En el ámbito de la seguridad social, la determinación del porcentaje de incapacidad es un proceso crucial que puede tener un impacto significativo en la vida de una persona. Sin embargo, los dictámenes emitidos no siempre son aceptados por todas las partes involucradas, abriendo la posibilidad de reclamos y apelaciones. Este artículo detalla los diversos procedimientos disponibles para apelar un dictamen de invalidez en Chile, de acuerdo con la legislación vigente.
Aspectos Generales de la Apelación de Dictámenes de Invalidez
Por intermedio del reclamo o apelación, las partes pueden manifestar todas las discrepancias o cuestionamientos que les merezca un dictamen de invalidez determinado. Es fundamental conocer que no todos los dictámenes son susceptibles de apelación. No obstante lo señalado, no serán reclamables, por ninguna de las partes involucradas, los dictámenes rechazados por causa administrativa. Tampoco serán reclamables por las Compañías de Seguros los dictámenes de los afiliados no cubiertos por el seguro de invalidez y sobrevivencia.
La evaluación, calificación y reevaluación del grado de invalidez de los trabajadores afiliados al Sistema de Pensiones de Capitalización Individual, constituye un procedimiento médico administrativo especial, establecido y regulado por el D.L. N° 3.500, de 1980, y su Reglamento, contenido en el D.S. N° 57, de 1990, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
Proceso de Apelación ante las Comisiones Médicas (D.L. N° 3.500, Artículo 11)
Interposición del Reclamo y Tramitación Regional
El reclamo podrá ser interpuesto ante la respectiva Comisión Médica Regional mediante el envío de un correo electrónico desde la dirección de correo informada en la respectiva solicitud de calificación o de reevaluación de invalidez o por cualquier otro medio electrónico con validación de la Administradora o directamente en las oficinas de la Comisión Médica Regional. En el caso que la dirección del correo electrónico mediante la que se interpone el reclamo sea distinta a la informada en la solicitud de calificación de invalidez o de reevaluación, se deberá incorporar una fotografía digital por ambos lados de la cédula de identidad del solicitante. Todas las interacciones que se realicen de manera no presencial deberán contar con mecanismos de autentificación seguros que permitan identificar de manera inequívoca a los afiliados y usuarios.
Recibido un reclamo interpuesto por una de las partes, la Comisión Médica Regional notificará de su interposición a las demás partes, acompañando copia de la apelación.
Verificación y Resolución por la Comisión Médica Central
Por su parte, la Comisión Médica Central verificará que el reclamo se haya interpuesto en contra de un dictamen susceptible de apelación y que esta se haya presentado dentro de plazo. Para el requerimiento de exámenes, peritajes, análisis e informes médicos, la Comisión Médica Central aplicará el mismo procedimiento definido para las Comisiones Médicas Regionales, salvo en lo que respecta a su financiamiento.
La Comisión Médica Central podrá acordar la suspensión del plazo de 10 días hábiles para resolver, con la finalidad de disponer que se practiquen al afiliado los exámenes, peritajes, análisis e informes médicos que estime necesarios, señalando si estos se realizarán en la Región de origen, en la ciudad de Santiago u otra Región. La Comisión Médica rechazará el reclamo cuando su interposición resulta improcedente, sea porque el dictamen apelado no es susceptible de reclamo o porque está interpuesto por alguna entidad que no es parte en el siniestro.
Casos de Invalidez de Origen Laboral o Profesional
Cuando el reclamo en contra de un dictamen de invalidez se fundare en la circunstancia de que la invalidez declarada es de origen laboral o profesional, la Comisión Médica Central se integrará, además, con un médico cirujano designado por la Superintendencia de Seguridad Social, quien la presidirá, denominándose Comisión Médica Central Ampliada.
Notificada la Administradora del Dictamen de la Comisión Médica Central Ampliada que acoge o rechaza el reclamo de una de las partes interpuesto en contra del Dictamen Regional, fundado en el eventual origen laboral de la invalidez declarada, deberá iniciar el pago de la pensión a que hubiere lugar, dependiendo de lo que haya resuelto la Comisión Médica Central Ampliada. Es importante destacar que la interposición de un reclamo ante la Superintendencia de Seguridad Social no suspenderá el pago de la respectiva pensión, puesto que la única materia en cuestión es el origen de la invalidez declarada, vale decir si dicha invalidez total o parcial es de origen laboral o común. Si por el contrario, la resolución de la Superintendencia de Seguridad Social declara que la invalidez no es de origen profesional, la Administradora continuará pagando la pensión.
Recurso de Reposición Administrativo ante la Comisión Médica Central
Emitida y notificada que sea una Resolución de la Comisión Médica Central que resuelve un reclamo en contra de un dictamen de invalidez de una Comisión Médica Regional, las partes pueden interponer un Recurso de Reposición Administrativo ante la misma Comisión Médica Central, en contra de lo resuelto por esta, de acuerdo con la Ley N° 19.880. La presentación de este recurso debe hacerse por intermedio de la Comisión Médica Regional respectiva, a través de un medio electrónico o de uno físico, dentro del plazo de cinco días hábiles contado desde la fecha en que se entiende notificada la resolución recurrida.
Considerando el carácter supletorio de esta ley, que debe primar el procedimiento especial contenido en el D.L. N° 3.500 y su Reglamento, solo será admisible este recurso si previamente el afiliado ha agotado el procedimiento propio de evaluación y calificación de invalidez. Además, el artículo 11 del D.L. N° 3.500, de 1980, no contempla para las ISAPRE la posibilidad de reclamar ante la Comisión Médica Central, respecto de los dictámenes de invalidez, facultad que tampoco está prevista en el inciso 8° del artículo 197 del D.F.L. N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, que aprueba el texto refundido, coordinado y sistematizado del D.L. N° 2763, de 1979 y de las leyes N° 18.933 y N° 18.469.
INVALIDEZ ¿Quién puede apelar a la pensión de invalidez? PATRICIO BERNAL
Apelación Directa ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) (D.L. N° 3.500, Artículo 70 bis)
La Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) es el organismo encargado de gestionar las apelaciones relacionadas con certificados de incapacidad laboral. Por intermedio del reclamo o apelación, las partes pueden manifestar todas las discrepancias o cuestionamientos que les merezca un dictamen de invalidez determinado.
Procedimiento en Línea para Apelar
El proceso se inicia ingresando al sitio web de la SUSESO con tu ClaveÚnica. Una vez en el sitio web de la SUSESO, deberás seguir los pasos indicados para presentar tu apelación. Es fundamental que revises detenidamente el resumen de tu apelación, aceptes las condiciones de ingreso y, si lo deseas, marques la opción para recibir notificaciones por correo electrónico antes de presionar "Siguiente".
El sistema te proporcionará un folio o número de ingreso. Este número es crucial, ya que deberás guardarlo para poder hacer seguimiento a tu caso.
Seguimiento y Notificación
Generalmente, en un plazo aproximado de 30 días, podrás consultar el estado del trámite de tu apelación. Si el dictamen emitido por la SUSESO es favorable a tu apelación, la entidad notificará al organismo administrador del beneficio. En este punto, deberás ponerte en contacto con dicho organismo para continuar con los procedimientos necesarios.
Otros Trámites y Apelaciones en el Contexto de la Incapacidad Laboral
Existen diversos trámites y beneficios asociados a la incapacidad laboral y la seguridad social, gestionados por diferentes entidades como la SUSESO, el Instituto de Seguridad Laboral (ISL) y las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN).
Reclamo por Rechazo o Reducción de Licencias Médicas (COMPIN)
El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) correspondiente a su domicilio. Es importante destacar que, a requerimiento del trabajador y/o del empleador, la Isapre está obligada a entregar copia fidedigna de los dictámenes de resolución de licencia médica.
Trámites ante el Instituto de Seguridad Laboral (ISL)
Para los trabajadores adheridos al ISL, existen diversas solicitudes y apelaciones específicas:
- Reapertura del estudio del puesto de trabajo: Permite a la entidad empleadora solicitar la reapertura del estudio en casos calificados donde se obstaculice la evaluación de una enfermedad profesional.
- Nueva atención médica por complicación: Los trabajadores adheridos al ISL pueden solicitar una nueva atención médica si, después del alta, aparece una complicación relacionada con un accidente laboral, de trayecto o enfermedad profesional previamente reconocida.
- Revisión de la tasa de cotización adicional diferenciada: Empleadores y trabajadores independientes adheridos al ISL pueden solicitar la revisión de esta tasa, acreditando antecedentes que justifiquen la modificación.
- Apelación o revisión de Resolución de Calificación (RECA): Trabajadores adheridos al ISL pueden apelar o solicitar la revisión de una RECA emitida como común o no laboral, con o sin nuevos antecedentes médicos.
- Evaluación, revisión o reevaluación de Incapacidad Permanente (REIP): Trabajadores adheridos al ISL con una REIP pueden solicitar una evaluación, revisión o reevaluación de su estado de salud ante la COMPIN.
- Reeducación para un nuevo oficio o profesión: Trabajadores con una Incapacidad Permanente (REIP) igual o superior al 15% derivada de un accidente laboral o enfermedad profesional pueden acceder a programas de reeducación.
- Revisión del monto del subsidio de incapacidad laboral: Trabajadores que han sufrido un accidente laboral o enfermedad profesional pueden solicitar la revisión del monto pagado por su subsidio de incapacidad laboral (licencia médica).
- Revisión de montos de beneficios económicos: Trabajadores dependientes o independientes, y titulares de beneficios de la Ley N°16.744 (viudas/os, hijas/os) pueden solicitar la revisión de pensiones e indemnizaciones.
- Beneficio para personas con movilidad reducida: Aquellos con incapacidad permanente (REIP) que les impide desplazarse y realizar actividades diarias debido a un accidente laboral o enfermedad profesional, pueden acceder a beneficios específicos.
- Informe Biomédico para Credencial de Discapacidad: Un trabajador, dependiente o independiente, puede solicitar este informe para obtener la Credencial de Discapacidad.
Para quienes han sufrido un accidente laboral o enfermedad profesional y cuentan con una Resolución de Calificación (RECA) Laboral y una Resolución de Incapacidad Laboral emitida por la COMPIN, existen trámites específicos para estas resoluciones.
La Calificación de Enfermedad Profesional y su Rol en las Apelaciones
Una Enfermedad Profesional es aquella que es causada, de manera directa, por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realiza una persona y que le produzca incapacidad o muerte. El proceso de calificación de una enfermedad profesional es el procedimiento legal y médico que determina si una enfermedad que padece un trabajador o trabajadora tiene su origen directamente relacionado con las labores que realiza.
Una o un profesional médico, con conocimiento en Enfermedades Profesionales, evaluará los síntomas y la relación de ellos con el trabajo realizado. Para ello podría solicitar exámenes específicos o estudios de puesto de trabajo. El trabajador o trabajadora tiene la obligación legal de asistir a sus controles médicos para su recuperación, de lo contrario estará incumpliendo a la normativa vigente, lo que podría significar la suspensión de sus atenciones médicas o económicas.
Estas evaluaciones tienen por objetivo determinar si existe exposición a agentes de riesgo en el lugar de trabajo, entre las cuales se encuentra el Estudio de Puesto de Trabajo (EPT). El EPT consiste en el análisis detallado de las características y condiciones ambientales donde una persona se desempeña, junto con las actividades, tareas u operaciones que realiza.
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