El envejecimiento poblacional es un fenómeno mundial que se ha evidenciado en las últimas décadas. En Latinoamérica, se prevé que la población de 60 años o más conformará un porcentaje significativo de la población total, con el consecuente incremento de diversas condiciones de salud, incluyendo la polifarmacia y la mortalidad.
Los pacientes geriátricos requieren un manejo más complejo que frecuentemente implica el uso de múltiples fármacos. La polifarmacia se describe como el uso concomitante de varios medicamentos, lo que incluye tanto los prescritos como los de libre venta. En la literatura, se define operacionalmente como el consumo de más de cinco fármacos por un periodo mayor de noventa días. La frecuencia de la polifarmacia incrementa con la edad, el número y el grado de severidad de las patologías.
Sin embargo, el impacto clínico que tiene la polifarmacia sobre la mortalidad en adultos mayores presenta resultados inconsistentes en la literatura. Algunos autores describen que la polifarmacia incrementa la mortalidad de manera independiente en adultos mayores, mientras otros reportan ausencia de efecto. Las diferencias en los resultados pueden deberse tanto a la heterogeneidad de las poblaciones analizadas como a la dificultad para controlar variables confusoras. Las limitaciones metodológicas y la controversia encontrada en la literatura impiden determinar el grado de asociación real entre polifarmacia y la mortalidad.
Metodología del Estudio
El presente estudio fue de tipo observacional, analítico y retrospectivo, y se realizó en Perú. Se analizó una base de datos de un consultorio externo de geriatría en un hospital militar. Se incluyeron pacientes ambulatorios de 60 años o más de edad. La polifarmacia se definió como el consumo de 5 o más fármacos por 90 días o más. Se realizaron regresiones de Cox ajustadas por edad, estado civil, deterioro cognitivo, fragilidad física, dependencia funcional y número de comorbilidades.
La población del estudio constó de adultos mayores que recibieron medicamentos por prescripciones médicas, registrados en la base de datos del estudio original, y que fueron seguidos en el servicio de Geriatría del Centro Médico Naval Cirujano Mayor Santiago Távara del Callao, Perú, desde 2010 hasta 2016. Los criterios de inclusión fueron ser adulto mayor y contar con datos completos de todas las variables relevantes para esta investigación: datos sociodemográficos, comorbilidades, fragilidad física, deterioro cognitivo, dependencia funcional, polifarmacia y mortalidad. Los criterios de exclusión fueron tener datos incompletos del número de fármacos consumidos, desconocer si el paciente falleció o no, y no contar con la fecha exacta del fallecimiento en formato dd/mm/aaaa. Se excluyeron 92 adultos mayores por no contar con el dato del número de fármacos consumidos. No se excluyó ningún paciente por desconocimiento de fecha de deceso. Para el presente estudio se contó con un total de 1,804 participantes.
Variables del Estudio
- Exposición: Polifarmacia, evaluada según el número de fármacos reportados como de consumo habitual por los participantes. El dato se obtuvo durante una entrevista al adulto mayor en la visita inicial en compañía de su cuidador/familiar y se verificó en la historia clínica en físico y electrónica.
- Desenlace principal: Mortalidad, evaluada mensualmente hasta junio de 2016 en formato dd/mm/aaaa, según el registro del sistema de la Oficina de Epidemiología del Centro Médico Naval.
- Variables sociodemográficas: Sexo, edad, grado de instrucción y estado civil.
- Comorbilidades: Antecedentes patológicos reportados por el paciente y su familiar, y corroborados en la historia clínica. Se registraron condiciones como Diabetes Mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica, insuficiencia arterial, falla cardiaca, enfermedad periodontal, tabaquismo, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fractura de cadera, otras fracturas, neumonía adquirida en la comunidad, accidente cerebrovascular, caídas, depresión e hipotiroidismo.
- Otras condiciones evaluadas: Presencia de incontinencia urinaria (según un ítem de la Escala de Edmonton), ansiedad (definida con un puntaje ≥ 14 en la Escala de Hamilton), y obesidad (definida con Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ a 30 kg/m²).
- Variable comorbilidad: Construida mediante la sumatoria de las condiciones médicas preexistentes del paciente al momento del enrolamiento en el estudio, expresada de forma cuantitativa.
- Fragilidad física: Valorada según SPPB (Short physical performance battery). Se consideró fragilidad física con un puntaje ≤ a 8 según el Consenso Europeo de Sarcopenia 2019.
- Trastornos neurocognitivos: Evaluados según el Minimental Examination Test versión peruana.
Evaluación de la fragilidad en la persona adulta mayor
Análisis Estadístico
Se utilizó el software STATA 15.0 para el análisis. Se realizó un análisis descriptivo expresando los datos en frecuencias y porcentajes. Para las variables categóricas y numéricas, se expresaron los resultados en promedio y desviación estándar, asumiendo una distribución normal según el histograma. Posteriormente, se realizó un análisis bivariado mediante la técnica del Chi Cuadrado de Pearson para las variables categóricas, considerando un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.
Finalmente, se construyeron seis modelos mediante la regresión de Cox: un modelo crudo y otro ajustado por confusores, incluyendo las variables estadísticamente significativas del análisis bivariado. Los modelos tercero y cuarto fueron análisis de subgrupos ajustados en estratos de sexo femenino y masculino, respectivamente. Los modelos quinto y sexto fueron ajustados para pacientes no comórbidos y comórbidos, respectivamente.
Resultados
En la Tabla 1 se resumen las características de los adultos mayores incluidos en el estudio. La mayoría fue de sexo masculino con 59.03% (n=1,062). El promedio de edad fue de 78.44 años (DE=8.56). La mayor frecuencia de años de educación fue de colegio completo e incompleto, con 70.39% (n=1,215). Un 72.96% (n=1,241) de adultos mayores eran casados y 20.34% (n=346) eran viudos. El número promedio de comorbilidades fue de 4.31 (DE=1.72). El 58.09% (n=1,048) presentaron fragilidad física y 65.69% (n=1,124) deterioro cognitivo. Un 65.96% (n=1,177) presentaban dependencia para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), mientras que 58.59% (n=1,057) eran dependientes para las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD). Para las variables principales, se encontró que el 64.97% (n=1,172) de los adultos mayores presentaban polifarmacia y 35.03% (n=632) no la presentaban.
En la Tabla 2, se aprecia el análisis bivariado en base a mortalidad. De los pacientes que fallecieron, la mayor parte fue de sexo masculino con 64.58% (n=124), pero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos (P=0.098). Los pacientes que fallecieron tuvieron un promedio significativamente mayor de años de vida (80.25; DE ± 7.78) en comparación a los sobrevivientes (78.23; DE ± 8.63) (P=0.002). Respecto a años de educación, el 70.21% de fallecidos (n=132) tenían colegio completo o incompleto; sin embargo, no se encontraron diferencias significativas (P=0.954). La mayor representación de los adultos mayores fallecidos eran casados (85.85%; n=152) y/o viudos (14.89%; n=28), con diferencias estadísticamente significativas (P=0.020).
Se observaron diferencias significativas respecto al número de comorbilidades. Los adultos mayores que fallecieron presentaron 5.34 comorbilidades (DE ± 1.68) en comparación con los sobrevivientes. Los pacientes con fragilidad física (90.10%; n=173) tuvieron una mortalidad significativamente mayor que los pacientes sin fragilidad (9.90%; n=19) (P<0.0001). Se evidenció asociación estadística entre deterioro cognitivo y mortalidad, donde el 100% de adultos mayores fallecidos lo presentaron (P<0.0001). Un 48.44% de gerontes que fallecieron eran dependientes para las ABVD (n=93) (P<0.0001), mientras que el total de pacientes fallecidos presentaron dependencia para las AIVD (100%, n=192), lo cual se asoció a mortalidad (P<0.0001).
En la Tabla 3, se aprecian 6 modelos de regresión de Cox para la asociación entre polifarmacia y mortalidad. En el primer modelo, se observa el modelo crudo, donde los adultos mayores con polifarmacia tuvieron un mayor riesgo de mortalidad, con un Hazard Ratio (HR) de 49.01 (23.04-54.53; IC=95%). El segundo modelo se ajustó por los factores que se asociaron a mortalidad en el análisis bivariado, en el cual la polifarmacia incrementó el riesgo de muerte en adultos mayores con un HR de 36.77 (3.09-46.18; IC=95%).
En los siguientes modelos, se estratificó el riesgo de mortalidad por sexo y comorbilidad, ajustado por las covariables significativas en el análisis bivariado. Se encontró que el mayor riesgo de mortalidad fue en mujeres (HR=15.16; IC= 1.80-21.66) en comparación al de los hombres (HR=5.55; IC = 2.90-10.06). Asimismo, el riesgo fue mayor en pacientes comórbidos (HR=11.51; IC = 8.93-13.18) versus en pacientes no comórbidos (HR=1.94; IC 1.17-2.05).
La polifarmacia se comportó como un factor de riesgo para mortalidad independiente a las variables confusoras analizadas. Para el cálculo de la potencia se utilizó el programa estadístico OpenEpi 3.1 con el modelo para estudios retrospectivos.
Discusión
Los resultados de este estudio indican que la polifarmacia es un factor de riesgo para mortalidad en pacientes geriátricos ambulatorios, independientemente de la edad, el sexo, y las comorbilidades. El riesgo se mantuvo significativo en los análisis de subgrupos, aunque existieron variaciones en la fuerza de las asociaciones encontradas.
El análisis multivariado indicó que el ajuste por edad, estado civil, dependencia funcional, fragilidad física y deterioro cognitivo contribuyó a una variación pequeña en el riesgo de muerte por polifarmacia. Las diferencias más importantes se observaron al controlar la mortalidad por sexo y al clasificar a los pacientes como comórbidos o no comórbidos. La influencia de la polifarmacia sobre el pronóstico fue más baja al analizar el subgrupo de pacientes no comórbidos, donde incrementa el riesgo de muerte en casi 2 veces (vs. 11 veces en comórbidos), lo que no solo fue un resultado estadísticamente significativo, sino también clínicamente relevante.
Por otro lado, la polifarmacia no solo se comporta como un factor de riesgo para mortalidad, sino también como un marcador del estado de salud en el que se encuentra el paciente. Los resultados sugieren que la polifarmacia siempre resulta nociva, incluso para aquellos menos enfermos. El ajuste por presencia o ausencia de comorbilidad fue importante en el presente estudio para reducir la sobreestimación de los efectos de la exposición a la polifarmacia.
Los resultados indican que en pacientes no comórbidos, la mortalidad es 94.00% mayor en los pacientes con polifarmacia versus aquellos sin ella. La exclusión de pacientes hospitalizados o con enfermedades muy severas como cáncer o VIH ayuda a reducir el efecto confusor del mal estado de salud sobre el pronóstico.
La predicción de mortalidad en el actual estudio se redujo significativamente en el modelo ajustado por sexo. En los resultados se observa un mayor efecto de la polifarmacia sobre la mortalidad en las mujeres, lo cual podría estar influenciado por la mayor sobrevida del sexo femenino.
Como limitaciones de este estudio se declara que la población analizada proviene de una base de datos hospitalaria que se atiende en un área especializada, la cual tiene mayor carga de enfermedad, por lo que extrapolar los resultados a poblaciones que se atienden en otros niveles de atención debe realizarse con cuidado. Además, al ser un hospital militar, este grupo de pacientes tiene más acceso a los servicios de salud y a medicamentos en comparación con aquellos que se atienden en hospitales del Estado, que en el actual entorno tienden a tener menos recursos hospitalarios.
En conclusión, la polifarmacia incrementa el riesgo de mortalidad independientemente del sexo y las comorbilidades en adultos mayores en atención ambulatoria, y se asocia con fragilidad física, deterioro cognitivo y dependencia funcional para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.