La aparición de percepciones o creencias inusuales en personas mayores, que a veces pueden ser interpretadas como la invención de "amigos imaginarios" o la percepción de eventos irreales por parte de los cuidadores, es un fenómeno complejo que puede indicar la presencia de síntomas psicóticos subyacentes. Estas manifestaciones clínicas a menudo se asocian con trastornos como el trastorno por ideas delirantes, las alucinaciones o el delirium, y requieren una evaluación médica especializada para su correcto diagnóstico y manejo.
El Trastorno por Ideas Delirantes en la Tercera Edad
El trastorno por ideas delirantes se caracteriza por la presencia de creencias falsas firmemente sostenidas (delirios) que persisten al menos durante 1 mes sin otros síntomas de psicosis. El diagnóstico se realiza mediante evaluación psiquiátrica y el tratamiento consiste en psicoterapia y, en ocasiones, medicamentos antipsicóticos.
La distinción fundamental entre delirios y creencias erróneas radica en que las creencias delirantes permanecen inalterables frente a evidencia clara y razonable en su contra. Esta distinción es a veces difícil de establecer cuando las creencias son plausibles, como la idea de que un cónyuge es infiel.
Este trastorno se distingue de la esquizofrenia por la presencia exclusiva de ideas delirantes, sin otros síntomas prominentes de psicosis como alucinaciones, habla o comportamiento desorganizado, o síntomas negativos, y sin un deterioro funcional marcado más allá del asociado con el propio delirio (1). Los criterios diagnósticos también exigen que los delirios no sean causados por otra condición médica o por el uso de sustancias.
Tipos de Ideas Delirantes
Los delirios pueden clasificarse en:
- Extravagantes: Incluyen situaciones que podrían ocurrir, como ser perseguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por la pareja o amante.
- Bizarros: Involucran situaciones poco probables, como creer que a alguien le extrajeron sus órganos internos sin dejar una cicatriz.
A diferencia de la esquizofrenia, el trastorno por ideas delirantes es relativamente infrecuente (2). Su inicio suele ser involutivo, manifestándose comúnmente en la edad adulta media o tardía. La funcionalidad psicosocial no suele verse tan deteriorada como en la esquizofrenia, y los problemas suelen surgir directamente de la creencia delirante.
Cuando el trastorno por ideas delirantes aparece en pacientes ancianos, a veces se le conoce como parafrenia. Puede coexistir con una demencia leve, y el clínico debe ser cuidadoso al distinguirlo del abuso de adultos mayores cuando se describe a una persona mayor con demencia leve.
Síntomas y Signos del Trastorno Delirante
El trastorno por ideas delirantes puede desarrollarse sobre la base de un trastorno paranoide de la personalidad preexistente. En estos individuos, la desconfianza y sospecha permanentes hacia los demás y sus motivaciones se inician en la edad adulta temprana y persisten a lo largo de la vida. Los primeros síntomas pueden incluir:
- Sentimientos de sentirse explotado.
- Preocupación por la lealtad o fiabilidad de los amigos.
- Tendencia a interpretar significados amenazantes en comentarios o hechos benignos.
- Rencores persistentes.
- Predisposición a responder rápidamente a los desaires percibidos.
Se reconocen varios subtipos de trastornos por ideas delirantes con síntomas variables:
- Erotomaníaco: Los pacientes creen que otra persona está enamorada de ellos, a menudo intentando contactar con el objeto de su delirio.
- Grandioso: Los pacientes creen tener un gran talento o haber realizado un descubrimiento importante.
- Celoso: Los pacientes creen que su cónyuge o pareja sexual les es infiel, basándose en deducciones incorrectas y evidencias dudosas, lo que puede llevar a la agresión física.
- Persecutorio: Los pacientes creen que están siendo vigilados, espiados, calumniados u hostigados, pudiendo buscar justicia o recurrir a la violencia como represalia.
- Somático: El delirio se relaciona con una función corporal, como la creencia de tener una deformidad física, un olor desagradable o un parásito.
El comportamiento de los pacientes no es obviamente extraño o raro, y, aparte de las posibles consecuencias de sus ideas delirantes (p. ej., aislamiento social, estigmatización, dificultades matrimoniales o laborales), el funcionamiento general no se ve notablemente afectado.
Las Alucinaciones en Personas Mayores
Las alucinaciones se manifiestan a través de experiencias sensoriales como ver, escuchar, sentir, oler o saborear cosas que no están presentes en la realidad. Es crucial no confundir la alucinación con la ilusión, ya que la ilusión es una interpretación errónea de un estímulo externo que sí existe.
Tipos de Alucinaciones
Existen diferentes tipos de alucinaciones según el sentido afectado:
- Alucinaciones visuales: Consisten en ver cosas que no están presentes, como personas, animales, objetos o luces.
- Alucinaciones auditivas: Incluyen escuchar sonidos, voces, música u otros ruidos que no tienen una fuente real.
- Alucinaciones táctiles o somáticas: Se relacionan con la percepción de una experiencia física, como sensaciones de movimiento interno o externo del cuerpo, sentir que el cuerpo está vacío o que partes del cuerpo se están moviendo.
- Alucinaciones nocturnas: Son percepciones visuales, auditivas, táctiles o somáticas que ocurren durante las transiciones entre la vigilia y el sueño. Ejemplos incluyen la sensación de amenaza inminente, asfixia, flotar, girar o caer. Estas pueden causar mucha ansiedad tanto en la persona que las sufre como en su cuidador.
Las alucinaciones pueden comenzar a cualquier edad, pero son más frecuentes en la tercera edad debido a una combinación de factores físicos, cognitivos y psicológicos. Con el envejecimiento, el cerebro experimenta cambios estructurales y funcionales que pueden predisponer a su aparición. Además, condiciones médicas comunes en las personas mayores, como la demencia o los trastornos del sueño, pueden contribuir a las alucinaciones.
El Delirium: Una Causa Frecuente de Síntomas Psicóticos Agudos
Una patología muy frecuente en personas mayores que puede manifestar síntomas psicóticos es el delirium. El delirium es una alteración aguda de la conciencia que se presenta cuando hay alguna patología médica o anímica. Por ejemplo, una infección urinaria con sepsis puede provocar alucinaciones, escuchar voces o la creencia de que un vecino viene a atacar. Otras causas incluyen disfunción de órganos o insuficiencia renal en etapas avanzadas.
La geriatra Carolina Tanco explica que es fundamental indagar si se trata de una idea estructurada o si la persona realmente ha visto algo. Una "idea estructurada no tiene asidero en la realidad. Eso se llama ideación delirante y, en el fondo, es una idea psicótica. Es imaginar un hecho o algo que escuchaste. Toda una cadena de pensamiento errónea".
Las alucinaciones y los delirios pueden ser los primeros síntomas de una demencia no diagnosticada. Además, la persona mayor puede tener una patología psiquiátrica preexistente, como depresiones severas o esquizofrenias de inicio tardío, o sufrir de consumo problemático de alcohol, drogas o fármacos. La Dra. Tanco enfatiza la importancia de considerar cómo fue el inicio del síntoma: "Si las visiones fueron de un día para otro, eso orienta mucho más a un delirium o a una patología psiquiátrica".
Diagnóstico del Trastorno por Ideas Delirantes y Otros Síntomas Psicóticos
El diagnóstico de estos trastornos depende principalmente de una evaluación clínica y una anamnesis detallada, además de descartar otras afecciones específicas asociadas con ideas delirantes (p. ej., abuso de sustancias, enfermedad de Alzheimer, epilepsia, trastorno obsesivo-compulsivo, delirium, otros trastornos del espectro esquizofrénico). La evaluación psiquiátrica es fundamental.
El diagnóstico del trastorno delirante en sí requiere lo siguiente según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR) (1):
- Presencia de al menos 1 episodio de delirio durante al menos 1 mes.
- Nunca haber cumplido con los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia.
- Sin deterioro funcional significativo o comportamiento obviamente extraño.
- Sin episodios de alteración del estado de ánimo significativos (es decir, los episodios maníacos o depresivos son relativamente breves en comparación con la duración de los períodos delirantes).
- Exclusión de condiciones médicas generales, trastorno por uso de sustancias u otro trastorno mental como causa de la perturbación.
Es muy importante evaluar si los pacientes pueden ser un peligro para sí mismos o para otros, especialmente la medida en que están dispuestos a actuar según su delirio.
Tratamiento y Manejo de los Síntomas Psicóticos en la Vejez
El tratamiento busca establecer una relación eficaz entre el clínico y el paciente, y manejar las complicaciones. La falta sustancial de conciencia de enfermedad por parte de los pacientes es un desafío significativo para el tratamiento. Si el paciente es considerado peligroso, la internación puede ser necesaria.
Aunque no existen datos suficientes que apoyen la utilización de un medicamento en particular, los antipsicóticos a veces alivian los síntomas (1). Uno de los objetivos del tratamiento a largo plazo es cambiar el tema principal de preocupación del paciente, alejándolo del foco de su idea delirante hacia un área más constructiva y gratificante, un objetivo difícil pero razonable.
Cuando los cuidadores de personas mayores detectan delirios o alucinaciones, es vital avisar al médico o neurólogo, ya que ellos determinarán el plan de acción. En la Clínica Meds, la doctora Tanco aconseja siempre recurrir a un especialista ante cualquier duda.
Para favorecer la interacción social y reducir la ansiedad, los cuidadores pueden:
- Dar conversación a la persona mayor.
- Facilitar el contacto telefónico o personal con familiares y amigos.
- Comer con los cuidadores o familiares con quienes convivan.
- Explicar las cosas claramente, informar la hora, dejar a la vista un calendario y un reloj.
- Explicar dónde están, los planes para el día, quiénes son ellos y quiénes son los cuidadores.
Es una situación complicada que puede generar ansiedad y nervios tanto en la persona mayor como en sus cuidadores. La persona que sufre delirios o alucinaciones puede experimentar otros síntomas como trastornos del sueño o agresividad.
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Pronóstico del Trastorno por Ideas Delirantes
El trastorno por ideas delirantes no suele conducir a un deterioro grave o a cambios drásticos en la personalidad. Sin embargo, las preocupaciones que genera la idea delirante tienden a progresar gradualmente con el tiempo.
Referencias:
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition Text Revision, DSM-5-TR (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022, pp 105-109.
- Lieberman JA, First MB. Psychotic Disorders. N Engl J Med. 2018;379(3):270-280. doi:10.1056/NEJMra1801490
- Muñoz-Negro JE, Cervilla JA. A Systematic Review on the Pharmacological Treatment of Delusional Disorder. J Clin Psychopharmacol. 2016;36(6):684-690. doi:10.1097/JCP.0000000000000595