional realizado por Bruera y colaboradores, documentó rutinariamente los signos vitales de pacientes con cáncer en Unidades de Cuidados Paliativos dos veces al día. Se encontraron cambios estadísticamente significativos en la presión arterial sistólica (p<0.001), presión arterial diastólica (p<0.001) y saturación de oxígeno (p<0.001), con una disminución significativa en los tres últimos días de vida. La temperatura mostró un incremento mínimo, pero significativo (p<0.04).

Los autores de este estudio discuten que hubo una disminución significativa en la presión arterial y la saturación de oxígeno a lo largo del tiempo, de forma más marcada en los tres últimos días de vida. Establecen que los cambios en estos signos tienen una alta especificidad para determinar muerte inminente; sin embargo, un pobre valor predictivo positivo limita su utilidad para el diagnóstico de muerte inminente. Por lo tanto, los hallazgos no apoyan el monitoreo universal de los signos vitales en los últimos días de vida de un paciente.

Es importante destacar que no es posible determinar si los cambios en los signos vitales son parte del proceso natural de la muerte o si están relacionados con complicaciones mayores, como la sepsis. Debido a la pequeña magnitud de los cambios, las variaciones en los signos vitales deben considerarse como factores de riesgo potenciales que pueden predecir una pobre sobrevida, más que marcadores definitivos de muerte inminente.

Otros Signos Físicos de Muerte Inminente

Además de los signos vitales, otros estudios evalúan signos físicos como indicadores de muerte inminente. Hui y colaboradores documentaron 10 signos físicos en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Paliativos. Los signos que se presentaron con mayor proporción, pero menor frecuencia durante los últimos tres días de vida, fueron:

• Períodos de apnea
• Respiración de Cheyne-Stokes
• Cianosis periférica
• Disminución de pulso en arteria radial
• Respiración con movimiento mandibular
• Disminución en el gasto urinario

La disminución del estado de conciencia, un PPS < 20% y la disfagia para líquidos se presentaron con mayor frecuencia, pero desde más de tres días previos a la muerte, con baja especificidad para muerte inminente. Los cinco signos físicos asociados con una mayor probabilidad de muerte en los siguientes tres días fueron la disminución del pulso radial, estertores de muerte, la respiración con movimiento mandibular, la disminución en el gasto urinario y la respiración de Cheyne-Stokes.

Comunicación y Cuidados al Final de la Vida

Reconocer la muerte inminente es una oportunidad para alentar a los familiares a notificar a las personas cercanas al paciente que quizás quieran tener la ocasión de despedirse. Durante las últimas horas de vida, la atención debe enfocarse en el paciente y sus seres queridos.

Es de suma importancia preparar a la familia y las amistades para la muerte del paciente. Quizás sea útil alentar a los miembros de la familia que desean "hacer algo" a que participen en los cuidados del paciente (por ejemplo, humedecerle la boca). Es frecuente que, en los días y horas finales de la vida, los pacientes presenten momentos escasos y transitorios de lucidez. Los miembros de la familia deben estar preparados para esto y saber que se trata de un aspecto natural del proceso de la muerte y no el resultado necesario de los medicamentos administrados, ni un signo de que el paciente se siente mejor de lo esperado.

Es crucial orientar a los familiares sobre ciertos signos. En las horas finales de la vida, los pacientes a menudo presentan una disminución del apetito y la sed. Se debe informar a los familiares que forzar al paciente a comer o beber puede provocar la broncoaspiración, y se les debe enseñar a ofrecer trozos de hielo o usar un aplicador oral húmedo para mantener la boca y los labios del paciente húmedos. El estertor agónico es particularmente angustiante para los miembros de la familia; es importante informarles que es un fenómeno natural y explicar que no es necesario succionar la tráquea.

Los profesionales de atención de la salud deben indagar con los familiares sobre cualquier miedo relacionado con la muerte y cualquier rito cultural o religioso que pudiera ser importante para ellos. Esto incluye la colocación del cuerpo o el baño del cuerpo por personas del mismo sexo, familiares o cuidadores, según las prácticas religiosas. Cuando la muerte ocurre, las expresiones de duelo se manifiestan de distinta forma, influenciadas por la cultura y la preparación para la muerte.

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