El esguince de tobillo es una patología frecuente, representando uno de los principales motivos de incapacidad laboral. A pesar de su alta incidencia, no existe un tratamiento estandarizado, y persiste la controversia entre la inmovilización y la movilización temprana. Este estudio se enfoca en determinar el tratamiento más adecuado para los esguinces de tobillo grado II, buscando ofrecer resultados satisfactorios con periodos de incapacidad más cortos.
Mecanismos de Lesión y Anatomía del Esguince de Tobillo
El esguince de tobillo es una de las patologías más comunes del sistema musculoesquelético. El mecanismo de lesión principal es la inversión forzada del tobillo, que ocurre frecuentemente durante la práctica deportiva o la deambulación. En la mayoría de los casos (aproximadamente el 80%), el ligamento peroneoastragalino anterior es el más afectado.
Los ligamentos de tobillo más importantes incluyen el ligamento deltoides (medial), el talofibular anterior y posterior, y el calcaneoperoneo (laterales). La inversión del pie, que tuerce el pie hacia adentro, tiende a desgarrar los ligamentos laterales, comenzando por el ligamento talofibular anterior. Los esguinces graves de segundo y tercer grado pueden derivar en inestabilidad articular crónica y predisponer a sufrir esguinces recurrentes.
La eversión del pie, o giro hacia afuera, tensiona la articulación medialmente, lo que a menudo resulta en una fractura por avulsión del maléolo medial en lugar de un esguince del ligamento deltoideo, dada la fortaleza de este último. Sin embargo, la eversión también puede causar esguinces. Este movimiento, combinado con la dorsiflexión, puede fracturar el peroné distal o desgarrar los ligamentos sindesmóticos entre la tibia y el peroné, lo que se conoce como esguince alto de tobillo. En algunos casos, la fuerza de eversión puede transmitirse al peroné, provocando una fractura de la cabeza del peroné (fractura de Maisonneuve).
Los esguinces de tobillo recurrentes pueden afectar la propiocepción del tobillo, aumentando el riesgo de futuras lesiones.
Clasificación y Síntomas de los Esguinces de Tobillo
Los esguinces de tobillo se clasifican según su gravedad:
- Esguinces de primer grado: Distensión leve de los ligamentos, con dolor y edema mínimos. El tobillo puede sentirse débil y ser propenso a nuevas lesiones. La curación suele ser rápida, de horas a días.
- Esguinces de segundo grado: Desgarro parcial de los ligamentos. Se caracterizan por hinchazón inmediata, edema y hematomas. Caminar se vuelve doloroso y difícil. La curación puede tardar de días a semanas.
- Esguinces de tercer grado: Rotura completa de uno o más ligamentos. Son los más graves, resultando en inestabilidad articular significativa, edema y hematomas extensos, a veces con una forma de "huevo" en el tobillo. Pueden dañar nervios y cartílago articular, llevando a dolor a largo plazo, edema crónico, inestabilidad, artritis precoz y anomalías de la marcha. La curación generalmente toma de 6 a 8 semanas.
Los síntomas comunes incluyen dolor, edema y espasmos musculares. La localización específica del dolor y la inflamación varía según el tipo de lesión:
- Esguinces por inversión: Dolor y edema máximos en la región anterolateral.
- Lesiones por eversión: Dolor y edema máximos sobre el ligamento deltoideo.
- Fractura de Maisonneuve: Dolor en el peroné proximal, a veces también en el tobillo medial y lateral.
- Esguinces de tercer grado: Edema y hematomas difusos, inestabilidad marcada.
Es importante diferenciar la sensibilidad sobre los ligamentos dañados de la sensibilidad ósea. Una mayor sensibilidad sobre el hueso sugiere una fractura.
Diagnóstico de los Esguinces de Tobillo
El diagnóstico de los esguinces de tobillo es principalmente clínico. Sin embargo, en algunos casos, se requieren estudios de imagen para descartar fracturas u otras lesiones asociadas.
Evaluación Clínica
La evaluación clínica incluye la palpación para identificar la localización del dolor y la sensibilidad, así como pruebas de estrés para evaluar la integridad ligamentaria. La prueba del cajón anterior se utiliza para valorar la estabilidad del ligamento talofibular anterior. En casos de dolor o inflamación significativos, el examen puede posponerse hasta que sea posible evaluar la estabilidad articular con mayor claridad.
Estudios de Imagen
Se recomiendan radiografías (anteroposterior, lateral y oblicua) para descartar fracturas clínicamente significativas. Las Reglas de Ottawa para el tobillo y el pie son criterios clínicos que ayudan a determinar la necesidad de radiografías, limitándolas a pacientes con mayor probabilidad de fractura que requiera tratamiento específico. Estas reglas consideran el dolor en el tobillo y la incapacidad para soportar peso, así como la presencia de dolor óseo en puntos específicos.
En casos donde se sospecha una lesión de los ligamentos tibiofibulares (esguince alto de tobillo) o una fractura del peroné proximal (fractura de Maisonneuve), se pueden requerir radiografías adicionales de la tibia y el peroné proximales.
Si el dolor persiste después de 6 semanas, se pueden considerar estudios de imagen más avanzados, como la resonancia magnética (RM), para identificar lesiones pasadas por alto, como fracturas de la cúpula astragalina o esguinces complejos.
Tratamiento y Recuperación del Esguince de Tobillo Grado II
El tratamiento del esguince de tobillo se basa en el principio PRICE (Protección, Reposo, Hielo, Compresión y Elevación), complementado con movilización temprana y rehabilitación.
Tratamientos Comparados: Férula vs. Vendaje Funcional
Un estudio clínico aleatorizado, ciego simple, comparó dos grupos de tratamiento para esguinces de tobillo grado II:
- Grupo con inmovilización (férula suropodálica): Se utilizó una férula de vidrio (Ortho-Glass®) durante 10 días, junto con manejo analgésico y antiinflamatorio.
- Grupo con vendaje funcional: Se aplicó un vendaje reforzado con venda Tensoplast®, que no se retiró hasta la valoración a los siete días. Recibieron el mismo manejo analgésico y antiinflamatorio.
Ambos grupos recibieron las mismas indicaciones de cuidados y rehabilitación domiciliaria posterior. La evaluación del dolor se realizó mediante la Escala Visual Análoga (EVA), y la funcionalidad se midió con la escala de Karlsson y Peterson a los 30 días del inicio del padecimiento.
Resultados del estudio:
- Dolor inicial: Todos los pacientes reportaron dolor de moderado a severo (EVA > 70), sin diferencias significativas entre los grupos (férula 86.3 ± 9.6 vs. vendaje 86.1 ± 8.5; p = 0.95).
- Dolor al final del tratamiento: Ambos grupos mostraron una disminución del dolor. El grupo con vendaje funcional obtuvo niveles de dolor significativamente más bajos (férula media 55.2 ± 15.5 vs. vendaje 40.3 ± 12.8; p ≤ 0.001).
- Clasificación del dolor al final: En el grupo con férula, el 88.9% calificó su dolor como moderado y el 11.1% como leve. En el grupo con vendaje, el 73.1% tuvo dolor moderado y el 26.9% leve (p = 0.15).
- Funcionalidad de la extremidad: La evaluación funcional a los 30 días mostró una diferencia significativa a favor del grupo con vendaje funcional (p = 0.02), indicando una mejor recuperación funcional.
- Periodo de incapacidad: Por normativa, a los pacientes con férula se les otorgó una incapacidad de 10 días, mientras que a los pacientes manejados con vendaje funcional se les otorgaron 7 días.
Rehabilitación y Retorno a Actividades
Tras la fase inicial de tratamiento, se indicó manejo de ejercicios de rehabilitación domiciliaria por 15 días. Si la evolución fue favorable, los pacientes se reincorporaron a sus actividades laborales:
- Grupo con vendaje: a los 10 días.
- Grupo con férula: a los 14 días.
Estudios previos han demostrado que el tratamiento funcional y el vendaje permiten una reincorporación más rápida a las actividades laborales, con un número significativamente menor de días de incapacidad en comparación con la inmovilización con yeso o férula.
Consideraciones sobre Incapacidad Laboral y Costos
El esguince de tobillo grado II, aunque a menudo considerado una lesión leve, puede generar incapacidad laboral parcial si deja secuelas como dolor persistente, inflamación recurrente, inestabilidad articular o limitaciones para caminar o permanecer de pie.
La Comisión Central de Evaluación de Incapacidades y el COMPIN determinan el grado de incapacidad basándose en el Decreto Supremo 109, considerando el impacto de la lesión en la capacidad de trabajo. Para ello, se pueden requerir certificados de remuneración, liquidaciones de sueldo y certificados históricos de cotizaciones.
Aunque no fue el objetivo principal de este estudio, se evidencia que el uso de férulas implica un mayor gasto para pacientes e instituciones en comparación con el vendaje funcional. La inmovilización tiende a generar mayores costos en el manejo de esguinces.
En casos donde la ART (Aseguradora de Riesgos del Trabajo) otorga el alta médica pero persisten secuelas, es posible reclamar si quedaron limitaciones funcionales.
Video TMERT Trastornos musculoesqueléticos de extremidades superiores
Conclusiones y Recomendaciones
El estudio concluye que el vendaje funcional es una excelente opción de manejo para el esguince de tobillo grado II, ofreciendo resultados comparables a la inmovilización con férula en cuanto a control del dolor y recuperación funcional, pero con ventajas significativas:
- Menor dolor residual al final del tratamiento.
- Mejor recuperación funcional evaluada a los 30 días.
- Periodos de incapacidad laboral más cortos (7 días vs. 10 días).
- Potencialmente menores costos asociados al tratamiento.
Por lo tanto, se recomienda considerar el vendaje funcional como una alternativa terapéutica eficaz y económica para el manejo de esguinces de tobillo grado II, fomentando la reincorporación temprana de los pacientes a sus actividades laborales y promoviendo una mayor responsabilidad individual en el cuidado de la salud.
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