Valoración de Pliegues Cutáneos en el Adulto Mayor y su Contexto Nutricional

La composición corporal es un tema central en la antropometría, presentando desafíos en la búsqueda de exactitud para la predicción de masas fraccionales, como el porcentaje de grasa. El ser humano está integrado por una serie de órganos y tejidos cuya composición y proporción varían desde el nacimiento hasta la edad adulta.

Una buena alimentación y nutrición son esenciales para mantener el correcto funcionamiento del cuerpo, prevenir enfermedades y favorecer la recuperación. En este contexto, la población anciana constituye el grupo etario con mayor riesgo de problemas nutricionales. Esto se atribuye al propio proceso de envejecimiento, que conlleva una menor capacidad de regulación en la ingesta, asimilación y metabolismo de los alimentos, sumado a factores como cambios físicos, psíquicos, sociales, económicos y la coexistencia de patologías prevalentes en esta población.

Factores Clave en el Estado Nutricional del Anciano

En los ancianos, existe una dificultad adicional: los signos clínicos del déficit calórico o proteico suelen ser tardíos y su interpretación es compleja, ya que pueden ser causados por motivos no nutricionales. Para la valoración del estado nutricional, a menudo la exploración clínica, la antropometría y los parámetros bioquímicos no son útiles en las etapas iniciales de la desnutrición, tardando en manifestarse. Esta demora puede ser crítica en el manejo adecuado del anciano.

La detección precoz de la desnutrición es, por tanto, un elemento muy valioso en los planes de atención a la población geriátrica. Es crucial que algún tipo de cribado nutricional se incluya en la valoración geriátrica integral y se repita periódicamente en el plan de seguimiento evolutivo del paciente geriátrico en cualquier nivel asistencial.

Además de la valoración geriátrica integral, se debe hacer énfasis en aspectos relacionados con dependencias que condicionan la capacidad del adulto mayor para acceder al alimento (como ir de compras o preparar la comida). También son prevalentes en esta población las alteraciones dentales que impiden una masticación adecuada y la formación del bolo alimenticio, comprometiendo el estado nutricional. Los problemas de deglución, o disfagia, afectan a un elevado porcentaje de ancianos, entre el 11% y el 33% de los residentes en la comunidad y del 40% al 75% de los institucionalizados. Durante la anamnesis, es importante preguntar sobre la presencia de atragantamientos frecuentes, tos relacionada con la ingesta o una voz "húmeda" después de comer o beber.

Como parte de la historia clínica, se debe explorar la historia farmacológica del paciente, ya que los fármacos pueden alterar el proceso de la nutrición, la utilización metabólica de los nutrientes y, en última instancia, el estado nutricional. Asimismo, los alimentos o el estado nutricional pueden influir en la respuesta terapéutica y la toxicidad de un tratamiento farmacológico. Estas interacciones pueden condicionar fracasos terapéuticos o deficiencias nutricionales.

Los ancianos tienen una mayor probabilidad de interacciones entre su historia farmacológica y su estado nutricional debido al mayor consumo de medicamentos por pluripatología crónica, menor eficiencia en la absorción de nutrientes y un mayor riesgo de consumir dietas deficientes. Las interacciones medicamento-alimento son las más frecuentes, produciéndose por alteración del proceso de absorción del fármaco al ser administrados junto con alimentos, como la lovastatina o azitromicina. Los cambios en la cantidad de fármaco absorbido pueden tener importancia clínica, especialmente en aquellos con un margen terapéutico estrecho. Algunos fármacos pueden alterar la ingesta al modificar los sistemas de neurotransmisores, retrasar el vaciamiento gástrico (produciendo saciedad), alterar la percepción gustativa u olfativa, o causar estomatitis con odinofagia y efectos secundarios gastrointestinales. Por otro lado, los estados de desnutrición proteico-energética y el estrés metabólico alteran la absorción, distribución, unión a proteínas plasmáticas, metabolismo y aclaramiento sistémico de los fármacos.

Métodos de Evaluación Nutricional y Composición Corporal en Geriatría

Uno de los primeros pasos para realizar la valoración nutricional es el

estudio dietético, que debería ser una práctica rutinaria por su demostrada validez en la detección de ancianos con alto riesgo o signos incipientes de desnutrición. Existen diferentes métodos para valorar la ingesta dietética individual.

Antropometría

La antropometría proporciona información valiosa. El peso es un dato esencial para la dosificación de muchos fármacos y, aunque aislado no aporta mucha información, es útil relacionarlo con otras medidas como la talla para el cálculo del índice de masa corporal (IMC). Las variaciones temporales del peso son de gran interés; una pérdida de peso involuntaria significativa respecto al peso habitual es un indicador de posible desnutrición. El peso habitual es el que el sujeto mantiene de forma más o menos constante antes de la pérdida actual. Es una medida sencilla de obtener con una báscula precisa (error ± 100 g), y para el control evolutivo, es aconsejable tomarla siempre a la misma hora y en las mismas condiciones (ayunas, con ropa similar). En ancianos encamados, puede ser necesario recurrir a sillones báscula o pesos de cama.

La talla es el segundo parámetro para el cálculo del IMC. Se obtiene con el paciente de pie, en posición de atención antropométrica, con talones, glúteos, espalda y región occipital en contacto con el tallímetro. Sin embargo, existen serias dificultades para su obtención en presencia de deformidades importantes de la columna vertebral o enfermedades invalidantes (dificultades de movimiento, encamados o en sillas de ruedas). Por ello, se han desarrollado diferentes estrategias de cálculo para aproximarse a la talla real de los sujetos.

El Índice de Masa Corporal (IMC) se construye combinando el peso y la talla (IMC = peso / talla²). Es ampliamente utilizado para clasificar el estado nutricional. Es importante considerar que en el anciano no existe un único punto de corte. El “Nutrition Screening Initiative” recomienda una intervención nutricional para ancianos con un IMC < 24 o > 27, considerando un IMC inferior a 24 como desnutrición y superior a 27 como obesidad, con el consecuente riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles. Otros autores como Bray GA y Gray DS, sugieren que para mayores de 65 años el IMC adecuado es 24-29 kg/m². El tercer estudio para el examen de la salud y la nutrición (NHANES III) considera un IMC adecuado de acuerdo con el género en ancianos no institucionalizados, y muchos otros autores aportan sus consideraciones al respecto.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el perímetro de pantorrilla y la circunferencia del brazo para valorar el estado nutricional en el adulto mayor, ya que son indicadores indirectos y confiables debido al bajo contenido de grasa durante la edad avanzada. La determinación del perímetro del brazo sirve para valorar tanto los compartimentos magro como graso.

Pliegues Cutáneos: Utilidad y Consideraciones en el Adulto Mayor

Existen numerosos pliegues cutáneos; los más utilizados en la valoración nutricional son el tricipital (PCT), el suprailíaco (PSI) y el subescapular (PSE). La utilidad de los pliegues es estimar la distribución de la grasa corporal y clasificar a los sujetos en función de los percentiles de la población de referencia. A partir de la medición de los pliegues cutáneos se han desarrollado ecuaciones basadas en modelos de regresión para calcular el porcentaje de grasa corporal total.

Con el aumento de la edad, se presentan cambios en los patrones de la distribución de la grasa, desplazándose de las zonas periféricas a las centrales. La grasa se acumula en el abdomen, siendo este fenómeno más pronunciado en varones que en mujeres. Otros pliegues como el abdominal, el suprailíaco y el del muslo también son relevantes. La cantidad de tejido adiposo que recubre los miembros es considerablemente mayor que la que recubre el tronco.

El contenido de grasa subcutánea varía entre el 20% y el 70% del contenido adiposo total. La relación entre el tejido adiposo subcutáneo y el interno es muy alta, y se ha demostrado que los pliegues cutáneos pueden ser buenos predictores de adiposidad. Los pliegues cutáneos no responden de la misma forma al ejercicio, y la pérdida de peso por la dieta no afecta por igual a todos los depósitos lipídicos. En hombres, la acumulación central es predominante, mientras que en mujeres lo es la glútea.

Aspectos Prácticos y Desafíos en la Medición de Pliegues Cutáneos

La medición de los pliegues cutáneos presenta problemas prácticos. El tejido adiposo no comprimido puede presentar un gran dinamismo al ser comprimido, lo que afecta la lectura. Un protocolo estricto debe guiar las mediciones para asegurar la fiabilidad, exactitud y validez. Es fundamental especificar los instrumentos utilizados y siempre emplear la misma fórmula para realizar estudios o comparaciones.

Para la medición precisa de los pliegues cutáneos, se utilizan referencias anatómicas y técnicas estandarizadas:

• El pliegue cutáneo tricipital debe cogerse verticalmente, paralelamente al eje longitudinal del brazo. El paciente debe estar de pie, con los brazos relajados a lo largo del tronco.
• El pliegue cutáneo abdominal se encuentra 5 cm a la derecha de la cicatriz umbilical. El paciente debe estar de pie con los brazos relajados a lo largo del tronco.
• El pliegue cutáneo del muslo anterior se mide paralelamente al eje longitudinal del muslo anterior. El paciente debe estar sentado en el borde de un asiento con el tronco erecto y la pierna derecha completamente extendida, asegurando un ángulo de 90º entre la pierna y el muslo anterior, o bien con la pierna en un banco antropométrico.
• El pliegue que Carter denomina actualmente “ilioespinale” se mide justo por encima del punto iliocristal.

La calidad del plicómetro es crucial. Se deben considerar aspectos como la fuerza del resorte, el valor del área de contacto con la piel y la disposición espacial del resorte. Una presión irregular a lo largo del abanico de la medición o una menor escala de medición pueden afectar la precisión. La confiabilidad de la medición dependerá tanto de las referencias anatómicas como de la técnica del evaluador. Es importante que los resultados sean reproducibles entre distintos estudios que intentan estimar lo mismo, para garantizar la fiabilidad, exactitud y validez de la medición.

Otros Marcadores Nutricionales Complementarios

Para una valoración nutricional integral en el adulto mayor, se emplean otros marcadores además de la antropometría:

Marcadores Bioquímicos

• Albúmina: Proteína muy accesible, con vida media larga (20 días), lo que la convierte en un buen marcador epidemiológico pero no un buen monitor de cambios rápidos. Es un predictor de mortalidad.
• Transferrina: Transportadora de hierro en el plasma. Su vida media de 8 a 10 días la hace un mejor indicador de cambios agudos en las proteínas viscerales.
• Prealbúmina (Transtirretina): Se une a la tiroxina, con una vida media de 2 días. Sus valores disminuyen rápidamente ante una demanda repentina de proteínas (enfermedad aguda), por lo que deben interpretarse con cautela.
• Proteína Ligadora de Retinol: Proteína filtrada por el glomérulo y metabolizada por el riñón. Sus valores séricos se elevan con la disminución de la función renal y en ancianos (al disminuir el aclaramiento de creatinina con la edad). Con una vida media de 10 horas, es el mejor indicador de los cambios agudos de desnutrición.
• Creatinina: Producto final de la degradación de la creatina, se correlaciona bien con la masa muscular total del organismo a través de su excreción urinaria de 24 horas, en ausencia de insuficiencia renal. El índice creatinina/talla compara el resultado con tablas para individuos del mismo sexo y talla. No es fiable con enfermedades renales/hepáticas, diuréticos, dietas ricas en proteínas o en pacientes de edad avanzada.
• Colesterol Total y Colesterol LDL: Disminuidos en ancianos desnutridos. Algunos autores han demostrado asociación entre los niveles séricos de colesterol total y el riesgo de mortalidad en ancianos.
• Hipovitaminosis D y del grupo B, Déficits de Hierro, Selenio, etc.: También son indicadores relevantes del estado nutricional.

Evaluación Funcional

El Grupo de Trabajo en Nutrición en Geriatría de la SEGG propone la medición de la fuerza máxima de prensión de la mano empleando un dinamómetro y la realización del test de velocidad de la marcha como pruebas funcionales.

Necesidades Energéticas y Proteicas

Las necesidades energéticas en el anciano son menores que en el joven debido a la disminución de su masa muscular y actividad física. Se ha observado que al menos el 40% de los ancianos de más de 70 años ingieren menos de 1500 Cal/día. El cálculo calórico puede realizarse con fórmulas que incluyen la edad, como las ecuaciones de Harris-Benedict revisadas por Mifflin et al. Sin embargo, las necesidades proteicas están aumentadas, recomendándose entre 1 a 1,2 g/kg de peso y día en el anciano sano.

Estudio de Caso: Evaluación Nutricional en Adultos Mayores (UMF 16 Querétaro)

Un estudio transversal descriptivo, realizado en julio-agosto de 2008 en la Unidad de Medicina Familiar No. 16 (UMF 16) del Instituto Mexicano del Seguro Social en Querétaro, evaluó el estado nutricional de 87 pacientes mayores de 60 años mediante antropometría y fórmulas de Siri, Durnin y Frisancho.

La muestra incluyó 63,1% de género femenino, con una media de edad de 67,7 ± 6,0 años para hombres y 66,8 ± 6,2 años para mujeres. El mayor porcentaje de la población se encontraba en el rango de 60 a 64 años.

Los resultados revelaron diferencias por género:

• En los hombres, independientemente de la edad, el IMC los ubicó en

  sobrepeso en el 45%. Sin embargo, el índice cintura-cadera, la circunferencia de brazo, el área muscular del brazo, el pliegue tricipital y la densidad corporal los clasificaron en estado normal en su mayoría. Según la circunferencia de pantorrilla y el porcentaje de grasa, el 72,9% y el 84,8% fueron clasificados como obesos, respectivamente.

• De las mujeres evaluadas, más de la mitad fueron catalogadas como obesas por el IMC, el índice cintura-cadera, la circunferencia de brazo, el área muscular del brazo, la circunferencia de pantorrilla y el porcentaje de grasa. La densidad corporal, sin embargo, las clasificó en estado normal en el 94,5%.

Los parámetros evaluados en este trabajo fueron sencillos de medir, fáciles de interpretar y de bajo costo, siendo susceptibles de ser realizados por cualquier persona capacitada. No obstante, su interpretación debe corresponder al nutriólogo y al profesional médico. La evaluación nutricional del adulto mayor determinó que los hombres se encontraron mayoritariamente en estado normal según varios indicadores, pero en sobrepeso por IMC y en obesidad por circunferencia de pantorrilla y porcentaje de grasa.

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